鳳利鋒

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)

膽腸吻合術后結石再發(fā)手術治療17例

鳳利鋒

陜西省商洛市中心醫(yī)院(商洛726000)

目的：分析膽腸吻合術治療肝內膽管結石再發(fā)的手術方法。方法：收集肝內膽管再發(fā)結石患者17例，根據(jù)患者的手術時間、膽腸吻合術式、肝內膽管結構及結石分布以及結石再發(fā)時間，分析膽腸吻合術后肝內膽管結石再發(fā)因素，及針對性進行手術治療療效。結果：17例患者均行膽腸吻合術，其中膽管十二指腸吻合2例，膽管小腸袢式吻合1例，膽管小腸Roux-en-Y吻合14例，聯(lián)合左外葉切除5例。17例均發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石均再發(fā)，且伴有不同程度肝內膽管狹窄。針對性處理后，患者恢復良好，隨訪1～3年均未有結石再發(fā)及反流性膽管炎發(fā)生。結論：膽腸吻合術是治療肝內結石的主要方法，依據(jù)結石發(fā)生的因素，進行合理的手術治療，可取得較好療效。

肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上，各肝內分支膽管內結石，伴或不伴有肝外膽管結石。由于病情復雜，殘石率和復發(fā)率高達16.7%～17.5%[1]，常合并嚴重的并發(fā)癥，成為良性膽管疾病患者死亡的重要原因。因此肝內膽管結石外科不單是治療并發(fā)癥，而是考慮如何“治愈”[2]。外科治療肝內膽管結石的原則是解除梗阻，糾正狹窄，去除病灶，通暢引流，膽腸吻合此種術式成為其原則下治療肝內膽管結石的一種主要方法。本文研究2005年1月至2016年1月商洛市中心醫(yī)院肝膽外科收治的17例行膽腸吻合治療肝內膽管結石患者臨床資料進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本組17例肝內膽管結石患者，男性9例，女性8例，年齡49～74歲，平均56歲，行膽腸吻合術時間3～21年，平均8年。入院時情況：急性膽管炎11例，腹痛5例，體檢發(fā)現(xiàn)2例。手術史：膽道探查取石2次，第2次行膽腸吻合8例；膽道探查取石1次，第2次行膽腸吻合5例；一次行膽腸吻合4例，并行左外葉切除5例。17例患者本次術前均通過B超、MRCP、CT檢查證實肝內膽管結石。17患者上次治療時間及本次術中所見具體情況，見表1。

表1 17患者上次治療時間及本次術中所見(例)

2 手術方法 本次均進行手術治療，急診手術3例，擇期手術14例。進腹后精細操作、分離，辨別原膽腸吻合的方式，打開膽腸吻合口，所有患者均術中采用膽道鏡檢查，辨別判斷膽管結石分布并指引取石，同時用網藍協(xié)助取石，針對膽管十二指腸吻合2例患者拆除原吻合口，探查辨別膽總管下端是否通暢，評估Oddi括約肌功能。Oddi括約肌功能評估標準：① 正常：膽道鏡無法進入十二指腸，Oddi 括約肌形狀呈圓點狀或放射狀。② 障礙：膽道鏡順利進入十二指腸，Oddi 括約肌形狀呈魚口狀或不規(guī)則型，或膽總管內見十二指腸液或食物反流。其中1例Oddi括約肌功能正常者，行左外葉切除；另1例Oddi括約肌功能障礙，行左外葉切除及膽腸Roux-Y吻合術。2例右肝管狹窄及4例左肝管狹窄患者行右左肝葉切除，其中1例并有吻合口狹窄，拆除并重新行膽腸Roux-en-Y吻合術。2例右膽管狹窄患者行擴大肝門部膽管成型后行Roux-en-Y吻合術。2例患者左右膽管狹窄，術中行膽管狹窄部擴張，T形管修整呈Y形后置入支撐，6月后經造影正常后拔除。1例行左葉切除，右肝管Roux-en-Y吻合術。左側肝內膽管狹窄曾行左外野切除，本次行左內葉切除，1例并有吻合口狹窄，拆除并重新行膽腸Roux-en-Y吻合術。本次行Roux-en-Y吻合術患者并行皮下盲袢埋置。

結 果

本組17例患者術中發(fā)現(xiàn)均行不同術式膽腸吻合術，其中膽管十二指腸吻合2例，膽管小腸袢式吻合1例，膽管小腸Roux-en-Y吻合14例，聯(lián)合左外葉切除5例。患者肝內膽管結石均再發(fā)，且伴有不同程度肝內膽管狹窄。本次手術對形成結石的因素進行分析，針對性處理， 手術方法見本文資料與方法2所述。本組患者營養(yǎng)狀況差者術前進行營養(yǎng)支持治療，術前30 min進行預防性抗生素輸注，未行胃腸減壓。術后第1天腸道功能恢復后進流食，恢復良好，隨訪1～3年未有結石再發(fā)及反流性膽管炎發(fā)生。

討 論

肝內膽管結石形成原因較多，目前認為結石形成的主要因素包括細菌感染、膽道微環(huán)境改變、寄生蟲感染、膽道解剖性因素、膽汁代謝缺陷、人種因素等[3]。有報道，采用中醫(yī)藥活血化瘀、祛濕為主要手段治療肝內膽管結石可取得較好療效[4]。而膽道解剖性因素成為外科手術治療的主要方面。肝內膽管狹窄是引起膽汁淤積、結石形成的重要因素，以往認為膽腸吻合擴大了膽汁流出道，有利于膽汁引流及排石，因此膽腸吻合成為治療肝內膽管結石的重要術式。

本組17例病例均進行膽腸吻合術，從時間上觀察，手術由相較簡單的膽管十二指腸吻合到膽管空場袢式及Roux-en-Y吻合術，明確了肝內膽管結石形成是由于梗阻所引起的發(fā)病原因，術式的改變說明亦考慮到返流性感染的存在，但由于對膽腸吻合治療肝內膽管結石理論認識程度不深、或技術力量欠缺及術前、術中檢查條件不足，導致了膽腸吻合僅停留于術式，而未做到糾正狹窄，通暢引流之目的。本組2例膽管十二指腸吻合患者術中發(fā)現(xiàn)一例Oddi括約肌功能正常，另1例Oddi括約肌功能障礙，而兩例均行膽腸吻合術。廢除功能正常Oddi括約肌，改變了正常的引流模式，會造成嚴重的膽道逆行感染。在膽管狹窄未矯正的情況下，更易造成結石再發(fā)。其余病例術中發(fā)現(xiàn)膽腸吻合位于肝總管處，并未觸及肝內膽管狹窄之病結。

自黃志強提出左葉及右葉切除術治療肝內膽管結石以來，經過半個世紀的發(fā)展，肝部分切除術已成為肝內膽管結石治療的最有效方式[5]。其理論基礎是肝內膽管結石基本上是肝內膽管節(jié)段性改變，有其嚴格的分布范圍[6]。因此近年來，規(guī)則性肝段或肝葉切除術已逐漸成為肝內膽管結石治療的主要術式[7]。

本組病例中，有5例患者同時行左外葉切除術，其目的以期達到去除病灶之目的，但結果顯示3例患者仍有左肝管結石再發(fā)，本次術中證實為左肝管狹窄，所以左外葉切除僅解決左外葉肝管內結石問題，并沒有完全解決左肝管出口狹窄之因素，所以此3例絕非左外葉切除所能解決問題。而右肝內膽管結石卻沒有進行任何實質性處理。至于肝總管與空腸吻合術對肝內膽管結石的治療沒有任何治療價值，并且增加了治療次數(shù)、醫(yī)療費用及二次手術的難度。

隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，膽道鏡的使用使肝內膽管結石治療的殘余結石降至2%～4%[8]。但是目前國內醫(yī)療資源很不平衡，一些基層醫(yī)院缺乏這種優(yōu)質的醫(yī)療資源， 而肝內膽管結石卻高發(fā)于此地區(qū)，外科手術治療的同時無法對肝內膽管是否狹窄做出判斷，也無法徹底取出肝內膽管結石，因此不規(guī)范的單純膽腸吻合治療肝內膽管結石也就成為一種可能。然而并非完善了目前肝內膽管結石的治療方法就一定能完全治療肝內膽管結石，膽腸吻合后的狹窄、感染的問題無法消除，結石再發(fā)的可能永遠存在。因此膽腸吻合術后的附加術式應運而生。皮下盲攀Roux-en-Y膽腸吻合內引流術優(yōu)點是可以通過皮下盲攀進行肝內膽管取石以及可以進行狹窄段的擴張，可以看作是膽腸吻合術后有力的補充治療方式，可以明顯降低再剖腹手術率[9]。而本組13例進行Roux-en-Y膽腸吻合的患者未有1例選擇此種補充術式。

通過此次小樣本資料的分析，提示廣大肝膽外科醫(yī)師只有加強對肝內膽管結石形成原因的深入研究，對外科治療方法的不斷探討。提高、加強對肝內膽管結石治療原則的靈活運用，提高肝膽外科醫(yī)生的臨床技藝，加強醫(yī)療器械如膽道鏡的使用，規(guī)范進行Roux-en-Y膽腸吻合術，才能全面提升肝內膽管結石的治療效果。

[1] 湯恢煥，周 軍，肖廣發(fā)，等. 外科治療2465 例原發(fā)性肝內膽管結石的臨床總結[J]. 中華外科雜志，2006，44(23)：1610-1613.

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[4] 宋小地，盧娟毅.加味失笑散治療肝內膽管結石38例[J]．陜西中醫(yī)，2014,35(5)：522-523.

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[6] 黃志強. 黃志強.肝內膽管結石治療演變和發(fā)展[J].中國實用外科雜志，2015，35(5)：468-470.

[7] 黃志強. 在微創(chuàng)外科時代對肝內膽管結石外科治療的再認識[J].中國普外基礎和臨床雜志，2006，13(4)：173.

[8] 陳 平，皮儒先.肝內膽管結石的外科治療研究進展[J].中國普外基礎和臨床雜志，2014，21(10)：1192-1193.

[9] 張社芹, 鄭翼德, 何剪太, 等.皮下盲袢式膽腸吻合聯(lián)合膽道鏡治療肝門部膽管狹窄合并肝內膽管結石82 例遠期效果分析[J].中華臨床醫(yī)學雜志, 2006, 7(3):21-23.

膽總管結石/外科學 吻合術，Roux-en-Y/方法 術后并發(fā)癥

R657.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.11.035

(收稿：2017-03-23)