陳志寶
摘 要 在信息技術快速發(fā)展的今天,“互聯(lián)網(wǎng)+社保”得到了一定的完善,除了常規(guī)的錄入、查詢及修改外,如何全面通過大數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金運行過程存在的弊病,進而為控費管理提供依據(jù),是我們現(xiàn)階段亟待解決的一個問題。本文以淺析大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)保管理帶給我們的思考作為切入點,在此基礎上予以深入的探究。
關鍵詞 大數(shù)據(jù)時代 醫(yī)保管理 思考
一、大數(shù)據(jù)可以輔助我們找到哪些問題
(一)現(xiàn)階段醫(yī)療保險領域的狀況
近年來,醫(yī)療費用呈幾何形遞增是擺在我們眼前的問題。伴隨國內(nèi)醫(yī)療體系改革的持續(xù)完善,我們同樣面臨著十分嚴峻的局面。據(jù)調(diào)查表明,近20年,國內(nèi)醫(yī)?;鸬哪昃С鲑M用提升幅度超過19個百分點,但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個百分點。對于此問題,上級系統(tǒng)無法長時間承受?!翱床‰y、看病貴”已成為大眾熱議的話題。所以,運用有效的舉措控制醫(yī)療費用的增長是我們現(xiàn)階段的側重點。
(二)經(jīng)大數(shù)據(jù)分析可以找到問題的根源
依附大數(shù)據(jù),可以對相關醫(yī)保運行參數(shù)進行分析和整理,我們嘗試從下述幾方面去找到其內(nèi)質(zhì)問題,在此基礎上構建有效的控費管理機制,進而降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率,緩解醫(yī)?;鹬Ц杜c病人看病難的問題。
在實際工作過程中,統(tǒng)計醫(yī)療系統(tǒng)運行參數(shù)時我們發(fā)現(xiàn),個別醫(yī)療系統(tǒng)存在為了指標而通過變通方式去達到指標的行為,此類舉措嚴重損害了病人的利益。例如,個別醫(yī)療系統(tǒng)存在指標紅線,通過相應的措施減少考核指標費用的問題。此類問題一般體現(xiàn)在下述幾方面:第一,醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療費提高,不過為控制次均考核指標,把醫(yī)保支付的費用劃分到自費中,進而提高住院病人的負擔。個別醫(yī)院把醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)有可能會拒付的費用劃分至自費中,抑或將那些不作為一般用藥的輔藥劃分至自費中,同時把個別貴重檢查作為普查內(nèi)容,進而劃分至自費中,上述問題直接造成自費金額大幅度遞增,個人負擔率較大;第二,分解住院復住比例,增加服務人次。舉例說明,某三級醫(yī)院內(nèi)科,病人住院天數(shù)均不超過兩個星期,在對此科病例的入院及出院時間予以統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn),再次住院的病例中有超過70%的患者間隔住院時間為8天。通過此類方式,醫(yī)院不但規(guī)避了費用分擔,同時還確保自身醫(yī)療費用及收益的增長。
常規(guī)工作過程中,經(jīng)過對比同級醫(yī)療系統(tǒng)的檢查費、藥品費、手術費、治療費以及材料費占比發(fā)現(xiàn),因為衛(wèi)生部門與醫(yī)保協(xié)議中對貴重材料及藥占比有考核指標,所以個別醫(yī)院經(jīng)過增加其他費類占比減少以上兩類指標,所以也增加了整體醫(yī)療費。舉例說明,個別三級中醫(yī)類醫(yī)院檢查費占比最低為14個百分點,同時最高可超過24個百分點;某二級醫(yī)院檢查費占比超過34個百分點,超過同級醫(yī)院近100個百分點。醫(yī)療部門的此類行為雖然匹配于衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)保協(xié)議中的指標,不過卻從根本上導致了醫(yī)?;鸬臒o故支出,給基金造成了一定的損失。
經(jīng)過對服務量有一定提升的醫(yī)院進行分析,我們發(fā)現(xiàn),個別醫(yī)院控制了收治住院病人的門檻,進而收治“小費用”病人。舉例說明,個別三級醫(yī)院,年均服務量超過標準60個百分點,以床日費用做基點予以分析,住院費用在三天的病例超過33個百分點,因為住院服務人次的提高,相關的二級指標都被不同程度的拉低,次均費用都未達到指標的20%。通過此舉,醫(yī)院在指標考核過程中就不會導致主要考核指標超標的問題,進而降低超標分擔的風險,不過此類方式增加了醫(yī)?;鹬Ц兜耐度搿?/p>
二、通過大數(shù)據(jù)進行控費管理
通過大數(shù)據(jù)進行控費,根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。所以,我們需要在進行參數(shù)分析的基礎上去實施,盡可能按時分析定點醫(yī)療系統(tǒng)的實際運行參數(shù),依附城職及城鄉(xiāng)差異化險種,分別與協(xié)議指標作對比。其對比的內(nèi)容涵蓋個人負擔率、人次人數(shù)比、服務人數(shù)。在此基礎上,需要實施同級、同類醫(yī)院間的總費用對比,同時要對一家醫(yī)院當期運行參數(shù)和歷史同期作出對比。
進行參數(shù)分析的先決條件,即先對參數(shù)實施分類收集,明確實施分析的協(xié)議時間,在此基礎上從醫(yī)保業(yè)務機制抽取以往醫(yī)保住院及門診等實際運行參數(shù)為基點,并構建相應的模型。
對實際運行狀態(tài)有了一定的了解后,對參數(shù)進行深加工,依附現(xiàn)階段醫(yī)?;鸬墓芾眢w系,對定點醫(yī)療系統(tǒng)依附于醫(yī)院規(guī)模及性質(zhì)進行劃分,把相關參數(shù)的組內(nèi)均值作為考核基礎,針對無法參考組內(nèi)平均值的考核內(nèi)容,選取同一家醫(yī)院同期歷史考核的參數(shù)作為考核指標。在制定標準后,把實際運行參數(shù)依附于協(xié)議管理內(nèi)的算法予以加工,進而計算出有效的參考數(shù)據(jù),同時把計算出的數(shù)據(jù)和歷史同期比對,這樣即可篩選出需要重點關注的醫(yī)療系統(tǒng)。
經(jīng)過對參數(shù)的比對能夠體現(xiàn)出個別醫(yī)療系統(tǒng)基金使用有效性低,城職及城鄉(xiāng)費用、同級醫(yī)療系統(tǒng)費用、各項費類占比均截然不同,在總額不超標的狀態(tài)下也存在過度治療及檢查的問題,個別醫(yī)院通過轉診轉院的手段,進而導致病人個人負擔大等問題。
三、相關建議
利用大數(shù)據(jù)分析找到問題后,對各醫(yī)療系統(tǒng)費用不合理的問題,我們要提供有針對性的控費建議,進而輔助醫(yī)療系統(tǒng)進行合理的控費管理。可以建議次均較低,對病人個人負擔率較高的醫(yī)療系統(tǒng)依附于“三目”進行管理,進而從根本上減少病人個人所負擔的資金;藥品費占比較大、輔助用藥使用量大的醫(yī)療系統(tǒng),控制不必要輔助用藥的使用。
大數(shù)據(jù)環(huán)境中,在既有控費管理項目的先決條件下,和軟件企業(yè)交流,通過大數(shù)據(jù)提供更為開放且有針對性的控費管理理念,使控費管理更為全面、合理。
四、結語
近年來,國內(nèi)醫(yī)?;鸬哪昃С鲑M用提升幅度超過了19個百分點,但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個百分點。對于此問題,上級系統(tǒng)無法長時間承受。“看病難、看病貴”已經(jīng)成為大眾熱議的話題。所以,運用有效的舉措去控制醫(yī)療費用的增長,是我們現(xiàn)階段的側重點。我們可以運用大數(shù)據(jù),通過大數(shù)據(jù)進行控費,根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。在此基礎上采取有針對性的管理舉措,去深化管理,長此以往,可以有效解決“看病難、看病貴”以及醫(yī)?;鸩槐匾Ц兜膯栴}。
(作者單位為昌寧縣人力資源和社會保障局)
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