楊大柳　陳本敦　劉賜惠

【摘要】 目的：探討營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果。方法：本文收集2015年10月-2016年10月于筆者所在醫(yī)院實(shí)施治療的SAP患者106例，以營(yíng)養(yǎng)支持途徑為依據(jù)進(jìn)行臨床分組，應(yīng)用隨機(jī)抽簽的方式，將106例患者分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=53），兩組患者均采用營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予患者常規(guī)治療方案，其中對(duì)照組患者應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），觀察組則應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），統(tǒng)計(jì)分析兩組研究數(shù)據(jù)，探討不同營(yíng)養(yǎng)支持方案的臨床價(jià)值。結(jié)果：治療前，兩組IL-6、TNF-α、WBC、CRP指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組4項(xiàng)指標(biāo)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組IL-6、TNF-α指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組WBC、CRP指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組CT和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，兩組評(píng)分均下降，觀察組CT和APACHE Ⅱ評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療費(fèi)用低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：臨床上針對(duì)SAP患者，應(yīng)用EN治療方案，可獲得顯著療效，對(duì)改善患者免疫力具有促進(jìn)作用，其臨床應(yīng)用價(jià)值高于TPN。

【關(guān)鍵詞】 EN； TPN； 重癥急性胰腺炎； 營(yíng)養(yǎng)支持

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.18.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）18-0023-03

SAP是臨床消化內(nèi)科常見(jiàn)病癥之一，且SAP隨著人們飲食及生活習(xí)慣的改變，發(fā)病率逐年增高。SAP具有病情危重、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，不僅僅會(huì)累及胰腺，甚至對(duì)人體其他器官也可造成不良影響，據(jù)臨床資料顯示，SAP死亡率較高，可達(dá)到40%，而由于SAP患者代謝情況長(zhǎng)期處于合成低于分解的狀態(tài)[1]，因而，患者極易出現(xiàn)免疫能力下降、營(yíng)養(yǎng)狀況不良的現(xiàn)象，因而急需一種合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，改善疾病預(yù)后情況。目前，臨床TPN和EN是臨床常用營(yíng)養(yǎng)支持方案，但是，關(guān)于兩組方案的整體效果仍然是臨床爭(zhēng)議的熱點(diǎn)。因此，本文收集筆者所在醫(yī)院106例SAP患者作對(duì)比研究，探討TPN和EN的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月-2016年10月于筆者所在醫(yī)院實(shí)施治療的SAP患者106例作對(duì)比研究，本研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)研究知情，選取病例均經(jīng)臨床表現(xiàn)、MHA、血清鈣、血清脂肪、血尿淀粉酶及X線等檢查確診，APACHE Ⅱ評(píng)分8分及以上，Ranson評(píng)分結(jié)果為3分及以上，CT評(píng)分分級(jí)結(jié)果為E和D級(jí)；排除辨別及認(rèn)知能力異常者，哺乳及妊娠期的婦女，機(jī)體重要器官嚴(yán)重功能性不全者。臨床分組以營(yíng)養(yǎng)支持途徑為依據(jù)，應(yīng)用隨機(jī)抽簽的方式，將106例患者分為兩組，各53例。對(duì)照組中男28例、女25例；年齡30～75歲，中位年齡55.2歲；疾病類型為：膽石癥17例、酒精22例、ERCP 5例、高脂血癥9例；觀察組中男30例、女23例；年齡29～75歲、中位年齡56.3歲；疾病類型為：膽石癥18例、酒精23例、ERCP 4例、高脂血癥8例；兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)方案 兩組患者均于入院后，接受胃腸減壓、胰腺分泌抑制、禁水、禁食等方案治療。

1.2.2 對(duì)照組 應(yīng)用TPN治療方案：于患者入院治療時(shí)，首先評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者制定具有針對(duì)性的腸外營(yíng)養(yǎng)方案，TPN應(yīng)用藥品包括微量元素、胰島素、維生素、氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、10%氯化鉀注射液、10%氯化鈉注射液等，TPN藥品按照相應(yīng)比例配制成每袋3 L全營(yíng)養(yǎng)混合液，經(jīng)中心靜脈輸注的方式，完成TPN治療；例如，本文中男性病例1例，體重70 kg，其個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)方案為，7%氨基酸750～1000 ml、10%脂肪乳劑500 ml、25%葡萄糖1000 ml，且增加相應(yīng)水溶性與脂溶性電解質(zhì)、微量元素、維生素，胰島素∶葡萄糖=1 U∶4～6 g[2]。

1.2.3 觀察組 應(yīng)用EN治療方案：于患者入院時(shí)給予改善腸功能的治療，采用番瀉葉、石蠟、生大黃，給藥方式為胃管注入，患者恢復(fù)腸功能之后，通過(guò)鼻空腸管，于早期完成EN治療；于X線透視或者胃鏡輔助下，于空腸內(nèi)（屈氏韌帶下方20～40 cm的位置）放置鼻腸管（螺旋型），且于實(shí)施插管前，給予相應(yīng)健康教育，增加患者對(duì)于插管方法、意義、注意事項(xiàng)等的認(rèn)知度，提高患者臨床治療配合度；完成置管操作后，給予患者生理鹽水200～500 ml，給予方式為腸內(nèi)輸注，于治療第1天，對(duì)患者滴注百普力[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，規(guī)格：500 ml]500 ml靜脈滴注，第2天，則給予患者500 ml腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（通過(guò)輸液泵完成治療），滴入速率50～60 ml/h，

從第3天開(kāi)始，給予患者全量營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液，劑量1000～1500 ml。整個(gè)EN治療過(guò)程，可根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)節(jié)輸注速率[3]。兩組患者均營(yíng)養(yǎng)支持14 d。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)供給量 對(duì)照組和觀察組均采用等氮量和熱量的PN制劑和EN制劑，氮∶熱量=1∶132，氮0.2 g/（kg·d）、熱量125.5 kJ/（kg·d）[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）免疫學(xué)指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。（2）CT評(píng)分、APACHE Ⅱ評(píng)分。（3）并發(fā)癥（ARDS、腎衰、腹腔感染）。（4）治療費(fèi)用和住院時(shí)間。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)水平對(duì)比

治療前，兩組IL-6、TNF-α、WBC、CRP指標(biāo)水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組4項(xiàng)指標(biāo)均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組IL-6、TNF-α指標(biāo)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組WBC、CRP指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后CT和APACHE Ⅱ評(píng)分情況對(duì)比

治療前，兩組CT和APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組評(píng)分均下降，且觀察組CT和APACHE Ⅱ評(píng)分改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥、治療費(fèi)用和住院時(shí)間對(duì)比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

SAP指胰腺受到胰蛋白酶自身消化的影響，而誘發(fā)的疾病，其臨床發(fā)病因素與酗酒、膽道系統(tǒng)疾病、高鈣血癥、高脂血癥、損傷、手術(shù)、感染、暴飲暴食等有關(guān)[5]，患者常常可表現(xiàn)出胰腺功能不全、酸堿及水電解質(zhì)失衡、惡心嘔吐、腹脹、腹痛等，具有并發(fā)癥多、病情危重、治療時(shí)間長(zhǎng)、病死率高等特點(diǎn)[6]，在很大程度上增加了患者臨床治療難度，而隨著病情的發(fā)展，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)敗血癥、MODS、SIRS等情況，危及患者生命安全[7]。雖然，營(yíng)養(yǎng)支持不能夠?qū)AP患者病理生理和病變的演變及過(guò)程改變，但是，能夠使得機(jī)體獲取營(yíng)養(yǎng)，協(xié)助患者對(duì)抗疾病，將并發(fā)癥及感染率降低，所以，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持方案，對(duì)改善患者疾病預(yù)后情況意義重大[8]。

目前，臨床上的營(yíng)養(yǎng)支持方案包括EN和TPN，其中臨床應(yīng)用TPN對(duì)改善患者疾病預(yù)后具有促進(jìn)作用，能夠?qū)⑾悍置跍p少，為胰腺提供休息時(shí)間。但是，患者長(zhǎng)期采用該方案治療，極易導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥，且可損壞患者腸黏膜屏障功能，增加了腸源性感染的機(jī)會(huì)，從而致使人體其他器官和胰腺受到的損害增加，且其臨床治療費(fèi)用昂貴[9]。而本文觀察組所應(yīng)用的EN治療方案，于空腸中放置鼻腸管（螺旋形），可有效預(yù)防十二指腸、胃通過(guò)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)刺激胰腺，從而使胰腺始終保持靜修狀態(tài)，非常滿足SAP的治療要求，而其與TPN方案對(duì)比有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，包括費(fèi)用比較低；對(duì)蛋白質(zhì)的合成具有促進(jìn)作用；對(duì)腸道黏膜功能等具有維持性；可避免黏膜通透性提升，避免酸中毒現(xiàn)象的發(fā)生，可使腸道免疫功能得到改善；可將菌群移位和內(nèi)毒素血癥的發(fā)生幾率降低[10]。總體而言，EN具有高效、經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn)，其治療符合生理需求。本文研究結(jié)果顯示，觀察組治療后WBC、CRP指標(biāo)水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組CT和APACHE Ⅱ評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，治療費(fèi)用明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示，EN治療可有效改善患者免疫能力，緩解患者病情程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使得患者早期康復(fù)，且能夠?qū)⒒颊咧委熧M(fèi)用降低，減輕患者家庭負(fù)擔(dān)。

綜上所述，臨床上針對(duì)SAP患者，應(yīng)用EN治療方案，療效確切，在改善患者免疫指標(biāo)、CT和APACHE Ⅱ評(píng)分方面均優(yōu)于TPN，且可以縮短患者住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-02-17）endprint