微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療高齡晚期前列腺癌合并尿潴留*

劉定益 胡 桑 楚晨龍 周燕峰 何竑超 王 健 周文龍

(上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

**通訊作者，E-mail:ydhysang@sina.com

① (上海郵電醫(yī)院泌尿外科，上海 200040)

② (上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院泌尿外科，上海 200025)

·臨床研究·

微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療高齡晚期前列腺癌合并尿潴留*

劉定益 胡 桑**①楚晨龍②周燕峰 何竑超②王 健 周文龍②

(上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合手術(shù)去勢或藥物去勢治療高齡晚期前列腺癌合并尿潴留的療效和安全性。方法2010年8月～2015年8月采用微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合手術(shù)去勢或藥物去勢治療合并尿潴留晚期前列腺癌38例，觀察術(shù)前后國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL)、最大尿流率(Qmax)、血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)變化和術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果手術(shù)時間 10～30 min，(18.9±5.7)min，術(shù)中和術(shù)后無輸血，無前列腺電切綜合征發(fā)生，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿。術(shù)前IPSS中位數(shù) 31分(30～35分)，明顯高于術(shù)后 14分(10～21分)(Z=-7.548，P=0.000)；術(shù)前QOL 中位數(shù)6分(5～6分)，明顯高于術(shù)后1分(0～2分)(Z=-7.793，P=0.000)；術(shù)前Qmax中位數(shù)2.3 ml/s(0～10.9 ml/s)，明顯低于術(shù)后 15.8 ml/s (6.2～22.3 ml/s)(Z=-7.154，P=0.000)；術(shù)前PSA 中位數(shù)50 μg/L(8.5～500 μg/L)，明顯高于術(shù)后PSA 0.2 μg/L(0.01～9.3 μg/L)(Z=-7.740，P=0.000)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù) 聯(lián)合手術(shù)去勢或藥物去勢治療合并尿潴留晚期前列腺癌安全、有效，可明顯提高合并尿潴留晚期前列腺癌患者的生活質(zhì)量。

前列腺癌； 尿潴留； 經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)； 內(nèi)分泌治療

前列腺癌占?xì)W美國家男性泌尿生殖系惡性腫瘤的第1位。近年來，我國前列腺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢，根治性前列腺癌切除術(shù)(radical prostatectomy, RP)是治療局限前列腺癌最有效的方法之一[1]，但晚期前列腺癌合并尿潴留不適合RP。2010年8月～2015年8月我們采用微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切[2]聯(lián)合手術(shù)去勢(13例)或藥物去勢(25例)治療晚期前列腺癌合并尿潴留38例，治療效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，年齡68～86歲，(79.9±5.0)歲。急性尿潴留29例，因殘余尿> 400 ml而保留導(dǎo)尿5例，恥骨上膀胱穿刺造瘺4例，均伴有食欲減退和乏力。經(jīng)腹B超測量前列腺體積27.0～85.8 ml，(45.2±14.0)ml(計算公式為：0.52×前后徑×左右徑×上下徑)，術(shù)前國際前列腺癥狀評分(international prostatic symptom score，IPSS)30～35分，中位數(shù)31分；生活質(zhì)量評分(quality of life，QOL) 5～6分，中位數(shù)6分；最大尿流率(maximum urinary flow rate，Qmax)0～10.9 ml/s，中位數(shù)2.3 ml/s ；血清前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)8.5～500 μg/L，中位數(shù)50 μg/L(我院正常值≤4 μg/L)。肛門指檢均可捫及前列腺質(zhì)硬結(jié)節(jié)或前列腺質(zhì)硬而固定。B超導(dǎo)引下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢，病理證實前列腺腺癌，Gleason 5～7分29例，8～9分 9例。CT提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，精囊侵犯11例，同位素骨掃描證實骨轉(zhuǎn)移5例。TNM臨床分期：T330例，T45例，T4N13例。病理診斷前列腺癌后立即給予抗雄激素治療，其中口服氟他胺12例，口服比卡魯胺26例。合并1～2 cm膀胱單發(fā)結(jié)石3例。7例血清肌酐155～312 μmol/L，(220.1±57.6)μmol/L(我院正常值范圍50～110 μmol/L)。原發(fā)性高血壓31例，糖尿病8例，冠心病5例，肺氣腫3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱造瘺，反復(fù)夾管不能自行排尿；②2次以上反復(fù)導(dǎo)尿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)鏡手術(shù)不能處理的廣泛尿道狹窄；②合并神經(jīng)源性膀胱；③嚴(yán)重心肺功能障礙或生活不能自理。

1.2 方法

術(shù)前向患者和家屬講明2種治療方式的利弊，由患者和家屬共同選擇。術(shù)前控制尿路感染。7例腎功能不全者繼續(xù)保留導(dǎo)尿，待腎功能恢復(fù)到正常水平、腎積水好轉(zhuǎn)。停用抗凝血藥物1周。請內(nèi)科會診調(diào)整心率，控制血壓<150/90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，空腹血糖 ≤9 mmol/L。病理診斷前列腺癌后即給予抗雄激素治療，其中12例口服氟他胺，3次/d，每次250 mg，26例口服比卡魯胺50 mg/d。在腰麻聯(lián)合硬脊膜麻醉下取截石位，英國Gyrus 公司或日本Olympus 公司等離子體切割系統(tǒng)，前者外鞘F27，后者外鞘F26，當(dāng)患者尿道較細(xì)難以放入F27或F26外鞘時，采用英國Gyrus 公司等離子體切割系統(tǒng)F24內(nèi)鞘，同時行恥骨上膀胱穿刺造瘺。距手術(shù)床60 cm，用3 L袋裝0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗，電切輸出功率160 W，電凝功力80 W，在電視監(jiān)視下經(jīng)尿道常規(guī)觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口和膀胱情況，對3例合并膀胱結(jié)石先用美國科醫(yī)人鈥激光碎石，吸出碎石后再行微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)。在膀胱頸部上方到精阜12點處切開一條通道，并擴(kuò)展到1點和11點做附加切除，修整膀胱頸到精阜通道棉絮狀前列腺組織，使創(chuàng)面光整，在膀胱頸到精阜之間形成一個平整通道，用ELIK沖洗器吸出膀胱內(nèi)前列腺組織碎塊，充分止血后置入F22三腔氣囊導(dǎo)尿管。氣囊內(nèi)注水40 ml，給予氣囊導(dǎo)尿管適當(dāng)牽引8～14 h。13例同時行常規(guī)雙側(cè)睪丸切除。術(shù)后0.9%生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～3 d，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管。藥物去勢25例術(shù)后繼續(xù)口服氟他胺或比卡魯胺持續(xù)9 個月，以后根據(jù)PSA檢查情況行間隙內(nèi)分泌治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用中位數(shù)(最小值～最大值)表示，采用Mann-WhitneyU檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間 10～30 min，(18.9±5.7)min，術(shù)中和術(shù)后無輸血，無前列腺電切綜合征發(fā)生，拔除導(dǎo)尿管后均能自行排尿。術(shù)后Qmax、IPSS、QOL、PSA與術(shù)前相比差異有顯著性(P均=0.000)，見表1。2例口服氟他胺1～3個月發(fā)生肝功能異常，待肝功能正常后改服比卡魯胺。38例術(shù)后隨訪3～48個月，中位數(shù)11個月，無再次尿潴留發(fā)生，死亡3例：2例 Gleason 均為9分，術(shù)后1.5年前列腺癌進(jìn)一步發(fā)展，因全身衰竭死亡，1例術(shù)后2年死于腦血管意外，余35例排尿通暢。

表1 38例晚期前列腺癌術(shù)前后比較

3 討論

Dash等[3]報道浸潤性前列腺癌轉(zhuǎn)移比其他惡性腫瘤相對緩慢，晚期患者前列腺癌仍可長期帶瘤生存。對局部擴(kuò)散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期前列腺癌失去RP機(jī)會，僅適合內(nèi)分泌治療[1]，對晚期前列腺癌合并急性或慢性尿潴留患者在內(nèi)分泌治療同時，只能行保留導(dǎo)尿或恥骨上膀胱造瘺解決下尿路梗阻。長期保留導(dǎo)尿者需要定期更換導(dǎo)尿管，恥骨上膀胱造瘺者也要定期更換，生活十分不方便，長期保留導(dǎo)尿會增加附睪炎的機(jī)會，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral prostatic resection,TURP)是解決前列腺增生導(dǎo)致下尿路梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，韓聰祥等[4]報道經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP)不僅具備TURP的功能，而且由于術(shù)中應(yīng)用生理鹽水沖洗，不會引起經(jīng)尿道電切綜合征。微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是TURP的改良和發(fā)展，可以在較短的時間內(nèi)以較小的創(chuàng)傷解決前列腺病變引起的下尿路梗阻[2]。我們對38例晚期前列腺癌合并尿潴留行微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，拔除導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管后均能自主排尿，達(dá)到解決下尿路梗阻的目的，明顯提高患者的生話質(zhì)量。

Kuban等[5]4年隨訪結(jié)果顯示，TURP治療前列腺癌合并下尿路梗阻與未行TURP治療發(fā)生前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的幾率分別是28%和22%，結(jié)合腫瘤的分級和分期分析顯示TURP與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移無相關(guān)性。馬彥等[6]報道內(nèi)分泌治療伴晚期前列腺癌膀胱頸梗阻與TURP聯(lián)合內(nèi)分泌治療晚期前列腺癌后血清PSA差別和5年生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義?？梢姡琓URP既不會加速腫瘤的進(jìn)展，也不會影響患者的生存率。馬彥等[6]報道對高危前列腺增生患者可以行部分前列腺切除來解決膀胱頸部的梗阻，如在前列腺底部切通道往往會導(dǎo)致上方的前列腺組織塌陷，難以達(dá)到前列腺部分切除解決梗阻的目的，必須切除行較多的前列腺組織，至少形成一漏斗狀的通道方能排尿。我們應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)聯(lián)合內(nèi)分泌治療38例伴膀胱頸部梗阻的晚期前列腺癌，一方面應(yīng)用TUPKP不會發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征，另一方面在前列腺頂部僅切出一寬敞的通道，由于切出的前列腺通道位于前列腺頂部，不會受到前列腺組織塌陷的影響，整個手術(shù)時間僅10～30 min, 從理論上講應(yīng)比TURP切除部分前列腺組織治療晚期前列腺癌合并膀胱頸梗阻創(chuàng)傷更小，手術(shù)時間更少，更安全。合并尿潴留的晚期前列腺癌經(jīng)微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)后仍需要內(nèi)分泌治療，手術(shù)去勢能減少人體大部分睪酮，少部分來自腎上腺的睪酮尚需加抗雄激素藥物才能達(dá)到最大限度雄激素阻斷[1]。Mohler等[7]報道對前列腺癌患者雄激素全阻斷可以降低多種雄性激素調(diào)控基因的表達(dá)，可以達(dá)到使前列腺癌細(xì)胞凋亡、組織萎縮、前列腺體積縮小的效果，通過控制前列腺癌的生長，來達(dá)到鞏固微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)療效的目的。

總之，對合并尿潴留的晚期前列腺癌采用微創(chuàng)經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)可以有效解決膀胱出口處梗阻，明顯提高患者的生活質(zhì)量，配合手術(shù)去勢或藥物去勢有效而又安全。

1 那彥群，葉章群，孫穎浩，等主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.61-89.

2 陸曙炎，主譯.泌尿外科手術(shù)創(chuàng)新與改良.上海:上海科技出版社，2000.205-208.

3 Dash A, Sanda MG, Yu M, et al. Prostate cancer involving the bladder neek: recurrence-free survival and implications for AJJC staging modification. American Joint Committee on Cancer. Urology,2002,60(2):276-280.

4 韓聰祥，李金雨，林嚇聰，等.分葉分隔法經(jīng)尿道等離子雙極電切術(shù)治療大體積前列腺增生癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2015,15(5)：425-430.

5 Kuban DA, El-Mahdi AM, Schellhammer PF, et al. The effect of transurethral prostatic resection on the incidence of osseous prostatic metastasis.Cancer,1985,56(4):961-964.

6 馬 彥，劉 迪，李 兵，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻的療效觀察.臨床泌尿外科雜志，2013,28(6)：450-452.

7 Mohler JL, Titus MA, Bai S, et al. Activation of the androgen receptor by intratumoral bioconversion of androslanediol to dihydrotestosterone in prostate cancer. Cancer Res,2011,71(4):1486-1496.

MinimallyInvasiveTransurethralPlasmakineticResectionofProstateCombinedwithEndocrineTherapyforAdvancedProstateCancerwithUrinaryRetentioninElderlyPatients

LiuDingyi*,HuSang,ChuChenlong,etal.

*DepartmentofUrology,ShanghaiPunanHospital,Shanghai200125,China

HuSang,E-mail:ydhysang@sina.com

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of minimally invasive transurethral plasmakinetic prostatectomy combined with endocrine therapy (surgical castration or androgen blockade) for the treatment of advanced prostate cancer with urinary retention in elderly patients.MethodsFrom August 2010 to August 2015, minimally invasive transurethral plasmakinetic prostatectomy combined with endocrine therapy was performed in 38 patients, who were diagnosed as advanced prostate cancer with urinary retention. The changes of international prostate symptom score (IPSS), quality of life (QOL), maximum urinary flow rate (Qmax), prostate specific antigen (PSA) and surgical related complications were reviewed.ResultsThe mean operative time was (18.9±5.7) min (range, 10～30 min). No severe surgical related complications were observed. None of them needed perioperative blood transfusion and no transurethral resection syndrome was observed. Urinary catheter or cystostomy drainage was successfully removed after surgery in all the 38 cases. The preoperative IPSS was significantly higher than postoperative IPSS [median: 31 (30-35) points vs. 14 (10-21) points,Z=-7.548,P=0.000]. The preoperative QOL was significantly higher than postoperative QOL [median: 6 (5-6) points vs. 1 (0-2) points,Z=-7.793,P=0.000]. The preoperative Qmax was significantly lower than postoperative Qmax [median: 2.3 (0-10.9) ml/s vs. 15.8 (6.2-22.3) ml/s,Z=-7.154,P=0.000]. The preoperative PSA level was significantly higher than postoperative PSA level [median: 50 (8.5-500) μg/L vs. 0.2 (0.01-9.3) μg/L,Z=-7.740,P=0.000].ConclusionsMinimally invasive transurethral plasmakinetic prostatectomy combined with endocrine therapy is effective and safe for advanced prostate cancer with urinary retention in elderly patients. This method can significantly improve the quality of life.

Prostatic cancer; Urinary retetion; Transurethral plasmakinetic resection of prostate; Endocrine therapy

上海浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點學(xué)科建設(shè)資助(項目編號：PWZX 2014-19)；上海浦東新區(qū)科技發(fā)展基金創(chuàng)新資助(項目編號：PKJ 2013-y33)

A

1009-6604(2017)10-0919-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.016

2016-08-08)

(修回日期：2016-12-09)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)