● 方 婷 洪 滔 劉福水 謝洪武 周凡媛 趙梅梅 陳 梅

熱敏灸治療頸椎病臨床療效的Meta分析※

● 方 婷 洪 滔 劉福水▲謝洪武 周凡媛 趙梅梅 陳 梅

目的：系統(tǒng)評價熱敏灸療法治療頸椎病的有效性及安全性。方法：計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)和萬方(Wanfang)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)熱敏灸治療頸椎病的臨床隨機對照試驗(RCTs)，并輔以手工檢索相關(guān)期刊與會議論文，所有數(shù)據(jù)庫檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2017年5月5日。資料由2名評價者獨立提取并交叉核對，依照 Cochrane Hangbook進行質(zhì)量評估，采用Revman 5.3軟件進行Meta分析。結(jié)果：9個臨床隨機對照試驗被納入，共752例頸椎病患者。Meta分析顯示：熱敏灸組的總有效率及顯愈率高于對照組，OR=2.80，95%CI[2.18，3.61]，P<0.01；復(fù)發(fā)率低于對照組，OR=0.5，95%CI[0.31，-0.81]，P<0.01；疼痛度低于對照組，MD=-0.60，95%CI[-0.92，-0.28]，P<0.01；炎癥因子含量也低于對照組MD=-2.49，95%CI[-3.33，-1.65]，P<0.01。結(jié)論：熱敏灸治療頸椎病療效可靠，且安全性高。

熱敏灸 頸椎病 Meta分析

頸椎病(Cervical Spondylosis，CS)是指頸椎骨質(zhì)增生、頸項韌帶鈣化、頸椎間盤萎縮、退化等改變，刺激或壓迫頸部神經(jīng)、血管、脊髓而產(chǎn)生一系列癥狀和體征的綜合征，以頸肩部的疼痛及進行性感覺和運動功能障礙為主癥，主要分為頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、脊髓型、交感神經(jīng)型以及混合型六種類型。是一種較為常見的疾病，約占人群的10.4%～21.3%[1]。隨著計算機的普及以及各種生活習(xí)慣的改變，頸椎病的發(fā)病呈職業(yè)化、年輕化的趨勢[2]，給個人、家庭、社會經(jīng)濟帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。研究表明，非手術(shù)療法在頸椎病的治療中有效率高達90%以上，占有非常重要的地位[4]。

熱敏灸是江西省中醫(yī)院陳日新教授研發(fā)的一種綠色的非手術(shù)新療法，全稱“腧穴熱敏化艾灸新療法”，具有良好的溫經(jīng)散寒、活血化瘀、補益陽氣的作用，臨床針對CS的治療有較好的效果[5]。有學(xué)者通過文獻計量學(xué)研究發(fā)現(xiàn)頸椎病是熱敏灸42種適應(yīng)病證中的高頻病種之一[6]。目前國內(nèi)外均有熱敏灸治療頸椎病的臨床試驗報道，但尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評價，本文通過收集熱敏灸治療頸椎病的臨床隨機對照試驗，按照系統(tǒng)評價研究的方法，進行質(zhì)量評價與Meta分析，以便在臨床上為頸椎病患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┭C醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略電子檢索Pubmed、Cochrane Library、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)和萬方(Wanfang)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)熱敏灸治療頸椎病的臨床隨機對照試驗(RCT)，所有數(shù)據(jù)庫檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫起至2017年5月5日。若全文無法下載，輔以手工檢索江西中醫(yī)藥大學(xué)圖書館資料庫。中英文檢索式均采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行，中文檢索詞為“熱敏灸”“頸椎病”“頸痛”“項痹”等；英文檢索詞為“heat-sensitive moxibustion”“thermal moxibustion”“neck pain”“cervical spondylosis”等。

1.2文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 臨床隨機對照試驗(RCT)或半隨機對照試驗，且無論是否使用盲法，且語種限定為中文與英文。

1.2.2 研究對象 有一定的診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)，患者的性別、年齡、病例來源等不限。

1.2.3 干預(yù)措施 試驗組采用單一的熱敏灸療法，對照組不限。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 以總有效率、痊愈率為主，以不良反應(yīng)發(fā)生和癥狀積分改善情況為輔。

1.3文獻排除標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)文獻以及試驗組與對照組均包含熱敏灸療法。

1.4數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評價閱讀文獻的題目和摘要，選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。數(shù)據(jù)由兩名評價者(方婷、陳梅)獨自提取并進行交叉核對，出現(xiàn)任何分歧通過討論協(xié)商或由第三位研究者(劉福水)協(xié)助解決。文獻的質(zhì)量評價采用Cochrane Review Handbook系統(tǒng)評價手冊推薦的工具進行偏移風(fēng)險的評估，其主要包括7個方面，即：①隨機序列的產(chǎn)生；②分配隱藏；③對研究對象、治療方案實施者采用盲法；④對結(jié)果測量者采用盲法；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑥報告偏倚；⑦其他偏倚來源。對上述7條作出“是”(低度偏倚)、“不清楚”(偏倚情況不確定或缺乏相關(guān)信息)和“否”(高度偏倚)的判斷。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析根據(jù)Cochrane國際協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料統(tǒng)計使用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)，計數(shù)資料統(tǒng)計使用比值比(odds ratio，OR)，統(tǒng)計資料采用相對危險度(relative risk，RR)作為效應(yīng)指標(biāo)，計算95%可信區(qū)間(Confidence Intrval，CI)。各研究間采用卡方檢驗進行異質(zhì)性檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用χ2分析各研究間的異質(zhì)性，若I2<50%，P>0.10則采用固定效應(yīng)模型；否則采用隨機效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果按照檢索策略初得文獻2599篇，將文獻導(dǎo)入Endnote去重后得1159篇，閱讀文獻的題目、摘要、全文后最終納入文獻9篇。文獻的檢索流程圖見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2納入研究特征見表1。

2.2.1 研究類型 納入的試驗除1項[14]為2個中心RCT，其余均為單中心RCTs，且語種均為中文。

2.2.2 研究對象 共納入752例頸椎病患者，其中男性353例，女性332例，還有1項試驗[13]不詳，患者的年齡均在18～74歲之間。9項試驗均交代了納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 2項試驗[8]采用《臨床診斷指南·疼痛學(xué)分冊》，4項試驗[9，13-14，16]采用國家中藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)辯證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，2項試驗[10，16]采用國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，2項試驗[12，14]采用第二屆頸椎病專題座談會擬定的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，1項試驗[11]采用第三屆頸椎病專題座談會紀(jì)要，1項試驗[15]診斷標(biāo)準(zhǔn)自擬。

2.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 1項試驗[11]采用《福建省中醫(yī)病證診療常規(guī)》，其余均采用國家中藥管理局頒發(fā)的《中醫(yī)辨證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

2.2.5 干預(yù)措施 試驗組均采用單一的熱敏灸療法，對照組有6項試驗[8-9，11-14]采用傳統(tǒng)艾灸療法，1項試驗[10]采用針刺療法，1項試驗[15]采用正骨療法，1項試驗[16]采用艾柱療法。

2.2.6 結(jié)局指標(biāo) 所有試驗均觀察了近期(治療結(jié)束后)顯愈率或總有效率，5項試驗[8，10-12，15]觀察了遠期顯愈率或總有效率，1項試驗[13]觀察治療前后血清超敏C-反應(yīng)蛋白(HcCRP)及血清白細(xì)胞介素-8(IL-8)，1項試驗[14]觀察治療前后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)，1項試驗[16]采用NPQ頸痛量表及治療前后疼痛評分(McGill量表)，1項試驗[9]統(tǒng)計了治療前后疼痛分級指數(shù)(PRI)總分，1項試驗[14]采用視覺模擬評定法(VAS)評定疼痛度。

2.2.7 樣本來源 所有試驗均來源于門診或住院患者，其中1項試驗[14]來自廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院傳統(tǒng)療法科和廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科2個中心。

表1 納入研究的特征

2.3納入研究的質(zhì)量評價①隨機序列的產(chǎn)生：所有試驗均采用隨機數(shù)字表分組；②盲法：僅1項試驗[10]提及盲法；③隨訪、脫落：4項試驗[8，10，12，14]記錄隨訪及脫落，2項試驗[11，15]僅提及隨訪，2項試驗[9，13]僅提及脫落、剔除情況。5項試驗[8，10-12，15]記錄復(fù)發(fā)病例數(shù)，沒有試驗提及不良反應(yīng)現(xiàn)象。各項試驗的偏移風(fēng)險分析及總結(jié)見圖2、3。

圖2 偏倚風(fēng)險分析

圖3 偏倚風(fēng)險總結(jié)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 近期總有效率及顯愈率的比較 熱敏灸組(試驗組)與對照組近期總有效率及顯愈率比較，異質(zhì)性檢驗結(jié)果I2=13%，P=0.29，P>0.10，表明具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果OR=2.80，95%CI[2.18，3.61]，Z=6.24，P<0.01，提示熱敏灸組近期總有效率及顯愈率均高于對照組，見圖4。

圖4 近期有效率及顯愈率的比較

2.4.2 遠期有效率的比較 納入的9項試驗中有5項記錄遠期總有效率。熱敏灸組與對照組遠期總有效率比較，其異質(zhì)性檢驗結(jié)果為I2=10%，P=0.35，P>0.10，表明具有同質(zhì)性，使用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果OR=2.09，95%CI[1.31，3.33]，Z=3.09，P=0.002<0.01，提示熱敏灸組遠期總有效率高于對照組，見圖5。

圖5 遠期總有效率的比較

2.4.3 復(fù)發(fā)率的比較 熱敏灸組和對照組的復(fù)發(fā)率比較，具有同質(zhì)性(P>0.10)，采用固定效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果OR=0.5，95%Cl[0.31，-0.81]，Z=2.82，P<0.01，提示熱敏灸復(fù)發(fā)率低于對照組。

圖6 復(fù)發(fā)率的比較

2.4.4 治療后疼痛度的Meta分析 治療結(jié)束后熱敏灸組和對照組疼痛度的比較，存在異質(zhì)性(P<0.10，I2=93%)，采用隨機效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果MD=-0.60，95%CI[-0.92，-0.28]，Z=3.70，P=0.0002，熱敏灸組疼痛度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖7 治療后疼痛度的比較

2.4.5 治療后炎癥因子比較的Meta分析 治療之后熱敏灸組和對照組炎癥因子含量的比較，存在異質(zhì)性(P=0.13，I2=50%)，采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果MD=-2.49，95%CI[-3.33，-1.65]，Z=5.82，P<0.01，熱敏灸組炎癥因子含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖8 治療結(jié)束后炎癥因子含量的比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)將頸椎病歸為“痹證”“頸肩痛”等范疇?！端貑枴け哉摗吩啤肮潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎；筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，認(rèn)為頸椎病的發(fā)病與肝腎功能密切相關(guān)。肝腎虧虛，精血不足，瘀血阻滯，使得筋骨失于濡養(yǎng)；或因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪入侵體內(nèi)，導(dǎo)致氣血不通、筋脈閉阻，乃虛實夾雜，本虛標(biāo)實之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為頸椎病的發(fā)病主要與自身免疫因子、基因、動靜力失衡、頸周肌肉的改變等因素有關(guān)[17-19]。在臨床上，西醫(yī)尚缺乏對頸椎病的特異性療法，一般口服非甾體類藥物及營養(yǎng)神經(jīng)藥，也配合外用止痛膏，但療效不佳且復(fù)發(fā)率高[20]。中醫(yī)對頸椎病的治療主要以保守療法為主，如艾灸、針刺、中藥、針?biāo)幉⒂玫萚21]。熱敏灸是屬于艾灸療法中的一種特殊療法，是指利用點燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)腧穴，以激發(fā)傳熱、透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱或其它非熱感(如酸、麻、脹、痛、癢等)等熱敏灸灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，施以個體化的飽和熱敏灸量，以大幅度提高艾灸療效的一種新療法[22]。它源于祖國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，《針灸大成》有云“有病道遠者必先使氣直到病所”；《靈樞·九針十二原》指出“刺之要，氣至而有效”，體現(xiàn)小刺激能激發(fā)大反應(yīng)和更好療效的原理。而熱敏灸對頸椎病的治療具有無痛苦、療效高、復(fù)發(fā)率低、療程短、安全性高等優(yōu)點[23]，在臨床上被廣泛應(yīng)用。有研究表明熱敏灸治療頸椎病的機制可能是促進病變部位炎癥組織吸收、改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)臟腑的陰陽平衡、激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳、促進經(jīng)氣運行等[7，12，24]。

本系統(tǒng)評價的結(jié)果顯示，熱敏灸治療頸椎病的近期總有效率、顯愈率和遠期總有效率均高于對照組，且復(fù)發(fā)率較對照組低。此外，熱敏灸能降低頸椎病患者的疼痛程度，減少炎癥因子的釋放，這與之前學(xué)者所報道的頸椎病是灸法能夠單獨干預(yù)并獲得良好臨床療效的優(yōu)勢病種之一的結(jié)果相一致[25]。本研究納入的9項試驗中有7項對照組是傳統(tǒng)艾灸和艾炷灸，1項是針刺，1項是正骨。8項試驗熱敏灸組療效優(yōu)于對照組(傳統(tǒng)艾灸、艾炷灸或針刺)，表明熱敏灸作為在傳統(tǒng)艾灸的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展的新灸法，療效有大幅提高。有1項的結(jié)果是對照組(正骨治療)療效優(yōu)于熱敏灸治療，而熱敏灸和正骨治療頸椎病的療效比較需要更多的隨機對照試驗進一步驗證。本研究納入的試驗質(zhì)量普遍較高，由此得出的結(jié)論可靠性較好，提示臨床上頸椎病的治療可考慮選擇熱敏灸療法，熱敏灸療法屬無痛療法，患者接受程度高，有望在臨床上得到更好的推廣使用。

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江西中醫(yī)院大學(xué)校級課題(No.2014ZR084)

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劉福水，男，醫(yī)學(xué)博士，副教授。研究方向：針灸針刀的臨床和基礎(chǔ)研究。E-mail：lfstcm@163.com

江西中醫(yī)藥大學(xué)灸學(xué)院(330000)

中醫(yī)故事

白居易的“眼疾詩”

“縱逢晴景如看霧,不是春天亦見花?！薄叭碎g方藥應(yīng)無益，爭得金篦試刮看?！鄙厦孢@二首詩反映了白居易當(dāng)時正在閱讀眼科專書《龍樹論》，藥盒中存放著準(zhǔn)備服用的“決明丸”，他考慮一旦服藥無效，就得求助手術(shù)治療，用金篦來刮除眼中的障翳。據(jù)考證，白居易40歲時已有“書魔昏兩眼，酒病沉四肢”之感，從而寫下《眼病二首》。

自杜康釀酒以來，酒便與文人結(jié)下了不解之緣，如李白斗酒詩百篇，寫下了千古流傳的名篇佳作。然而，過量飲酒對人有害。李時珍《本草綱目》記載：“飲酒不節(jié)，殺人傾刻”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，酒精對眼睛的損害尤為明顯，酒的主要成分是乙醇，由于醇類極易溶于水，而眼球內(nèi)腔的玻璃體含水量達99%，對乙醇有較強的親和力，極易損傷視網(wǎng)膜。所以，若飲酒過多，酒中的有害成分能使視神經(jīng)萎縮，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致失明。

醫(yī)生已明確告訴白居易要戒酒，可他依然“馬背仰天酒裹腹”，使得眼科名著《龍樹論》中的有用之方，眼科圣藥“決明丸”也無濟于事，只得“爭得金篦試刮看”，白居易的詩作也因此日趨減少且內(nèi)容淺薄。

(摘自《中國中醫(yī)藥報》)