侯鐵軍+陳曼麗+陳武龍+袁玉媚+楊校賢+謝寧+利遠(yuǎn)翠

【摘要】 目的：比較微創(chuàng)腰麻（MSA）聯(lián)合腹橫肌平面阻滯（TAPB）與傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）輔以硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）用于剖宮產(chǎn)術(shù)在術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行臨床觀察。方法：以擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為試驗(yàn)組（MSA+TAPB）與對(duì)照組（CSEA+PCEA），每組各60例。觀察比較兩組患者術(shù)后各隨訪時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分、產(chǎn)婦術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者在術(shù)后24 h以?xún)?nèi)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24～48 h VAS評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者在術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)腰麻聯(lián)合腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)在基層醫(yī)院值得臨床選用。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)腰麻； 腹橫肌平面阻滯； 剖宮產(chǎn)術(shù)； 超聲； 術(shù)后鎮(zhèn)痛； 耐樂(lè)品

【Abstract】 Objective：To compare minimally invasive spinal anesthesia （MSA） combined with transversus abdominis plane block （TAPB） and traditional lumbar epidural anesthesia （CSEA） combined with epidural analgesia （PCEA） for cesarean section in postoperative analgesia for the first time，postoperative ambulation time，anesthesia related complications in clinical observation.Method：The patients undergoing elective cesarean section in 120 cases as the research objects，according to the different methods of anesthesia were randomly divided into experimental group （MSA+TAPB） and control group （CSEA+PCEA），60 cases in each group.The VAS score of postoperative follow-up time points，the first time after the operation，and the incidence of anesthesia related complications of two groups were observed and compared.Result：There was no significant difference in VAS score between the two groups（P>0.05）；within 24-48 hours after operation，there was significant difference in VAS score between the two groups（P<0.05）.Two groups of patients in the first postoperative ambulation time，anesthesia related complications were significantly different（P<0.05）.Conclusion：Minimally invasive spinal anesthesia combined with transversus abdominis plane block for cesarean section is worth clinical use in primary hospital.

【Key words】 Minimally invasive spinal anesthesia； Transversus abdominis plane block； Cesarean section； Ultrasound； Postoperative analgesia； Ropivacaine

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.010

目前剖宮產(chǎn)術(shù)最常見(jiàn)的麻醉方式為腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA），術(shù)后鎮(zhèn)痛采用硬膜外置管低濃度局麻藥自控電腦泵注射技術(shù)止痛，這種鎮(zhèn)痛方法效果明確，但單純應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）時(shí)不良反應(yīng)較多[1-2]。本研究采用微創(chuàng)腰麻（MSA）代替腰硬聯(lián)合麻醉，腹橫肌平面阻滯（TAPB）代替硬膜外鎮(zhèn)痛的方法，通過(guò)觀察兩組患者的鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)，比較兩種麻醉方式和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法各自的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，并與患者或家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2016年7月-2017年4月入住本院并要求擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)麻醉方法不同隨機(jī)分為試驗(yàn)組（MSA+TAPB）與對(duì)照組（CSEA+PCEA），每組各60例。兩組均選擇年齡19～32歲，體重50～75 kg，排除有局麻藥過(guò)敏史、肥胖、腰背痛史、合并有心、肺、肝腎和凝血功能異常、試驗(yàn)組排除不配合完成腹橫肌平面阻滯的患者。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，兩組患者的年齡、身高、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。endprint

1.2 麻醉方法 所有患者入室前禁食8 h、禁飲6 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放上肢靜脈通道，靜滴抗生素和膠體，鼻導(dǎo)管吸氧，使用多功能監(jiān)護(hù)儀（Bsm-6501c日本光電）監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度和心電圖，麻醉包為（BD Durasafe 江蘇）腰硬聯(lián)合包，患者左側(cè)臥位，試驗(yàn)組選擇L3～4行微創(chuàng)腰麻，進(jìn)口羅哌卡因（商品名：耐樂(lè)品）12～15 mg等比重液（腦脊液稀釋到3 mL）實(shí)施腰麻，控制注藥速度及方向，調(diào)節(jié)麻醉平面到T8以下。對(duì)照組選擇L3～4行腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥量及麻醉平面同試驗(yàn)組，成功穿刺完成腰麻后對(duì)照組留置硬膜外導(dǎo)管（用于PCEA），試驗(yàn)組與對(duì)照組的麻醉效果及麻醉平面無(wú)差異。兩組患者平臥后左傾斜25°，消毒、鋪單、準(zhǔn)備切皮前搖平手術(shù)床，若產(chǎn)婦血壓小于基礎(chǔ)值20%或平均動(dòng)脈壓小55 mm Hg、心率小于

50次/min分別給以去氧腎上腺素0.05～0.10 mg或者阿托品0.3～0.5 mg處理。術(shù)畢試驗(yàn)組在超聲（Apogee 1100 汕頭 10.0 MHz）引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（TAPB），在髂嵴與肋骨下緣中線水平位放置高頻線陣探頭找到最佳圖像，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下由前側(cè)面以平面內(nèi)進(jìn)針，使針尖在腋前線（位于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間）回抽無(wú)血無(wú)空氣后，每側(cè)注射0.4%羅哌卡因25 mL。對(duì)照組術(shù)中硬膜外導(dǎo)管給2%利多卡因3 mL實(shí)驗(yàn)量以確定其位于硬膜外腔，術(shù)畢對(duì)照組行硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），PCEA配方：地佐辛20～25 mg+羅哌卡因（耐樂(lè)品）200 mg+托烷司瓊4 mg+0.9%NS稀釋到120～130 mL，參數(shù)設(shè)置負(fù)荷量6 mL，維持量2.3 mL/h，單次3 mL鎖定時(shí)間20 min。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬疼痛（visual analogue，VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分，分為0～10級(jí)，0級(jí)為無(wú)痛，10級(jí)為不能忍受的疼痛。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩者術(shù)后6、12、24、36、48 h VAS評(píng)分及兩組患者術(shù)后發(fā)生尿潴留、下肢感覺(jué)異常、硬膜外導(dǎo)管脫落、穿刺點(diǎn)疼痛等發(fā)生例數(shù)，記錄患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間，電話隨訪記錄患者術(shù)后近期（指術(shù)后2～4周）發(fā)生腰背痛的例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的VAS評(píng)分及首次下床活動(dòng)時(shí)間比較 兩組患者在術(shù)后24 h以?xún)?nèi)VAS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24～48 h VAS兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者首次術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者的麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

微創(chuàng)腰麻是一種避免腰硬聯(lián)合麻醉較粗硬膜外穿刺針對(duì)軟組織、韌帶、血管損傷，顯著減少了穿刺點(diǎn)疼痛、腰背痛等并發(fā)癥，從而達(dá)到了微創(chuàng)的目的操作技術(shù)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面阻滯（TAPB）在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用更廣泛[3]。腹壁切口引起的疼痛是剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要原因，傳遞腹前壁感覺(jué)的神經(jīng)行走于腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)纖維平面，然后進(jìn)入脊髓[4]。腹橫肌平面阻滯把局麻藥注入腹內(nèi)斜肌腹橫肌之間的筋膜平面，以阻斷其間分布的脊神經(jīng)分支，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。將微創(chuàng)腰麻技術(shù)與腹橫肌平面阻滯技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在剖宮產(chǎn)術(shù)中，即達(dá)到了微創(chuàng)的目的，又實(shí)行了術(shù)后鎮(zhèn)痛，通過(guò)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步證明在患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、患者術(shù)后尿潴留、下肢感覺(jué)異常、硬膜外導(dǎo)管脫落、穿刺點(diǎn)疼痛、術(shù)后近期腰背痛等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。

剖宮產(chǎn)曾經(jīng)最常見(jiàn)的麻醉方法為傳統(tǒng)腰麻，但因粗穿刺針引起的術(shù)后頭痛發(fā)生率高，上世紀(jì)八、九十年代采用連續(xù)硬膜外麻醉取代傳統(tǒng)腰麻，但是據(jù)報(bào)道連續(xù)硬膜外麻醉失敗率和阻滯不全率在我國(guó)合計(jì)約為9.56%，腰背痛率約為8.08%[5-6]，所以近二十年來(lái)連續(xù)硬膜外麻醉幾乎被腰硬聯(lián)合麻醉取代[7]。腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)雖把腰麻和硬膜外技術(shù)結(jié)合，可相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，并且筆尖式細(xì)腰麻針的發(fā)明明顯減少了患者術(shù)后頭痛發(fā)生率，但是較粗的硬膜外穿刺針容易造成患者術(shù)后腰背痛及穿刺點(diǎn)疼痛[8]，在行腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，必須先將硬膜外針穿刺抵達(dá)硬膜外腔，而16～20G的硬膜外穿刺針直徑較粗，在進(jìn)針過(guò)程中不可避免地造成軟組織、韌帶、血管損傷，增加了術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛及腰背痛等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的恢復(fù)和生活質(zhì)量，不利于母嬰交流和母乳喂養(yǎng)，增加了產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于母親恢復(fù)，為加強(qiáng)早期母乳喂養(yǎng)和母嬰交流提供便利。區(qū)域阻滯由于鎮(zhèn)痛作用可靠，不影響神志、便于術(shù)后活動(dòng)和鍛煉，得到了高度重視[11]。Rezon等[12]證實(shí)腹橫肌平面阻滯可阻斷前腹壁痛覺(jué)傳導(dǎo)，對(duì)呼吸、循環(huán)及植物神經(jīng)系統(tǒng)影響小、安全性高、作用確切。腹橫肌平面阻滯作為一種區(qū)域阻滯方法，近年來(lái)已經(jīng)被證明對(duì)各種腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛均有很好效果[13-15]。本次究采用0.4%羅哌卡因25 mL進(jìn)行TAP阻滯，主要依據(jù)Costello等[16]和Onishi等[17]研究，腹橫肌平面阻滯把局麻藥注入腹橫筋膜深面，阻斷其間分布的脊神經(jīng)分支，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果，經(jīng)Petit三角行TAP阻滯穿刺，因不能直接觀察進(jìn)針的方向及部位，因此有損傷血管和鄰近臟器的風(fēng)險(xiǎn)。本研究在超聲引導(dǎo)下行TAPB可清楚地辨別出皮膚、皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹膜的層次結(jié)構(gòu)，以及周?chē)c管的位置，并能動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)穿刺的方向和觀察到藥物的擴(kuò)散情況，穿刺成功率高，并發(fā)癥少[18]，阻滯效果好。超聲引導(dǎo)下的TAPB盡管有過(guò)肝臟損傷的罕見(jiàn)病例報(bào)道，但總的來(lái)說(shuō)，安全性有足夠保障[19]。腹橫肌平面阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中，受局麻藥作用時(shí)間的限制，不可避免地出現(xiàn)時(shí)限性劣勢(shì)。本研究表2結(jié)果顯示術(shù)后24～48 h對(duì)照組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于試驗(yàn)組VAS評(píng)分，今后可以采取多模式鎮(zhèn)痛策略及在局麻藥配方上做進(jìn)一步改進(jìn)，以彌補(bǔ)單次腹橫肌平面阻滯作用時(shí)間相對(duì)較短的缺點(diǎn)。多模式鎮(zhèn)痛策略一經(jīng)提出，很快獲得麻醉醫(yī)師的廣泛接受，并被用于處理術(shù)后急性疼痛臨床工作中[20]。在局麻藥中加入右美托咪定可進(jìn)一步增強(qiáng)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，避免術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏[21]。微創(chuàng)腰麻雖然優(yōu)點(diǎn)突出，但是也存在一定的缺點(diǎn)，如：穿刺針細(xì)軟，進(jìn)針時(shí)易改變方向，操作時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)針，宜選擇椎間隙中央直進(jìn)直出。微創(chuàng)腰麻屬單次腰麻，不能置管，只適用于2～3 h以?xún)?nèi)的下腹及下肢手術(shù)，一旦超時(shí)需更改麻醉方法。針對(duì)上述缺點(diǎn)，在選擇病例時(shí)，避免選擇過(guò)于肥胖或合并癥多的患者。endprint

綜上所述，微創(chuàng)腰麻單獨(dú)應(yīng)用25G腰麻穿刺針進(jìn)行操作，簡(jiǎn)單快捷、微創(chuàng)實(shí)用、并發(fā)癥少，麻醉效果確切，患者滿意。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯可減少剖宮產(chǎn)術(shù)后地佐辛等鎮(zhèn)痛藥物的用量，并降低鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)及術(shù)后2～4周腰背痛發(fā)生率，提高患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的滿意度，腹橫肌平面阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉后一種有效鎮(zhèn)痛方法，可提供臨床選用。

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