單瀅

①

【摘要】 目的：研究早期腸外（parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）聯(lián)合營養(yǎng)支持在神經(jīng)外科昏迷患者中的療效。方法：隨機選取80例于2016年1-12月在筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護病房住院的昏迷患者，并隨機分為觀察組和對照組兩組，每組40例，其中觀察組采用早期PN+EN營養(yǎng)支持，對照組采用全腸內(nèi)營養(yǎng)（total enteral nutritional，TEN）支持。分別于營養(yǎng)支持治療前及營養(yǎng)支持治療后第1、2周監(jiān)測總淋巴細胞計數(shù)（TLC）、血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）等數(shù)值。比較兩組腹脹、腹瀉、吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、肝功能異常等并發(fā)癥。結(jié)果：營養(yǎng)支持治療1周后，觀察組HGB、PA較對照組明顯高（P<0.05）。營養(yǎng)支持治療2周后，觀察組TLC、ALB較對照組明顯高（P<0.05），且觀察組的吸入性肺炎、腹脹、腹瀉發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：昏迷患者均存在營養(yǎng)風險，需要早期營養(yǎng)支持治療，與全腸內(nèi)營養(yǎng)治療相比，早期腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)治療可明顯提高昏迷患者的營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 昏迷； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.26.002 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）26-0003-04

Clinical Observation of Early Nutrition Support in Neurosurgical Coma Patients/SHAN Ying.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（26）：3-6

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of early parenteral and enteral nutrition support in neurosurgical coma patients.Method：From January 2016 to December 2016，80 coma patients in intensive care unit of neurosurgery in my hospital were randomly selected，and randomly divided into the observation group and the control group，the observation group was given early parenteral and enteral nutrition，the control group received enteral nutrition.The levels of total lymphocyte count（TLC），hemoglobin（HGB），serum albumin（ALB），prealbumin（PA） in two groups before nutritional support and the first，the second week after were observed.The incidence of abdominal distension，diarrhea，aspiration pneumonitis，stress ulcer，liver dysfunction were also compared between the two groups.Result：Compared with the control group，the levels of HGB and PA in the observation group after 1 week of nutritional support were significantly increased（P<0.05）.After 2 weeks of nutritional support，TLC，ALB in the observation group were significantly increased（P<0.05），and the incidence of aspiration pneumonitis，abdominal distension，diarrhea in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：These coma patients all have nutritional risk，they need early nutritional support.Compares with only using total enteral nutrition，early parenteral and enteral nutrition support may obviously improve the nutritional status of neurosurgical coma patients and reduce the occurrence of complications.

【Key words】 Coma； Enteral nutrition； Parenteral nutrition

First-authors address：Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China

在神經(jīng)外科住院患者中，嚴重意識障礙往往預(yù)示著預(yù)后不良、高致殘率及死亡率。這些昏迷患者存在吞咽困難、神經(jīng)性胃腸功能紊亂、基礎(chǔ)代謝紊亂及嚴重的營養(yǎng)風險[1]。營養(yǎng)支持是影響其預(yù)后的獨立因素，營養(yǎng)支持不足可導(dǎo)致嚴重的營養(yǎng)不良、免疫功能下降、傷口愈合緩慢，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)，導(dǎo)致死亡率增加[2]，但營養(yǎng)支持過量又會增加內(nèi)臟負荷[3]。充分、合理的營養(yǎng)支持已成為神經(jīng)外科昏迷患者綜合治療中的重要組成部分。傳統(tǒng)觀點認為早期昏迷患者營養(yǎng)支持應(yīng)分為3個階段：第一階段為TPN，第二階段為PN+EN，第三階段為TEN[4-5]。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)嚴重腦損傷后6 h內(nèi)給予EN符合生理特點，有利于胃腸功能和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，使患者更快達到正氮平衡[6-7]，但早期EN存在耐受不良導(dǎo)致的腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，而采用早期滋養(yǎng)喂養(yǎng)+補充性PN的方式既可達到目標量亦可減少并發(fā)癥，具有更好的應(yīng)用前景。本文對早期PN+EN支持的臨床效果進行了研究，并與TEN支持進行比較，分析兩組間營養(yǎng)狀況及并發(fā)癥的差異。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-12月入住筆者所在醫(yī)院神經(jīng)外科監(jiān)護病房80例昏迷患者，其中男62例，女18例，年齡20～87歲，平均（52.3±13.2）歲。入選標準：（1）獲得患者家屬的知情同意；（2）經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷、出血或腫瘤；（3）入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分，且持續(xù)時間≥48 h。排除標準：（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定；（2）因中毒、低血糖或代謝障礙性疾病，如尿毒癥、肺性腦病、肝性腦病等所致昏迷；（3）合并嚴重臟器病變或其他代謝性疾病；（4）在觀察期（2周內(nèi)）死亡或拒絕治療患者。將患者隨機平均分為觀察組和對照組。兩組患者年齡、性別、GCS評分及原發(fā)病種類等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本次研究獲得筆者所在醫(yī)院倫理委員會批準，獲得患者家屬知情同意。

1.2 營養(yǎng)篩查

應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）進行營養(yǎng)風險篩查，評分≥3分表示存在營養(yǎng)風險，<3分表示不存在營養(yǎng)風險。本次研究中所有昏迷患者均存在營養(yǎng)風險。

1.3 營養(yǎng)支持

兩組患者均在術(shù)后入住神經(jīng)外科監(jiān)護病房6～48 h給予營養(yǎng)支持。兩組采用相同的熱量供應(yīng)標準，在創(chuàng)傷后急性應(yīng)激期，給予總能量20～25 kcal/（kg·d）。代謝恢復(fù)正常后，可將能量提高到30～35 kcal/（kg·d）。

觀察組采用早期PN+EN，PN配方如下：靜脈輸注葡糖糖注射液、20%中長鏈脂肪乳注射液、10%復(fù)方氨基酸注射液及微量元素、維生素等，其中葡萄糖和脂肪比例為5∶5，葡萄糖和胰島素比例為6∶1，PN總共提供總能量的60%。EN采取鼻胃管插入方式喂養(yǎng)，在治療前3天，先給予全米湯，第4天起，給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（無錫紐迪希亞公司產(chǎn)品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為49∶35∶16）500 ml，如能耐受則每日加量，當達到總能量后開始根據(jù)EN調(diào)整PN用量，以使EN在2周內(nèi)達到1000 ml。

對照組采用TEN，能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（無錫紐迪希亞公司產(chǎn)品，能量密度1.5 kcal/ml，能量分布，碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為49∶35∶16）初始劑量給予500 ml/d，分6～7次喂養(yǎng)，隨后每日逐漸加量，并在2～5 d達到總能量。

1.4 觀察指標

分別在患者入院時及營養(yǎng)支持治療后第1、2周檢測總淋巴細胞計數(shù)（total lymphocyte count，TLC）、血紅蛋白（hemoglobin，HGB）、血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA），及時記錄治療過程中有無吸入性肺炎、應(yīng)激性潰瘍、肝功能異常、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)支持前后各項營養(yǎng)指標

治療1周后，觀察組HGB、PA值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間TLC、ALB值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療2周后，觀察組TLC、ALB顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組間HGB、PA比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組腹脹、腹瀉、吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組應(yīng)激性潰瘍、肝功能異常發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

昏迷患者多處于應(yīng)激狀態(tài)，與分解代謝有關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌激素及細胞因子增多，機體對能量的需求增加，分解代謝尤其是蛋白質(zhì)代謝急劇增加，導(dǎo)致負氮平衡，引起低蛋白血癥，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，影響創(chuàng)傷恢復(fù)，降低免疫功能。適當?shù)臓I養(yǎng)支持可滿足機體代謝需要，保護各臟器功能結(jié)構(gòu)，提高免疫，從而改善預(yù)后[8-9]。早期PN支持能夠減少機體蛋白質(zhì)丟失，滿足高代謝需要，提高機體免疫力，促進創(chuàng)傷恢復(fù)。但單純PN易引起胃腸道功能減退，對胃腸黏膜損傷修復(fù)并無幫助。早期EN能夠增加腸道血供，減少內(nèi)毒素和細菌的易位，中斷胃黏膜損傷并加強腸蠕動，增加胃黏膜防御作用，營養(yǎng)液中和分泌亢進的胃酸，從而減少胃黏膜損害，并能使患者更快達到正氮平衡，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。多中心隨機對照試驗和系統(tǒng)評價證實，術(shù)后早期營養(yǎng)支持可改善創(chuàng)傷性腦損傷患者的預(yù)后[11-12]。ESPEN指南建議能夠耐受EN的患者不需要額外PN支持，嚴重營養(yǎng)不良的慢性病患者，建議EN治療基礎(chǔ)量為25～30 kcal/（kg·d），如果無法達到，則應(yīng)加用PN支持[13-14]。本文研究了早期營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科昏迷患者中的應(yīng)用，觀察組采取早期PN+EN（6～48 h），其中PN提供總能量的60%，EN則根據(jù)患者的胃腸吸收狀態(tài)，以不增加胃腸道負擔為佳。對照組給于相應(yīng)TEN治療，兩者能量基礎(chǔ)量相同。

關(guān)于營養(yǎng)狀況生化指標，本研究采用TLC、HGB、ALB、PA進行量化評估。TLC具有回收蛋白質(zhì)、運輸脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的作用，HGB值為貧血最直接的指標，白蛋白維持血漿滲透壓，三者提示后期營養(yǎng)狀況。PA的半衰期為2 d，能夠比白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白更快反應(yīng)代謝正負平衡狀態(tài)，是早期營養(yǎng)狀況的敏感指標。兩組患者均在治療后出現(xiàn)營養(yǎng)指標的下降，考慮與患者急性腦損傷導(dǎo)致的能量代謝尤其是蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。與對照組相比，觀察組的PA、HGB值在治療1周后明顯升高，TLC、ALB值在治療2周后明顯升高，說明兩組患者營養(yǎng)吸收水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組的營養(yǎng)吸收比對照組更充足，能夠更早更有效地改善營養(yǎng)狀況。endprint

TEN具有高滲、高含脂量等特點，易引起惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。胃液反流和嘔吐可能會導(dǎo)致吸入性肺炎。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組吸入性肺炎、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，說明早期靜脈輸注營養(yǎng)可有效避免吸入發(fā)生；減少腸內(nèi)營養(yǎng)液的使用可適當減少胃腸負擔，減輕腹脹、腹瀉。兩組患者肝功能異常和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明EN能夠提高患者的胃黏膜保護能力，減輕應(yīng)激性潰瘍；適當?shù)牡蜔崃繑z入不會引起PN相關(guān)的肝功能損害。但需注意PN碳水化合物和脂肪的比例，脂肪應(yīng)占非蛋白能量的30%～50%[3]，過量的葡萄糖易轉(zhuǎn)化為脂肪儲存，引起脂肪肝，導(dǎo)致肝功能損害、膽汁淤積[15]。

早期PN+EN聯(lián)合支持治療不僅及時有效地改善神經(jīng)外科昏迷患者營養(yǎng)狀況，還可保護胃腸功能，減少營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，對患者疾病恢復(fù)具有積極作用。

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（收稿日期：2017-05-14）endprint