● 錢昭部 指導(dǎo)：劉英鋒

太陰病手經(jīng)表證的系統(tǒng)舉例※

● 錢昭部1指導(dǎo)：劉英鋒2▲

本文主要對六淫侵襲太陰手經(jīng)之表所致病證的癥狀、病機(jī)及參考方劑等證治要點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)舉例，分類依照風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的大致順序，梳理出手太陰肺經(jīng)六淫表證的大體框架，為臨床中醫(yī)表證辨治提供參考，也為豐富余經(jīng)經(jīng)系的表證分類試做示范。

《傷寒雜病論》 張仲景 太陰病 手經(jīng) 表證

1 手太陰表證的界定

手太陰經(jīng)系是以手太陰經(jīng)脈及其內(nèi)屬的肺臟為核心的生理氣化系統(tǒng)。其形態(tài)如《壽世傳真》言：“形如懸磬，六葉兩耳，共八葉。上有氣管通至喉間。位居極上，附背脊第三椎，為五臟之華蓋?！逼渖砣纭吨胁亟?jīng)》所說：“肺者生氣之原，乃五臟之華蓋。”故其主藏氣，布散水精而為水液之上源；屬金，旺于秋七、八月，色主白。肺為清金，燥氣較弱，辛味入肺，外通竅于鼻，出汁液為涕，在七情主喜，在身主皮毛。所統(tǒng)者氣，所藏者魄，所惡者寒。其病理則如《輔行訣臟腑用藥法要》中所載：“肺虛則鼻息不利；實(shí)則喘咳，憑胸仰息。肺病者，必咳喘逆氣，肩息，背痛，汗出憎風(fēng)；虛則胸中痛，少氣，不能報息，耳聾，咽干。邪在肺，則皮膚痛，發(fā)寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背。取之膺中外腧，背第三椎旁，以手按之快然，乃刺之，取缺盆以越之?！逼渲斜阌辛c虛實(shí)之記述。但歷代著作中在記述太陰病證中表、里、實(shí)、虛證混雜不序。思辨框架不清晰的問題由來已久。而在表證方面更是如此。

目前對表證的普遍認(rèn)識多指外感邪氣從皮毛、口鼻侵入人體，正氣(衛(wèi)氣)抗邪而表現(xiàn)于體表(肌膚)的輕淺證候。這一認(rèn)識是較為粗泛的。就“表證”概念的認(rèn)識，導(dǎo)師劉英鋒教授認(rèn)為：“表證者，乃外邪所犯在人體軀殼外周之諸癥的統(tǒng)稱，其具體包括邪犯皮毛、肌肉、腠理、經(jīng)脈、血脈、筋脈、骨節(jié)、苗竅、營衛(wèi)等各表淺地帶?！惫P者認(rèn)為這一觀點(diǎn)較具體詳盡地對表證的概念、范圍進(jìn)行了表述。結(jié)合前文對太陰經(jīng)系的解釋，深合姚梅齡教授對太陰表證的定義：“以淫邪直接作用于太陰之表為征結(jié)病變，稱之為太陰表證?！碧幗?jīng)表證的病所即定位在皮毛、鼻竅，手太陰經(jīng)脈循行之經(jīng)界。下文就手太陰經(jīng)六淫表證經(jīng)進(jìn)行典型方證舉例。

2 代表方證的舉例

2.1偏風(fēng)邪類舉例

手太陰傷風(fēng)表證 (1)主要癥象：傷風(fēng)致咳，頭痛額痛，發(fā)熱多汗，脈浮而緩。(2)病機(jī)辨析：寒風(fēng)束太陰經(jīng)脈，肺失宣降。(3)治法方劑：散表祛風(fēng)。荊防飲(《傷寒大白》卷三)。(4)藥物組成：荊芥、防風(fēng)、桔梗、甘草、桑白皮、杏仁。此方治傷風(fēng)咳嗽，用桔梗開肺竅，桑白皮、杏仁瀉肺氣，加荊芥、防風(fēng)將肺中之風(fēng)輕輕瀉出。

附手太陰寒風(fēng)挾痰證 (1)主要癥象：寒熱無汗，脅痛，咳喘氣逆，脈浮。(2)病機(jī)辨析：肺受外邪，金邪入木。(3)治法方劑：防風(fēng)瀉白散加枳殼、桔梗(《傷寒大白》卷三)。(4)藥物組成：防風(fēng)、桑白皮、地骨皮、甘草、枳殼、桔梗。

2.2偏寒邪類舉例

2.2.1 手太陰風(fēng)寒表證 (1)主要癥象：感冒風(fēng)邪，鼻塞聲重，語聲不出，或傷風(fēng)傷冷，頭痛目眩，四肢拘倦，咳嗽痰多，胸滿氣短。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)寒閉手太陰之皮毛為主，肺氣失于宣降。(3)治法方劑：宣肺止咳。三拗湯(《太平惠民和劑局方》)。(4)藥物組成：麻黃(不去根節(jié))，杏仁(不去皮尖)，甘草(不炙)，各等分。

附手太陰風(fēng)寒痰咳表證 (1)主要癥象：壯熱，頭痛咳嗽，項筋緊急。(2)病機(jī)辨析：中脘痰濕，太陰風(fēng)寒閉肺，肺氣失宣作咳嗽。(3)治法方劑：疏風(fēng)化痰，宣肺止咳。金沸草散(《南陽活人書》)。(4)藥物組成：前胡三兩、荊芥四兩、半夏一兩(洗凈，姜汁浸)、赤芍藥二兩、細(xì)辛一兩、甘草(炙)一兩、旋覆花三兩。《醫(yī)方集解》曰：此手太陰藥也。風(fēng)熱上壅，荊芥辛輕發(fā)汗而散風(fēng)；痰涎內(nèi)結(jié)，前胡、旋覆消痰而降氣，半夏燥痰而散逆；甘草發(fā)散而和中；茯苓行水；細(xì)辛溫經(jīng)；蓋痰必挾火而兼濕，故下氣利濕而證自平。茯苓用赤者，入血分而瀉丙丁也?！?備注：方中赤芍藥，《醫(yī)方集解》引作“赤茯苓”)

2.2.2 手太陰風(fēng)寒閉肺重證 (1)主要癥象：三陽經(jīng)表寒見證兼見喘咳，發(fā)熱無汗。(2)病機(jī)辨析：三陽表閉，內(nèi)有郁熱，肺失宣降。(3)治法方劑：散寒宣肺。理肺發(fā)表湯(《傷寒大白》卷三)。(4)藥物組成：羌活、獨(dú)活、柴胡、葛根、枳殼、桔梗、桑白皮。

2.3偏暑邪類舉例

2.3.1 手太陰暑濕表證 (1)主要癥象：惡寒發(fā)熱，無汗，心煩面赤，口渴，苔白，脈右洪大左反小者。(2)病機(jī)辨析：暑溫初起，復(fù)感風(fēng)寒閉手太陰之表。(3)治法方劑：祛暑解表，清熱化濕。新加香薷飲(《溫病條辨》)。(4)藥物組成：香薷二錢、銀花三錢、鮮扁豆花三錢、厚樸二錢、連翹二錢。

2.3.2 手太陰氣虛暑濕證 (1)主要癥象：身熱多汗，口渴心煩，小便短赤，體倦少氣，精神不振，脈虛數(shù)。(2)病機(jī)辨析：暑熱氣津兩傷。(3)治法方劑：清暑益氣，養(yǎng)陰生津。清暑益氣湯(《溫?zé)峤?jīng)緯》)。(4)藥物組成：西洋參、石斛、麥冬、黃連、竹葉、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣。

2.4偏濕邪類舉例

2.4.1 手太陰傷濕表證 (1)主要癥象：咳嗽沉悶，遷延綿長，身困體乏。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)濕襲肺，肺失宣降。(3)治法方劑：疏風(fēng)祛濕，泄肺止咳。瀉白散合防風(fēng)神術(shù)散(《傷寒大白》卷三)。(4)藥物組成：桑白皮，地骨皮，炒甘草，蒼術(shù)，防風(fēng)。

2.4.2 手太陰風(fēng)濕表證(表濕偏重) (1)主要癥象：惡風(fēng)寒，身不熱而僅手足自溫(手背為主)，脈遲浮弱，或浮而緩。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)濕之邪彌漫閉阻手太陰之表，阻滯經(jīng)絡(luò)，衛(wèi)陽不充。(3)治法方劑：解表祛濕。麻杏苡甘湯(《金匱要略》)。(4)藥物組成：麻黃(去節(jié))二兩、杏仁十枚(去皮尖，炒)、甘草(炙)一兩、薏苡仁四兩。

2.4.3 手太陰寒濕表證(表寒偏重) (1)主要癥象：身體疼痛，惡風(fēng)微腫。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)濕夾寒襲太陰之表，肺失宣降，水液稽上焦及表。(3)治法方劑：宣肺解表，利水消腫。杏仁湯(《傷寒六書》引《類證活人書》卷十七)。(4)藥物組成：桂心二兩，麻黃一兩(去節(jié)，湯泡，焙，稱用)，芍藥一兩，天門冬一兩(去心)，杏仁二十五枚(去皮尖雙仁，炒)。每服五錢匕，加生姜四片，水一盞半，煎至八分，去滓溫服。

2.4.4 手太陰濕熱表證 (1)主要癥象：咳嗽頻仍，寒從背起，舌白渴飲，伏暑所致。(2)病機(jī)辨析：伏暑濕熱侵襲太陰之表，肺失宣降，濕及心胸。(3)治法方劑：利濕宣肺，清熱止咳。杏仁湯(《溫病條辨》)。(4)藥物組成：杏仁、黃芩、連翹、滑石、桑葉、茯苓塊、白蔻皮、梨皮。

2.5偏燥邪類舉例

2.5.1 手太陰溫燥表證 (1)主要癥象：身熱不甚，口渴，咽干鼻燥，干咳無痰或痰少而粘，舌紅，苔薄白而干，脈浮數(shù)而右脈大者。(2)病機(jī)辨析：溫燥外襲，肺津受灼之輕證。因秋感溫燥之氣，傷于肺衛(wèi)，其病輕淺，故身熱不甚；燥氣傷肺，耗津灼液，肺失清肅，故口渴、咽干鼻燥、干咳無痰，或痰少而粘。(3)治法方劑：清宣溫燥，潤肺止咳。桑杏湯(《溫病條辨》)。(4)藥物組成：桑葉、象貝、香豉、梔皮、梨皮各一錢，杏仁一錢半，沙參二錢。

附手太陰溫燥傷肺之重證 (1)主要癥象：頭痛身熱，鼻燥咽干，干咳無痰，氣逆而喘，胸滿脅痛，心煩口渴，舌干無苔。(2)病機(jī)辨析：溫燥傷肺，氣陰兩傷，肺失潤降。(3)治法方劑：清燥潤肺，養(yǎng)陰益氣。清燥救肺湯(《醫(yī)門法律》)。(4)藥物組成：冬桑葉、杏仁、枇杷葉、阿膠、麥門冬、胡麻仁、人參、甘草、石膏。

2.5.2 手太陰涼燥表證 (1)主要癥象：惡寒無汗，頭微痛，咳嗽痰稀，鼻塞咽干，苔白脈弦。(2)病機(jī)辨析：外感涼燥，閉肺傷津。(3)治法方劑：輕宣涼燥，理肺化痰。杏蘇散(《溫病條辨》)。(4)藥物組成：蘇葉、半夏、茯苓、前胡、杏仁各三錢，苦桔梗、枳殼、橘皮各二錢，甘草一錢，大棗三枚。

2.6偏火(溫、熱)邪類舉例

2.6.1 手太陰風(fēng)溫表證 (1)主要癥象：咳嗽，身熱不甚，口微渴，苔薄白，脈浮數(shù)。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)溫初起，風(fēng)溫之邪上犯于肺，肺氣不宣。(3)治法方劑：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。桑菊飲(《溫病條辨》)。(4)藥物組成：桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、甘草、薄荷、蘆根、知母、石膏。

2.6.2 手太陰風(fēng)火表證 (1)主要癥象：傷熱咳嗽，喉痛聲啞，不惡寒反惡熱，汗出而熱，脈沉而數(shù)。(2)病機(jī)辨析：風(fēng)熱襲肺，肺失宣降。(3)治法方劑：祛風(fēng)清熱宣肺。黃芩瀉白散加荊芥、薄荷；兼風(fēng)加防風(fēng)。(《傷寒大白》卷三)(4)藥物組成：桑白皮、地骨皮、甘草、荊芥、薄荷、防風(fēng)。

附風(fēng)火痰咳嗽 (1)主要癥象：咽喉不利，痰實(shí)咳嗽。(2)病機(jī)辨析：外受寒風(fēng)，內(nèi)有熱痰于咽喉作咳。(3)治法方劑：祛風(fēng)化痰利咽。鼠粘子湯(《傷寒補(bǔ)亡論》引《南陽活人書》)。(4)藥物組成：牛蒡子、甘草、荊芥、防風(fēng)。

3 治驗醫(yī)案舉例

案一鄭某，男，17歲，學(xué)生，江西南昌人。2014年6月15日因“反復(fù)發(fā)熱10天，伴胸前紅斑3天”就診。患者10日前淋雨后出現(xiàn)高熱，首診醫(yī)院診斷為“急性上呼吸道感染”予抗生素治療后體溫反復(fù)波動于37.5～38℃之間?？滔拢后w溫38.3℃，鼻塞，噴嚏，流清涕或粘微惡風(fēng)寒，陣作粘汗出，汗出體溫稍退，旋即汗收后體溫又升高，四肢酸楚，身體困倦，手足自溫，不欲飲，小便自利，大便常。舌淡紅苔薄白。診斷：手太陰風(fēng)寒濕表證。予麻杏苡甘湯加減：麻黃9g，杏仁9g，薏苡仁15g，炙甘草8g，蒼耳子10g。2劑。煎煮法：加水500ml煮開30分鐘，取藥汁約100ml，復(fù)加水500ml，煮開40分鐘，取藥汁100ml。服法：日服2次(1劑)，兩次隔6小時以上。2劑諸癥悉愈。

案二陳某，男，76歲，退休職工，江西南昌人。2013年6月8日因“無明顯誘因下出現(xiàn)低熱1月余”就診。患者2013年5月5日無明顯誘因出現(xiàn)低熱，T：37.2℃左右，半夜體溫稍高，身熱不自覺，無伴明顯疲倦，素來略覺怯寒；病初無身酸痛，現(xiàn)略覺疲倦；測血象無明顯異常，胸片紋理略增粗紊亂，輸液熱勢不退，服“山蠟梅葉”顆粒，未能退熱，時達(dá)39.7℃，遂停服。刻下：低熱，但身熱不自覺，略怯寒，頭頸部出汗明顯，身上汗不多，汗出熱稍退；略覺疲倦，呼吸略帶喘息；食欲尚可，無明顯厭油葷，口干，欲少量溫飲；咽不痛，咽無梗阻感；大便尚成形；小便微黃，尚利，既往2012年5月份至6月份也曾低熱，服中藥“清暑益氣湯”等方減；“糖尿病”病史。診斷：外風(fēng)引動濕熱，少陽太陰兩經(jīng)為主。予柴胡杏仁湯加減：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，杏仁15g，茯苓15g，連翹10g，桑葉10g，薏苡仁20g，白豆蔻6g(后下，煎5分鐘)，炒枳殼10g，梨皮10g滑石10g(紗布包煎)。5劑。煎服法：頭煎20分鐘，復(fù)煎40分鐘，1日2次，飯后溫服。藥盡熱退。

4 啟示總結(jié)

通過以上對手太陰肺經(jīng)表證的證治舉例和運(yùn)用案例的展示，以期達(dá)到以下目的：(1)拓寬對手太陰經(jīng)表證的認(rèn)識，例如目前內(nèi)科學(xué)教材中對外感咳嗽的敘述以風(fēng)、寒、熱為主，而對濕、暑、燥及多邪合并所致咳嗽表述不充分。(2)擴(kuò)展手太陰風(fēng)濕表證的適用范圍，太陰經(jīng)表證不僅僅存在于呼吸系統(tǒng)疾病(感冒、支氣管炎、小兒支氣管肺炎、病毒性肺炎等)當(dāng)中，在皮膚(濕疹、癬等)、運(yùn)動系統(tǒng)(急、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，原因不明的肢體癱瘓性疾病等)、神經(jīng)系統(tǒng)(病毒或細(xì)菌性引起的脊髓炎、乙型病毒性腦炎；結(jié)核性腦膜腦炎等)、免疫系統(tǒng)(急性風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡等)等多系統(tǒng)的疾病病程中出現(xiàn)。(3)啟發(fā)對各經(jīng)表證的系統(tǒng)整理，如對太陽手經(jīng)、太陰足經(jīng)表證的證治分類等，拓展、豐富中醫(yī)辨治外感病變的臨床思維框架。

[1]姚荷生，汪棟材，刁軍成，等．傷寒論有關(guān)疾病分類學(xué)綱目[M]．南昌：未版.

[2](清)秦之楨．傷寒大白[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：7.

[3]劉英鋒．傷寒論講義[M]．南昌：未版.

[4]姚梅齡．太陰風(fēng)濕表證[J]．南昌：未版.

[5]王 琦.談學(xué)習(xí)《傷寒論》的思路與方法[J].中華中醫(yī)藥雜志1985，20(1)：8.

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劉英鋒，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)鑒別診斷學(xué)和傷寒論研究。E-mail：121390753@qq.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院(330004)