邊艷蕊，郝 芳，申紅江，單春光，谷 雨，張玉波*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉一科，河北 石家莊 050000；2.河北省沙河市人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北 石家莊 054100；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050000)

·論著·

兒童聲帶小結(jié)嗓音聲學(xué)參數(shù)分析及非手術(shù)治療效果評(píng)估

邊艷蕊1，郝 芳1，申紅江2，單春光1，谷 雨3，張玉波1*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉一科，河北 石家莊 050000；2.河北省沙河市人民醫(yī)院耳鼻喉科，河北 石家莊 054100；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，河北 石家莊 050000)

目的研究?jī)和晭〗Y(jié)的客觀聲學(xué)參數(shù)值，分析兒童聲帶小結(jié)治療前后的嗓音聲學(xué)特點(diǎn)及差異，為臨床應(yīng)用嗓音參數(shù)定量評(píng)價(jià)聲帶小結(jié)患兒治療后嗓音改善情況提供理論依據(jù)。方法選擇經(jīng)頻閃喉鏡確診的聲帶小結(jié)患兒45例作為治療組，正常兒童45例作為對(duì)照組。應(yīng)用計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站4150B 型言語(yǔ)分析系統(tǒng)進(jìn)行多維嗓音分析。結(jié)果聲帶小結(jié)患兒非手術(shù)治療2周后治愈26例，有效11例，好轉(zhuǎn)8例。治療組治療前后基頻(fundamental frequency,Fo)、最高基頻(highest fundamental frequency,Fhi)、絕對(duì)音調(diào)微擾(Jita)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、振幅擾動(dòng)商(amplitude perturbation quotient,APQ)、噪聲/諧和比(noise to harmonic ratio，NHR)均高于對(duì)照組，治療組治療后Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)檢測(cè)得出兒童聲帶小結(jié)的各項(xiàng)聲學(xué)參數(shù)值可為兒童聲帶小結(jié)治療效果作出客觀評(píng)價(jià)。聲帶小結(jié)患兒的嗓音聲學(xué)參數(shù)與正常兒童嗓音相比有明顯差異。對(duì)聲帶小結(jié)患兒進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練及嗓音康復(fù)指導(dǎo)可改善患兒嗓音質(zhì)量，有重要意義，將嗓音訓(xùn)練與藥物治療相結(jié)合，能夠改善患兒的發(fā)音功能，值得推廣。

聲帶小結(jié)；喉鏡檢查；治療結(jié)果

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.11.017

語(yǔ)言是人類社會(huì)溝通和交流的重要方式，而嗓音是語(yǔ)言交流的基礎(chǔ)，影響人類交流的水平和日常生活質(zhì)量。經(jīng)過流行病學(xué)抽樣調(diào)查，普通人群一生曾經(jīng)被嗓音疾患困擾的比例約為27%，而在教師隊(duì)伍中曾患有嗓音疾病的人群比例高達(dá)58%[1]。兒童嗓音疾病問題的差異非常大，為4%～30%[2-4]。在兒童嗓音疾病中，兒童聲帶小結(jié)的發(fā)病率為3%～26%[5]，是引起兒童長(zhǎng)期聲音嘶啞最常見的原因，占引起兒童聲音嘶啞疾病的38%～78%[6-7]。學(xué)齡兒童嗓音疾患以聲帶小結(jié)為主，男生較女生多見，符合男孩好大聲喊叫、發(fā)聲不當(dāng)?shù)男愿裉攸c(diǎn)[8-9]。男孩精力充沛旺盛，一般較女孩好動(dòng)，喜歡大喊大叫，故聲帶小結(jié)又叫“喊叫小結(jié)”[10]。嗓音聲學(xué)分析為聲帶良惡性病變所致的聲音嘶啞提供了高質(zhì)量的客觀評(píng)估信息[11]。本研究對(duì)嗓音障礙兒童進(jìn)行主客觀聲學(xué)多參數(shù)的測(cè)定，旨在建立兒童聲帶小結(jié)的客觀評(píng)估指標(biāo)并觀察在醫(yī)療干預(yù)下嗓音恢復(fù)情況，以期指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)兒童聲帶小結(jié)的診斷與治療。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 選取2013年1—10月就診于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科且有完整嗓音隨訪資料的聲帶小結(jié)患兒45例為治療組。其中男性28例，女性17例，年齡6～11歲，平均(8.4±1.4)歲。病史為2～9個(gè)月不等，均經(jīng)頻閃喉鏡或電子喉鏡檢查初步診斷為兒童聲帶小結(jié)。對(duì)照組45例隨機(jī)選自河北省石家莊市某小學(xué)學(xué)生，均發(fā)育及發(fā)聲正常，無嗓音障礙病史，無咽喉疾病病史，無呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)病史，且均經(jīng)頻閃喉鏡或電子喉鏡檢查為聲帶外觀及運(yùn)動(dòng)正常無咽喉疾病者。其中男性25例，女性20例，年齡6～10歲，平均(8.0±1.3)歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 藥物治療與嗓音訓(xùn)練 以往國(guó)內(nèi)外研究顯示大部分兒童聲帶小結(jié)會(huì)在青春期時(shí)縮小或消退[12-14]。然而近年來有部分學(xué)者提出了質(zhì)疑，認(rèn)為聲帶小結(jié)的恢復(fù)比想象的要慢。本研究采用的治療是給予聲帶小結(jié)患兒金嗓散結(jié)丸，30～45粒/次，口服，2次/d；吸入用布地奈德混懸液2 mL+乳糖酸阿奇霉素0.025 g霧化吸入治療，2次/d；并對(duì)患兒及家屬進(jìn)行必要的發(fā)聲訓(xùn)練前宣教[15-16]；輔以休聲及嗓音訓(xùn)練2周。

1.3 實(shí)驗(yàn)器材 本研究應(yīng)用的計(jì)算機(jī)語(yǔ)音工作站 Computer Speech Laboratory(CSL)是由美國(guó) Kay 公司研制開發(fā)的 4150B 型言語(yǔ)分析系統(tǒng)。頻閃喉鏡又稱動(dòng)態(tài)喉鏡，應(yīng)用德國(guó) Stoze 頻閃光源(201400 20 型)，喉鏡為 70℃硬管喉鏡(8706 型)。

1.4 主觀聽感知評(píng)估及嗓音采集 嗓音的主觀聽感知評(píng)估是依靠專業(yè)人員通過聽覺來評(píng)估嗓音的障礙程度或分析嗓音質(zhì)量。全部的聲音樣本均在環(huán)境噪聲低于45 dB 高保真的隔音室內(nèi)進(jìn)行。通過主觀聽感知評(píng)估聲帶小結(jié)患兒聲音嘶啞程度。

本研究嗓音的客觀測(cè)試均應(yīng)用美國(guó) Kay 公司研制開發(fā)的多維嗓音分析軟件，即Mulit-Dimensional Voice Program(MDVP)，在進(jìn)行計(jì)算機(jī)聲學(xué)檢測(cè)前由測(cè)試人員統(tǒng)一對(duì)受試兒童進(jìn)行培訓(xùn)。在環(huán)境噪聲低于 45 dB 的高保真隔音室內(nèi)對(duì)受試兒童進(jìn)行聲樣采集(采樣頻率為 44.1 kHz)。受試兒童采取自然、舒適的端坐位，口距麥克風(fēng) 15 cm(儀器自帶標(biāo)尺)，囑受試兒童平穩(wěn)發(fā)長(zhǎng)元音/a：/，連續(xù) 3 次，每次至少持續(xù) 4 s，由主系統(tǒng)錄入聲樣。為了獲得穩(wěn)定真實(shí)的聲音樣本，本研究去除了聲音樣本中起始和結(jié)尾的相對(duì)不穩(wěn)定部分，截取聲樣中間的平穩(wěn)段進(jìn)行分析和研究。最后取連續(xù) 3 次檢測(cè)的平均值作為聲音樣本的最終參數(shù)值進(jìn)行分析。

1.5 主要嗓音分析參數(shù) 基頻(fundamental frequency,Fo)：是聲帶作周期性振動(dòng)的頻率，即1秒鐘聲帶振動(dòng)的次數(shù)，單位是赫茲(Hz)，其反映的是聽感知上音調(diào)的高低。最高基頻(highest fundamental frequency,Fhi)： 是聲帶作周期性振動(dòng)時(shí)的最大頻率，單位赫茲(Hz)。最低基頻(lowest fundamental frequency,Flo)：是聲帶作周期性振動(dòng)時(shí)的最低頻率，單位赫茲(Hz)。絕對(duì)音調(diào)微擾(Jita)：反映相鄰聲波周期間的音調(diào)變化，單位 μs ?；l微擾(Jitter)：是聲帶振動(dòng)周期間在時(shí)間上(不規(guī)則性)差異的量度，又稱音調(diào)擾動(dòng)，用頻率微擾百分?jǐn)?shù)(%)表示。振幅微擾(Shimmer)：是聲帶振動(dòng)周期間在聲強(qiáng)上(不規(guī)則性)差異的量度，反映振幅的變化率，用振幅微擾百分?jǐn)?shù)(%)表示。振幅擾動(dòng)商(amplitude perturbation quotient,APQ)：是相鄰聲帶振動(dòng)周期間振幅的變化，是對(duì)振幅微擾的測(cè)量，用(%)來表示。噪聲/諧和比(noise to harmonic ratio，NHR)：簡(jiǎn)稱噪諧比，是噪音成分與諧聲成分的比值。

1.6 喉鏡檢查 檢查項(xiàng)目主要包括聲帶運(yùn)動(dòng)情況、聲帶色澤和邊緣光滑度、聲門閉合情況以及發(fā)聲主觀感覺。治愈：雙側(cè)聲帶色澤正常、邊緣光滑，聲門閉合良好，發(fā)聲主觀感覺正常；好轉(zhuǎn)：雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前縮小，聲門閉合稍差，發(fā)聲主觀感覺改善；無效：雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前無明顯變化，聲門閉合差，發(fā)聲主觀感覺無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 喉鏡檢查結(jié)果分析 聲帶小結(jié)患兒非手術(shù)治療2周后復(fù)查電子喉鏡或頻閃喉鏡。26例患兒的雙側(cè)聲帶色澤正常，聲帶小結(jié)消失，聲門閉合良好，發(fā)聲主觀感覺基本正常；11例患兒的雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前縮小，聲門閉合稍差，發(fā)聲主觀感覺有改善；8例患兒的雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前無明顯變化，聲門閉合差，發(fā)聲主觀感覺無明顯改善。總體有效率為82.2%(34/45)。

2.2 主觀聽感知評(píng)估結(jié)果 對(duì)正常對(duì)照組及治療組兒童分別進(jìn)行主觀聽感知評(píng)估：正常對(duì)照組兒童GRBAS分級(jí)均為0級(jí)；治療組兒童GRBAS分級(jí)2例為1級(jí)，18例為2級(jí)，25例為3級(jí)。

2.3 3組嗓音參數(shù)分析 治療組治療前后Fo、Fhi、Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR均高于正常對(duì)照組，治療組治療后Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

組別Fo(Hz)Fhi(Hz)Flo(Hz)Jita(μs)Jitter(%)Shimmer(%)APQ(%)NHR正常對(duì)照組 265．47±19．67324．62±48．94231．05±28．9230．95±13．270．77±0．465．60±2．173．99±1．490．14±0．03治療組治療前291．57±49．12?355．99±77．65?236．08±59．6572．44±33．03?2．34±1．13?8．60±3．42?6．07±2．36?0．18±0．06?治療組治療后292．22±42．30?362．71±65．26?237．55±55．6458．18±28．73?#1．83±0．92?#7．06±2．54?#5．18±1．76?#0．16±0．04?#F 6．8514．3990．20928．66937．08713．29213．5058．853P 0．0020．0140．8110．0000．0000．0000．0000．002

*P<0.05與正常對(duì)照組比較 #P<0.05與治療組治療前比較(q檢驗(yàn))

3 討 論

聲帶是發(fā)聲器官的主要組成部分，位于喉腔中部，室?guī)路?，由聲帶肌、聲帶韌帶和黏膜三部分組成，左右對(duì)稱。聲帶結(jié)構(gòu)可分為5層[17]，其由淺至深依次為：①上皮層；②固有層淺層；③固有層中層；④固有層深層；⑤肌肉層。聲帶特有的5層組織結(jié)構(gòu)，有著不同的物理特性：外4層本身有喉肌被動(dòng)的控制拉緊、松弛，第5層聲帶肌除本身能夠主動(dòng)收縮、放松外，還被環(huán)甲肌被動(dòng)拉緊。因此，聲帶在進(jìn)行發(fā)聲運(yùn)動(dòng)時(shí)構(gòu)成分層結(jié)構(gòu)振動(dòng)體[5]。長(zhǎng)期用聲過度或用聲不當(dāng)?？砂l(fā)病，因發(fā)聲時(shí)隨頻率上升，聲帶張力逐漸增強(qiáng)，聲帶肌過度緊張而相互擠壓、撞擊引起。一般聲帶前中1/3交界處損害嚴(yán)重，因此處黏膜局限性水腫，增生，角化，間質(zhì)纖維化而形成對(duì)稱性針尖或粟米大小的結(jié)節(jié)，即為聲帶小結(jié)。

聲帶小結(jié)外觀呈現(xiàn)灰白色小隆起，其病理改變主要在聲帶的上皮層。聲帶小結(jié)可以使發(fā)音時(shí)聲帶關(guān)閉不全，導(dǎo)致聲音嘶啞，并且由于聲帶重量增加，導(dǎo)致發(fā)音疲勞。初起的小結(jié)柔軟而帶紅色，覆以正常的鱗狀上皮，基質(zhì)呈水腫狀，并有血管增生，血管擴(kuò)張。中期的小結(jié)則較堅(jiān)實(shí)，有纖維化和透明樣變性。晚期小結(jié)呈蒼白色，上皮增厚和角化，也有棘細(xì)胞層增厚和不全角化。頻閃喉鏡檢查可見聲帶游離緣前、中1/3交界處有小結(jié)樣隆起，小結(jié)一般對(duì)稱，也有一側(cè)較大，對(duì)側(cè)較小或單側(cè)者，早期的小結(jié)如紅色柔軟的息肉樣變，并有水腫。病程長(zhǎng)者，呈蒼白小突起，半透時(shí)，表面光滑，基底可見少數(shù)小血管，發(fā)音時(shí)兩側(cè)小結(jié)相貼而妨礙聲帶閉合。

計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)主要是對(duì)嗓音多種客觀聲學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)分析，目前較常應(yīng)用的研究參數(shù)包括Fo、Fhi、Flo、Jitter、Shimmer、Jita、APQ、NHR等。嗓音客觀參數(shù)可反映聲帶的振動(dòng)模式，其Jitter、Shimmer、NHR等參數(shù)的可靠性和敏感性均高于電聲門圖[18]。另外，嗓音客觀多參數(shù)評(píng)估模型與主觀聽感知結(jié)果有較好的一致性，可更全面地反映喉的生理功能狀況。

本研究聲帶小結(jié)患兒非手術(shù)治療2周后復(fù)查電子喉鏡或頻閃喉鏡顯示：26例患兒雙側(cè)聲帶色澤正常，聲帶小結(jié)消失，聲門閉合良好，發(fā)聲主觀感覺基本正常；11例患兒雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前縮小，聲門閉合稍差，發(fā)聲主觀感覺有改善；8例患兒雙側(cè)聲帶色澤基本正常，聲帶小結(jié)較前無明顯變化，聲門閉合差，發(fā)聲主觀感覺無明顯改善?？傮w有效率為82.2%(37/45)。表明聲帶小結(jié)患兒就診時(shí)，可對(duì)其進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，縮短自然病程，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

本研究治療組治療前后Fo、Fhi、Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR均高于正常對(duì)照組，治療組治療后Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？陀^聲學(xué)檢測(cè)顯示，聲帶小結(jié)患兒嗓音參數(shù)雖然與正常兒童相比，音調(diào)變化、振動(dòng)周期及聲強(qiáng)有明顯差異，但經(jīng)過2周非手術(shù)治療后Jita、Jitter、Shimmer、APQ、NHR還是有一定程度的改善。

近年來，兒童聲帶小結(jié)的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但有關(guān)兒童聲帶小結(jié)的嗓音聲學(xué)參數(shù)特點(diǎn)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究通過計(jì)算機(jī)嗓音聲學(xué)檢測(cè)得出兒童聲帶小結(jié)的各項(xiàng)聲學(xué)參數(shù)值，并通過對(duì)兒童聲帶小結(jié)治療前后嗓音的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，旨在為臨床嗓音工作者提供指導(dǎo)，為評(píng)價(jià)兒童聲帶小結(jié)治療效果提供客觀參考。結(jié)果顯示聲帶小結(jié)患兒的嗓音聲學(xué)參數(shù)與正常兒童嗓音相比有明顯差異，但經(jīng)過治療后均有一定程度的改善。表明Jita、Jilter、Shimmer、APQ、NHR可以作為評(píng)價(jià)兒童聲帶小結(jié)治療效果的敏感指標(biāo)，嗓音聲學(xué)分析可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)兒童聲帶小結(jié)的治療效果及患兒嗓音功能恢復(fù)、改善情況。對(duì)聲帶小結(jié)患兒進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練及嗓音康復(fù)指導(dǎo)可改善患兒嗓音質(zhì)量，有重要意義，將嗓音訓(xùn)練與藥物治療相結(jié)合，能夠改善患兒的發(fā)音功能，值得推廣。

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Acousticparameteranalysisofvocalnodulesinchildrenandevaluationoftheeffectofnon-surgicaltreatment

BIAN Yan-rui1, HAO Fang1, SHEN Hong-jiang2, SHAN Chun-guang1, GU Yu3, ZHANG Yu-bo1*

(1.TheFirstDepartmentofE.N.T,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China； 2.DepartmentofE.N.T，ShahePeople′sHospital,HebeiProvince，Shahe054100,China; 3.DepartmentofMedicalService,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050000,China)

ObjectiveTo study acoustic parameters of children′s vocal nodules, to analyze the acoustic characteristics and differences of children′s vocal nodules before and after treatment and to provide theoretical basis for the quantitative evaluation of voice improvement in children with vocal nodules after treatment by using voice parameters.MethodsForty-five cases of vocal nodules diagnosed by stroboscopic laryngoscope were selected as the treatment group, and 45 normal children as control group. Multidimensional speech analysis was carried out by computer speech station 4150B type speech analysis system.ResultsAmong children with vocal nodules after 2 weeks′ non-surgical treatment,26 cases were cured, 11 cases got better, 8 patients were improved. In treatment group before and after treatment, fundamental frequency(Fo), highest fundamental frequency(Fhi), Jita, Jitter, Shimmer, amplitude perturbation quotient(APQ), noise to harmonic ratio(NHR) were higher than that in the control group. In treatment group after treatment, Jita, Jitter, Shimmer, APQ, NHR were lower than the group before treatment, the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionThe acoustic parameters of vocal nodules in children can be evaluated objectively by computer voice acoustic testing, which can be used to evaluate the therapeutic effect of vocal nodules in children. The voice acoustic parameters of children with vocal nodules are significantly different from those of normal children. Children with vocal nodules of vocal training and voice rehabilitation is of great significance to improve children's voice quality, training and drug treatment combined with voice can improve the patient′s pronunciation function, which is worthy of promotion.

vocal nodules； laryngoscopy； treatment outcome

2017-08-30；

2017-09-26

邊艷蕊(1987-)，女，河北任丘人，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事耳鼻咽喉疾病診治研究。

R767.92

A

1007-3205(2017)11-1315-04

(本文編輯：劉斯靜)