張恒++++++饒坤林+++++黃雋敏

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)氟比洛酚酯復(fù)合丙泊酚麻醉用于無(wú)痛人流術(shù)超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。 方法 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間限制為自建庫(kù)到2017年3月，檢索關(guān)鍵詞：“氟比洛酚酯”“凱紛”“超前鎮(zhèn)痛”“人流術(shù)”“人工流產(chǎn)”“人流手術(shù)”。提取有效數(shù)據(jù)后用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，比值比（OR）、加權(quán)均數(shù)差（WMD）及95%可信區(qū)間（95%CI）描述相應(yīng)合并值。根據(jù)異質(zhì)性選擇固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型。 結(jié)果 最終納入14篇相關(guān)文獻(xiàn)，共涉及1261例患者。Meta分析結(jié)果顯示氟比洛酚酯超前鎮(zhèn)痛可以縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（WMD=-1.87，P=0.02），穩(wěn)定術(shù)中、術(shù)后的平均動(dòng)脈壓（P=0.04、P=0.00）和心率（P=0.00、P=0.03）。另外，有效減少丙泊酚注射痛（OR=0.56，P=0.04）及術(shù)中患者體動(dòng)的發(fā)生（OR=0.23，P=0.00），降低患者術(shù)中呼吸抑制發(fā)生（OR=0.10，P=0.00），總體上減少丙泊酚的用量（WMD=-31.16，P=0.00）。氟比洛酚酯超前鎮(zhèn)痛患者術(shù)后蘇醒恢復(fù)時(shí)間短（WMD=-1.54，P=0.00），術(shù)后惡心（OR=0.56，P=0.04）以及宮縮痛發(fā)生率（OR=0.15，P=0.00），術(shù)后疼痛VAS評(píng)分較對(duì)照組低（WMD=-2.18，P=0.00）。 結(jié)論 氟比洛酚酯復(fù)合丙泊酚麻醉用于無(wú)痛人流術(shù)超前鎮(zhèn)痛是安全和有效的，但仍需要更多高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步研究證實(shí)。

[關(guān)鍵詞] 氟比洛酚酯；超前鎮(zhèn)痛；丙泊酚；無(wú)痛人流；Meta分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）10（c）-0115-06

The meta analysis of the clinical effects of Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion

ZHANG Heng RAO Kun-lin▲ HUANG Junmin

Jingzhou Central Hospital， Hubei Province， Jingzhou 434020，China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical effectiveness and safety of Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion. Methods The databases of PubMed， CNKI， Wanfang and VIP were retrieved from the inception to Mar 2017. The literature search was conducted using the following terms： "flurbiprofen "OR" flurbiprofen axetil" AND "preemptive analgesia" AND "induced abortion" OR "abortion technique" OR "abortion". Meta analysis was conducted by Stata 12.0 software after the data was extracted. The pooled results expressed as odds ratio and weighted mean difference， with 95% confidence interval， respectively. The fixed-effect or random-effect model was performed according to the heterogeneity. Results 14 literatures and involved in 1261 patients were analyzed. Meta analysis showed that the patients with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia was significantly associated with shorter induction time （WMD=-1.87， P=0.02）， lower intraoperative MAP （P=0.04）， postoperative MAP （P=0.00）， intraoperative HR （P=0.00） and postoperative HR （P=0.03）.And treatment with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia also decreased the Propofol induced pain （OR=0.56， P=0.04）， intraoperative patient writhe （OR=0.23， P=0.00）， respiratory depression （OR=0.10， P=0.00） and Propofol dos （WMD=-31.16， P=0.00）. The shorter awakening time （WMD=-1.54， P=0.00） and the lesser incidence of postoperation nausea （OR=0.56， P=0.04）， uterus contraction pain （OR=0.15， P=0.00） and postoperation visual analogue scale （WMD=-2.18， P=0.00） was found in patients with Flurbiprofen axetil preemptive analgesia than the patients in control group. Conclusion This meta analysis suggests that Flurbiprofen axetil preemptive analgesia combined Propofol anesthesia on painless abortion is a safe and effective approach based on current evidence. But further randomized controlled trials should be undertaken to confirm these findings.endprint

[Key words] Flurbiprofen axetil； Preemptive analgesia； Propofol； Painless abortion； Meta analysis

丙泊酚是臨床上全麻常用藥物之一，廣泛用于如無(wú)痛人流、各類(lèi)腔鏡、開(kāi)放等全麻手術(shù)。丙泊酚廣泛用于無(wú)痛人流與其起效快、鎮(zhèn)靜好、半衰期短、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)有關(guān)[1-2]。但是，丙泊酚的鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)用藥時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后疼痛，對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后快速康復(fù)造成不利影響。臨床上為降低其缺陷，常輔以鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到人流術(shù)所需的麻醉要求。氟比洛酚酯（商品名：凱紛）屬于新型非甾體類(lèi)藥物，有較好的鎮(zhèn)痛效果。隨著超前鎮(zhèn)痛的發(fā)展，有學(xué)者報(bào)道凱紛能有效降低丙泊酚麻醉人流術(shù)的疼痛[3-4]。但是，各研究方法和干預(yù)措施不同，研究結(jié)果差異，導(dǎo)致研究者對(duì)其臨床效果的認(rèn)同存在爭(zhēng)議。因此，本研究采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法研究凱紛復(fù)合丙泊酚麻醉用于無(wú)痛人流術(shù)超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，以期為臨床更好地應(yīng)用凱紛提供支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)于氟比洛酚酯復(fù)合丙泊酚麻醉用于無(wú)痛人流術(shù)超前鎮(zhèn)痛的臨床試驗(yàn)，時(shí)間為自建庫(kù)開(kāi)始至2017年3月。英文檢索詞：“flurbiprofen”O(jiān)R“flurbiprofen axetil”AND“preemptive analgesia”AND“induced abortion” OR“abortion technique”O(jiān)R“abortion”。中文檢索詞：“氟比洛酚酯”“凱紛”“超前鎮(zhèn)痛”“人流術(shù)”“人工流產(chǎn)”“人流手術(shù)”。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①受試者為人流術(shù)患者；②丙泊酚為麻醉用藥；③實(shí)驗(yàn)組用藥為凱紛+丙泊酚，對(duì)照組用藥為丙泊酚或丙泊酚+生理鹽水；④凱紛用量明確；⑤臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①涉及其他非人流手術(shù)；②數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表；③會(huì)議摘要、病例報(bào)告、專(zhuān)家意見(jiàn)或無(wú)對(duì)照的研究；④數(shù)據(jù)不能提取或計(jì)算得出。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

提取數(shù)據(jù)包括：①基本情況：作者、發(fā)表時(shí)間、病例數(shù)、分組用藥時(shí)間及劑量。②手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間。③并發(fā)癥數(shù)據(jù)：術(shù)中體動(dòng)、丙泊酚注射痛、呼吸抑制、術(shù)后惡心、宮縮痛發(fā)生數(shù)。采用Jadad量表評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，Jadad評(píng)分1～2分為低質(zhì)量，3～5分為高質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料分別用OR、WMD及相應(yīng)95%CI表示。Q檢驗(yàn)和異質(zhì)性指數(shù)I2評(píng)估異質(zhì)性，I2≤50%時(shí)無(wú)明顯異質(zhì)性，I2>50%存在異質(zhì)性。根據(jù)異質(zhì)性結(jié)果選擇相應(yīng)的固定或隨機(jī)效應(yīng)模型合并，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及文獻(xiàn)納入情況

初步檢出相關(guān)文獻(xiàn)共284篇，首先排除56篇重復(fù)文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文題及摘要排除會(huì)議論文、綜述等文獻(xiàn)184篇文獻(xiàn)，剩余44篇全文閱讀篩選。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除30篇文獻(xiàn)：2篇非丙泊酚麻醉用藥；6篇?jiǎng)P紛用藥劑量不明；22篇對(duì)照用藥涉及其他鎮(zhèn)痛藥物。最終納入14篇文獻(xiàn)[5-18]，篩選流程見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)均為中文，涉及1261例患者。5篇文獻(xiàn)[10-14]用生理鹽水作對(duì)照，余9篇用丙泊酚作對(duì)照研究。10項(xiàng)研究[5-14]術(shù)前10 min給凱紛，3篇[15-17]術(shù)前15 min給藥，2篇[9，18]術(shù)前5 min給藥。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，1篇文獻(xiàn)[10]評(píng)價(jià)為3分，其余均為2分，納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量情況見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 10篇文獻(xiàn)[5，8-13，15-16，18]研究了術(shù)中MAP情況，7篇文獻(xiàn)[5，8-10，13，15-16]提供了術(shù)后MAP數(shù)據(jù)。另外，分別有12篇[5，8-18]和9篇文獻(xiàn)[5，8-11，13-16]報(bào)道了術(shù)中和術(shù)后的HR。結(jié)果顯示凱紛能夠降低術(shù)中MAP（WMD=-4.02，95%CI：-7.76～-0.27，P=0.04，圖2A）和術(shù)后MAP（WMD=-4.39，95%CI：-7.17～-1.60，P=0.00，圖2B），同時(shí)降低術(shù)中HR（WMD=-7.46，95%CI：-12.44～ -2.48，P=0.00，圖2C）和術(shù)后HR（WMD=-4.70，95%CI：-8.99～-0.42，P=0.03，圖2D）。5篇文獻(xiàn)[5，8，9，15-16]研究了麻醉誘導(dǎo)時(shí)間，7篇文獻(xiàn)[6，7，12-15，17]提供了丙泊酚用量數(shù)據(jù)。結(jié)果顯示凱紛縮短麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（WMD= -1.87，95%CI：-3.40～-0.35，P=0.02，圖3A），減少丙泊酚用量（WMD=-31.16，95%CI：-47.22～-15.10，P=0.00，圖3B），并縮短患者蘇醒恢復(fù)時(shí)間（WMD =-1.54， 95%CI：-2.26～-0.82，P=0.00，圖3C），降低術(shù)后患者VAS疼痛評(píng)分（WMD=-2.18，95%CI：-2.74～-1.63，P=0.00，圖3D）。

2.2.2并發(fā)癥 8篇[5，7-9，13-15，18]研究患者術(shù)中體動(dòng)情況，4篇[7，9，12，17]報(bào)道丙泊酚注射痛數(shù)，8篇[5，7-9，11-14]提供術(shù)中呼吸抑制發(fā)生數(shù)。結(jié)果顯示凱紛減少患者體動(dòng)（OR=0.23，95%CI：0.16～0.34，P=0.00，圖4A），降低丙泊酚注射痛（OR=0.56，95%CI：0.33～0.96，P=0.04，圖4B），減少術(shù)中呼吸抑制（OR=0.10，95%CI：0.05～0.17，P=0.00，圖4C）。8篇[5，6，11-13，15-17]報(bào)道術(shù)后惡心情況，4篇[9，10，12，17]研究術(shù)后宮縮痛情況。結(jié)果顯示凱紛減少患者術(shù)后惡心（OR=0.56，95%CI：0.33～0.96，P=0.04，圖4D），降低術(shù)后宮縮痛（OR=0.15，95%CI：0.05～0.43，P=0.00，圖4E）。endprint

3 討論

人流術(shù)是避孕失敗的一種有效補(bǔ)救措施，我國(guó)人流數(shù)處于較高水平，每年大約有1300萬(wàn)例人流術(shù)，隨著社會(huì)開(kāi)放度增加，其數(shù)量也相應(yīng)增多并呈年輕化的趨勢(shì)[19]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，人流患者對(duì)手術(shù)無(wú)痛效果提出了更高要求。傳統(tǒng)人流麻醉一般采用丙泊酚單一或復(fù)合芬太尼靜脈用藥，雖能滿(mǎn)足人流術(shù)所需的麻醉要求，但其缺點(diǎn)讓患者和術(shù)者很難滿(mǎn)意。如患者術(shù)中疼痛而體動(dòng)致手術(shù)操作不便，而增加丙泊酚用量則抑制患者呼吸，威脅患者安全，術(shù)后縮宮痛不利患者康復(fù)[2，3，20]。為提高麻醉及鎮(zhèn)痛效果，降低人流術(shù)的不良反應(yīng)，目前眾多學(xué)者關(guān)注于凱紛超前鎮(zhèn)痛用于人流效果的研究。

超前鎮(zhèn)痛是Crile在1913年最早提出[21]。超前鎮(zhèn)痛通過(guò)降低疼痛刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化，從而減輕疼痛[22]。凱紛屬于非甾體類(lèi)抗炎鎮(zhèn)痛藥，能夠特異性抑制COX-2，通過(guò)外周或中樞神經(jīng)作用，阻礙花生四烯酸生成并轉(zhuǎn)化成的前列腺素，減輕炎癥，降低神經(jīng)末梢疼痛感受而起鎮(zhèn)痛作用，并對(duì)呼吸、麻醉深度和術(shù)后恢復(fù)無(wú)影響[23]。本文Meta分析顯示術(shù)中呼吸抑制和術(shù)后患者蘇醒恢復(fù)時(shí)間均較單純應(yīng)用丙泊酚麻醉效果好，這與上述理論和其他研究結(jié)果是一致的[1，5，9]。術(shù)中對(duì)宮頸擴(kuò)張及子宮內(nèi)膜組織損傷，產(chǎn)生大量前列腺素導(dǎo)致子宮收縮引起的疼痛，若麻醉深度不夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)術(shù)中體動(dòng)，此時(shí)若追加丙泊酚用量，則會(huì)導(dǎo)致術(shù)中平均脈壓、心率、氧飽和度的波動(dòng)，造成手術(shù)操作困難和麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所以，人流麻醉中加用凱紛是一種理想的選擇。凱紛發(fā)揮抑制前列腺素生成的作用，減輕疼痛，減少患者術(shù)中體動(dòng)，穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征，且可以減少丙泊酚用量，從而降低麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。不僅利于術(shù)者術(shù)中順利操作，還利于患者術(shù)中安全及術(shù)后快速康復(fù)。本次Meta分析結(jié)果顯示凱紛能有效降低患者術(shù)中及術(shù)后平均動(dòng)脈壓、心率，穩(wěn)定生命體征，達(dá)到滿(mǎn)意的麻醉效果，減少術(shù)中體動(dòng)，具有較好的安全性。梁禹[24]研究了凱紛用于無(wú)痛人流術(shù)的效果，發(fā)現(xiàn)凱紛可以有效穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少丙泊酚用量，增加患者的安全性，本次研究結(jié)果與其是一致的。另外，近年來(lái)隨著術(shù)后快速康復(fù)理念的發(fā)展，減少術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)是關(guān)注的重點(diǎn)。凱紛具有靶向性，易于跨越細(xì)胞膜，縮短起時(shí)間，增強(qiáng)并延長(zhǎng)藥效時(shí)間，達(dá)到理想的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[25]。本文合并結(jié)果顯示氟比洛酚酯可以減輕術(shù)后患者宮縮引起的疼痛，顯著降低術(shù)后患者疼痛VAS評(píng)分。同時(shí)，還能減少可能因疼痛引起的術(shù)后惡心的發(fā)生，達(dá)到較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者的術(shù)后快速康復(fù)。

本文局限性：本次所納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分普遍較低，僅1篇文獻(xiàn)采用盲法研究，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的差異；所納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，未能納入符合的英文文獻(xiàn)，可能存在一定的偏倚；文獻(xiàn)中所提及的隨機(jī)方法均未有明確說(shuō)明，隨機(jī)性的可信度較低，可能導(dǎo)致選擇性偏倚。上述存在不足可能導(dǎo)致本次合并結(jié)果中的部分?jǐn)?shù)據(jù)存在較大異質(zhì)性，本研究未予探討其具體異質(zhì)性來(lái)源，有可能夸大了部分研究結(jié)果。因此，希望以后的臨床研究可以有嚴(yán)密的臨床設(shè)計(jì)，具體的隨機(jī)方法以及有高質(zhì)量的英文文獻(xiàn)的進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，氟比洛酚酯復(fù)合丙泊酚麻醉超前鎮(zhèn)痛用于無(wú)痛人流是安全和有效的，是臨床上值得考慮和推薦的一種麻醉鎮(zhèn)痛用藥方式。

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（收稿日期：2017-07-05 本文編輯：任念）endprint