大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)保管理帶給我們的思考

陳志寶

摘 要 在信息技術快速發(fā)展的今天，“互聯(lián)網(wǎng)+社保”得到了一定的完善，除了常規(guī)的錄入、查詢及修改外，如何全面通過大數(shù)據(jù)去發(fā)現(xiàn)醫(yī)保基金運行過程存在的弊病，進而為控費管理提供依據(jù)，是我們現(xiàn)階段亟待解決的一個問題。本文以淺析大數(shù)據(jù)時代的醫(yī)保管理帶給我們的思考作為切入點，在此基礎上予以深入的探究。

關鍵詞 大數(shù)據(jù)時代 醫(yī)保管理 思考

一、大數(shù)據(jù)可以輔助我們找到哪些問題

（一）現(xiàn)階段醫(yī)療保險領域的狀況

近年來，醫(yī)療費用呈幾何形遞增是擺在我們眼前的問題。伴隨國內(nèi)醫(yī)療體系改革的持續(xù)完善，我們同樣面臨著十分嚴峻的局面。據(jù)調(diào)查表明，近20年，國內(nèi)醫(yī)?；鸬哪昃С鲑M用提升幅度超過19個百分點，但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個百分點。對于此問題，上級系統(tǒng)無法長時間承受?！翱床‰y、看病貴”已成為大眾熱議的話題。所以，運用有效的舉措控制醫(yī)療費用的增長是我們現(xiàn)階段的側重點。

（二）經(jīng)大數(shù)據(jù)分析可以找到問題的根源

依附大數(shù)據(jù)，可以對相關醫(yī)保運行參數(shù)進行分析和整理，我們嘗試從下述幾方面去找到其內(nèi)質(zhì)問題，在此基礎上構建有效的控費管理機制，進而降低不合理醫(yī)療費用的發(fā)生率，緩解醫(yī)?；鹬Ц杜c病人看病難的問題。

在實際工作過程中，統(tǒng)計醫(yī)療系統(tǒng)運行參數(shù)時我們發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)療系統(tǒng)存在為了指標而通過變通方式去達到指標的行為，此類舉措嚴重損害了病人的利益。例如，個別醫(yī)療系統(tǒng)存在指標紅線，通過相應的措施減少考核指標費用的問題。此類問題一般體現(xiàn)在下述幾方面：第一，醫(yī)療系統(tǒng)的醫(yī)療費提高，不過為控制次均考核指標，把醫(yī)保支付的費用劃分到自費中，進而提高住院病人的負擔。個別醫(yī)院把醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)有可能會拒付的費用劃分至自費中，抑或將那些不作為一般用藥的輔藥劃分至自費中，同時把個別貴重檢查作為普查內(nèi)容，進而劃分至自費中，上述問題直接造成自費金額大幅度遞增，個人負擔率較大；第二，分解住院復住比例，增加服務人次。舉例說明，某三級醫(yī)院內(nèi)科，病人住院天數(shù)均不超過兩個星期，在對此科病例的入院及出院時間予以統(tǒng)計過程中發(fā)現(xiàn)，再次住院的病例中有超過70%的患者間隔住院時間為8天。通過此類方式，醫(yī)院不但規(guī)避了費用分擔，同時還確保自身醫(yī)療費用及收益的增長。

常規(guī)工作過程中，經(jīng)過對比同級醫(yī)療系統(tǒng)的檢查費、藥品費、手術費、治療費以及材料費占比發(fā)現(xiàn)，因為衛(wèi)生部門與醫(yī)保協(xié)議中對貴重材料及藥占比有考核指標，所以個別醫(yī)院經(jīng)過增加其他費類占比減少以上兩類指標，所以也增加了整體醫(yī)療費。舉例說明，個別三級中醫(yī)類醫(yī)院檢查費占比最低為14個百分點，同時最高可超過24個百分點；某二級醫(yī)院檢查費占比超過34個百分點，超過同級醫(yī)院近100個百分點。醫(yī)療部門的此類行為雖然匹配于衛(wèi)生系統(tǒng)及醫(yī)保協(xié)議中的指標，不過卻從根本上導致了醫(yī)?；鸬臒o故支出，給基金造成了一定的損失。

經(jīng)過對服務量有一定提升的醫(yī)院進行分析，我們發(fā)現(xiàn)，個別醫(yī)院控制了收治住院病人的門檻，進而收治“小費用”病人。舉例說明，個別三級醫(yī)院，年均服務量超過標準60個百分點，以床日費用做基點予以分析，住院費用在三天的病例超過33個百分點，因為住院服務人次的提高，相關的二級指標都被不同程度的拉低，次均費用都未達到指標的20%。通過此舉，醫(yī)院在指標考核過程中就不會導致主要考核指標超標的問題，進而降低超標分擔的風險，不過此類方式增加了醫(yī)?；鹬Ц兜耐度搿?/p>

二、通過大數(shù)據(jù)進行控費管理

通過大數(shù)據(jù)進行控費，根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。所以，我們需要在進行參數(shù)分析的基礎上去實施，盡可能按時分析定點醫(yī)療系統(tǒng)的實際運行參數(shù)，依附城職及城鄉(xiāng)差異化險種，分別與協(xié)議指標作對比。其對比的內(nèi)容涵蓋個人負擔率、人次人數(shù)比、服務人數(shù)。在此基礎上，需要實施同級、同類醫(yī)院間的總費用對比，同時要對一家醫(yī)院當期運行參數(shù)和歷史同期作出對比。

進行參數(shù)分析的先決條件，即先對參數(shù)實施分類收集，明確實施分析的協(xié)議時間，在此基礎上從醫(yī)保業(yè)務機制抽取以往醫(yī)保住院及門診等實際運行參數(shù)為基點，并構建相應的模型。

對實際運行狀態(tài)有了一定的了解后，對參數(shù)進行深加工，依附現(xiàn)階段醫(yī)?；鸬墓芾眢w系，對定點醫(yī)療系統(tǒng)依附于醫(yī)院規(guī)模及性質(zhì)進行劃分，把相關參數(shù)的組內(nèi)均值作為考核基礎，針對無法參考組內(nèi)平均值的考核內(nèi)容，選取同一家醫(yī)院同期歷史考核的參數(shù)作為考核指標。在制定標準后，把實際運行參數(shù)依附于協(xié)議管理內(nèi)的算法予以加工，進而計算出有效的參考數(shù)據(jù)，同時把計算出的數(shù)據(jù)和歷史同期比對，這樣即可篩選出需要重點關注的醫(yī)療系統(tǒng)。

經(jīng)過對參數(shù)的比對能夠體現(xiàn)出個別醫(yī)療系統(tǒng)基金使用有效性低，城職及城鄉(xiāng)費用、同級醫(yī)療系統(tǒng)費用、各項費類占比均截然不同，在總額不超標的狀態(tài)下也存在過度治療及檢查的問題，個別醫(yī)院通過轉診轉院的手段，進而導致病人個人負擔大等問題。

三、相關建議

利用大數(shù)據(jù)分析找到問題后，對各醫(yī)療系統(tǒng)費用不合理的問題，我們要提供有針對性的控費建議，進而輔助醫(yī)療系統(tǒng)進行合理的控費管理。可以建議次均較低，對病人個人負擔率較高的醫(yī)療系統(tǒng)依附于“三目”進行管理，進而從根本上減少病人個人所負擔的資金；藥品費占比較大、輔助用藥使用量大的醫(yī)療系統(tǒng)，控制不必要輔助用藥的使用。

大數(shù)據(jù)環(huán)境中，在既有控費管理項目的先決條件下，和軟件企業(yè)交流，通過大數(shù)據(jù)提供更為開放且有針對性的控費管理理念，使控費管理更為全面、合理。

四、結語

近年來，國內(nèi)醫(yī)?；鸬哪昃С鲑M用提升幅度超過了19個百分點，但是同期我國國內(nèi)生產(chǎn)總值年均增幅僅為11個百分點。對于此問題，上級系統(tǒng)無法長時間承受。“看病難、看病貴”已經(jīng)成為大眾熱議的話題。所以，運用有效的舉措去控制醫(yī)療費用的增長，是我們現(xiàn)階段的側重點。我們可以運用大數(shù)據(jù)，通過大數(shù)據(jù)進行控費，根據(jù)參數(shù)分析找到問題的根源。在此基礎上采取有針對性的管理舉措，去深化管理，長此以往，可以有效解決“看病難、看病貴”以及醫(yī)?；鸩槐匾Ц兜膯栴}。

（作者單位為昌寧縣人力資源和社會保障局）

參考文獻

[1] 喬金鳳.淺談病案管理工作在醫(yī)保費用審核過程的重要性[A].中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會第16屆學術會議論文集[C]. 2013.

[2] 徐漢友.保障人民健康、建全中國醫(yī)療保險制度管理的建議[A].中國康復醫(yī)學會運動療法分會第十一屆全國康復學術大會學術會議論文摘要匯編[C]. 2014.

[3] 呂丹.醫(yī)保制度基本知識[A]. 2015年浙江省醫(yī)學會醫(yī)療保險分會學術年會暨浙江省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院醫(yī)療保險管理專業(yè)委員會成立大會資料匯編[C]. 2015.

[4] 李倩.建立我國新型醫(yī)療保險體系之我見[A].“創(chuàng)新·和諧·發(fā)展”征文頒獎儀式暨保險學術報告會論文集[C]. 2012.

[5] 劉新立，吳凌凌.商業(yè)醫(yī)療保險服務利用的影響因素分析——從區(qū)域視角看北京市場[A].民生保障與和諧社會：保險、社會保障與經(jīng)濟改革的視角——北大CCISSR論壇文集[C]. 2013.

[6] 李安明.湖北省醫(yī)院微機管理資源及其信息系統(tǒng)有效利用狀況調(diào)查[A].新世紀 新機遇 新挑戰(zhàn)——知識創(chuàng)新和高新技術產(chǎn)業(yè)發(fā)展（上冊）[C]. 2015.endprint