尚 祥，許舒國，崔元生，劉建雄，魏鼎泰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院介入科，福建 寧德 352100)

評價(jià)對比劑腎病患者繼發(fā)終末期腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)模型及應(yīng)用性研究

尚 祥，許舒國*，崔元生，劉建雄，魏鼎泰

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院介入科，福建 寧德 352100)

目的搜集與對比劑腎病(CIN)相關(guān)的臨床指標(biāo)，構(gòu)建評判該患者繼發(fā)終末期腎臟病(ESRD)的風(fēng)險(xiǎn)性模型，并驗(yàn)證其應(yīng)用性。方法連續(xù)性納入CIN患者為研究隊(duì)列，分析研究對象初始入院時(shí)的各項(xiàng)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并對其進(jìn)行為期18個(gè)月的隨訪以確認(rèn)預(yù)后，依據(jù)隨訪結(jié)果，進(jìn)行遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測和相關(guān)危重度評判分析。結(jié)果本次研究納入215例CIN患者，14例失訪，19例隨訪期內(nèi)進(jìn)展至ESRD。Cox回歸分析顯示，近期重復(fù)接受造影、高M(jìn)RS量表評分、高尿腎損傷分子-1(uKIM-1)含量、高尿微量蛋白(umAlb)含量、高尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(uNGAL)含量為CIN患者發(fā)病18個(gè)月內(nèi)繼發(fā)ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以umAlb=36.80 ng/ml、uNGAL=128.21 ng/ml、uKIM-1=137.56 pg/ml為臨界值預(yù)測CIN患者進(jìn)展至ESRD的ROC曲線下面積分別為0.746、0.756、0.768。結(jié)論本研究建立CIN患者繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并對相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了量化，進(jìn)一步完善了CIN的診療體系。

對比劑腎?。唤K末期腎臟?。粚Ρ葎?；預(yù)后

對比劑腎病(contrast induced nephropathy, CIN)是指CT增強(qiáng)、介入等診療過程中使用對比劑后引發(fā)的急性腎損傷(acute kidney injury, AKl)，總發(fā)病率高達(dá)3%[1]。隨著病情進(jìn)展，CIN極易導(dǎo)致終末期腎臟病(end stage renal disease, ESRD)[2]，影響CIN患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。當(dāng)前對CIN尚無有效、針對性的治療方式，因此早期評估腎功能受損程度和預(yù)后轉(zhuǎn)歸對降低預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)有重要的臨床價(jià)值。臨床常用的腎功能評判指標(biāo)，如血肌酐(serum creatinine, Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)對于評判腎功能受損、尤其是對比劑導(dǎo)致腎功能受損進(jìn)程具有明顯滯后性[3]，將其用于CIN導(dǎo)致的腎功能受損度分級、評判預(yù)后有較大局限性。近年來，一些新的用于反映腎功能受損程度的生物學(xué)標(biāo)記物不斷涌現(xiàn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景[4]。本研究分析相關(guān)臨床指標(biāo)對CIN患者繼發(fā)ESRD進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測、危重度評判的價(jià)值，以期進(jìn)一步完善本病的診療體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)性納入我院2014年9月—2015年9月間接診的CIN患者為研究隊(duì)列，并對其進(jìn)行18個(gè)月隨訪。CIN診斷依據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)發(fā)布的CIN指南[5]。ESRD診斷依照美國國家腎臟基金會(huì)(National Kidney Foundation, NKF)于2002年發(fā)布的腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative-chronic kidney disease, K/DOQI-CKD)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確CIN診斷，診療資料完整；②發(fā)病后初次就診；③患者介入診療指征明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有對治療產(chǎn)生干擾的疾病，如肺水腫、低血壓、凝血功能障礙、心功能不全(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%)；②一般情況較差、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或難以控制的全身性感染，嚴(yán)重干擾臨床治療；③就診時(shí)靶器官功能已嚴(yán)重受損，如進(jìn)展至慢性腎臟病(chronic kidney dielace, CKD)3期及以上階段；④合并相關(guān)泌尿系疾病，如糖尿病腎病、腎結(jié)核、泌尿系腫瘤；⑤介入意外或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響隨訪結(jié)果。如研究隊(duì)列的患者在隨訪進(jìn)程中出現(xiàn)以下情況，則將其排除出研究隊(duì)列：①其他因素引起泌尿系統(tǒng)病情急驟變化(含死亡)；②患者及其家屬因診療流程與院方存在糾紛。

1.2 資料收集 對所有研究對象均立即停用腎毒性藥物、停止再次造影，并予以水化療法、鈣通道阻滯劑及他汀類藥物以增加腎血流量、降低腎小管內(nèi)對比劑濃度、改善腎小管內(nèi)皮細(xì)胞功能、縮短對比劑停留時(shí)間。

登記研究對象的各項(xiàng)臨床資料：年齡、性別、對比劑類別、相關(guān)既往史；并記錄確診CIN后24 h內(nèi)的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：Scr、BUN、半胱氨酸蛋白酶抑制劑(cystain C, CysC)、尿腎損傷分子-1(urine kidney injury molecule-1, uKIM-1)、尿微量蛋白(urine micro-albumin, umAlb)、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(urine neutrophil gelatinase associated lipocalin, uNGAL)、尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(urine N-acetyl-beta-D-glucosidase, uNAG)。根據(jù)MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate, GFR)：GFR=186.3×Scr-1.164×年齡-0.203，如患者為女性則將計(jì)算結(jié)果再乘以0.84。

采用預(yù)判CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的MRS量表[11]對其危重性進(jìn)行粗略評判，對既往史、年齡、是否應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump, IABP)、血壓、Scr、GFR予以評分，匯總后分級。MRS量表評分≥16分為高度危險(xiǎn)、>5～<16分為中度危險(xiǎn)、≤5分為低度危險(xiǎn)。

1.3 隨訪 于2016年2月—2017年2月間完成18個(gè)月隨訪，隨訪形式為邀約至醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查。隨訪的終點(diǎn)事件為CIN患者繼發(fā)/未繼發(fā)ESRD，如有患者退出隨訪隊(duì)列，記載其終止隨訪的原因及隨訪截止的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用ACCESS軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用雙次錄入法以完成數(shù)據(jù)核查與邏輯糾錯(cuò)。采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對連續(xù)變量進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料以率及構(gòu)成比表示。

通過Cox回歸模型對影響患者預(yù)后的各項(xiàng)臨床因素進(jìn)行單因素分析。構(gòu)建ROC曲線評價(jià)各項(xiàng)影響因素對于繼發(fā)不良預(yù)后事件的評判效能。依據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果擬合雙正態(tài)模型，采用最大似然法估計(jì)相應(yīng)參數(shù)，得出平滑ROC曲線。計(jì)算曲線下面積(area under curve, AUC)，并獲得各指標(biāo)的最佳臨界值?；谧罴雅R界值對納入樣本進(jìn)行分組，采用Kaplan-Meier(K-M)生存曲線以驗(yàn)證最佳臨界值對于預(yù)后的評判效果，不同臨界值組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 CIN患者不良預(yù)后的影響因素分析

表2 影響因素用于評判CIN患者不良預(yù)后ROC曲線的相關(guān)參數(shù)

表3 影響因素預(yù)測CIN患者不良預(yù)后K-M生存曲線的相關(guān)參數(shù)

本研究最終納入215例CIN患者，男140例，女75例；年齡34～70歲，中位年齡53歲。最終201例患者完成隨訪，14例患者失訪，失訪區(qū)間位于隨訪期間的4～16個(gè)月之間。19例患者于隨訪期內(nèi)進(jìn)展至ESRD階段。

2.1 預(yù)后結(jié)果 以CIN患者的年齡、性別、近期造影情況、對比劑種類及累計(jì)用量、MRS評分、實(shí)驗(yàn)室檢查等臨床資料為單因素，以其預(yù)后是否轉(zhuǎn)歸為ESRD為結(jié)局事件，采用逐步回歸法進(jìn)行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示近期重復(fù)接受造影[風(fēng)險(xiǎn)比(HR)=1.619，P<0.05)]、MRS量表評分 (HR=1.439，P<0.05)、uKIM-1 (HR=1.119，P<0.05)、umAlb(HR=1.272，P<0.05)、uNGAL(HR=1.305，P<0.05)是CIN患者遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸為ESRD的影響因素。即不考慮其他影響因素的情況下：①近期重復(fù)接受造影的CIN患者，遠(yuǎn)期繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加61.9%；②MRS量表評分每增加1分，繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)升高33.9%；③uKIM-1每增加1 pg/ml，繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加11.9%；④umAlb每增加1 ng/ml，繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加27.2%；⑤uNGAL每增加1 ng/ml，繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)增加15.5%。見表1。

2.2 影響因素對于不良預(yù)后事件的預(yù)測效能 除去非連續(xù)性變量(近期重復(fù)接受造影)，以MRS量表評分、umAlb、uNGAL、uKIM-1水平為評判結(jié)局轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)、以繼發(fā)ESRD為結(jié)局事件，繪制ROC曲線(表2、圖1)。以umAlb=36.80 ng/ml、uNGAL=128.21 ng/ml、uKIM-1=137.56 pg/ml為預(yù)測CIN繼發(fā)ESRD的臨界值，其AUC分別為0.746、0.756、0.768(P均<0.05)。

2.3 影響因素臨界值預(yù)測預(yù)后轉(zhuǎn)歸的效果 分別以umAlb、uNGAL、uKIM-1的臨界值為界，對所納入患者重新分組，繪制K-M生存曲線以明確各臨界值對CIN患者繼發(fā)不良預(yù)后時(shí)間窗的驗(yàn)證效果。①以umAlb=36.80 ng/ml為臨界值，兩組患者隨訪期內(nèi)未繼發(fā)ESRD的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.081，P=0.087)；②以uNGAL=128.21 ng/ml為臨界值，兩組患者隨訪期內(nèi)未繼發(fā)ESRD的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.677，P=0.009)；③以uKIM-1=137.56 pg/ml為臨界值，兩組患者隨訪期內(nèi)未繼發(fā)ESRD的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.712，P=0.017)。見表3、圖2。

3 討論

圖1 MRS量表評分、umAlb、uNGAL、uKIM-1預(yù)測CIN患者不良預(yù)后的ROC曲線 圖2 各指標(biāo)臨界值分組預(yù)測CIN患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸的K-M生存函數(shù)曲線 A.umAlb； B.uNGAL； C.uKIM-1

當(dāng)前對于CIN尚無有效治療方法，一旦發(fā)生，預(yù)后通常不良，在更加理想的防控措施及更為安全的對比劑(兼具低腎毒性、低黏稠度、等滲透性)出現(xiàn)以前，對于CIN發(fā)病及防治機(jī)理的探討仍然任重而道遠(yuǎn)[7]。其中，基于各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)建立CIN繼發(fā)不良預(yù)后事件的評判體系成為當(dāng)務(wù)之急。當(dāng)前的腎功能指標(biāo)如Scr、BUN用于評判CIN對腎功能的影響存在較多缺陷：①受對比劑所致變態(tài)反應(yīng)影響，Scr、BUN于CIN早期并不會(huì)明顯升高，存在顯著滯后性[8]；②Scr、BUN易受到年齡、性別、飲食等因素影響，波動(dòng)較大，難以作為評判CIN預(yù)后、進(jìn)行危重度分層的特異性指標(biāo)；③Scr、BUN在體內(nèi)的蓄積只與GFR下降相關(guān)，與CIN導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)炎癥、腎小管酸中毒、腎小管堵塞等病理進(jìn)程無直接關(guān)聯(lián)，不能全面反映CIN的病理生理變化[9]；④Scr、BUN敏感度較低，GFR降至機(jī)體正常代謝水平1/3以下時(shí)，上述指標(biāo)才會(huì)升高。因此，當(dāng)前用于評判腎功能的臨床指標(biāo)并不能有效評判CIN繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)，對于評判預(yù)后轉(zhuǎn)歸、進(jìn)行危重度分層的臨床效能十分有限。

隨著實(shí)驗(yàn)室檢查技術(shù)的突破，近年來新興指標(biāo)層出不窮，在敏感度、特異度、可重復(fù)性、可操作性、無創(chuàng)或低創(chuàng)傷方面不斷優(yōu)化，已經(jīng)具備臨床應(yīng)用價(jià)值[4,10]。除GFR、Scr、BUN之外，uKIM-1、uNAG、CysC、uNGAL、umAlb等指標(biāo)均被用于腎功能受損的診斷和預(yù)后評判。本研究結(jié)果提示umAlb、uNGAL、uKIM-1等指標(biāo)可用于預(yù)測繼發(fā)ESRD的風(fēng)險(xiǎn)性；并量化相關(guān)指標(biāo)對危重度的評判效能，即明確其臨界值對CIN患者繼發(fā)不良預(yù)后時(shí)間窗的驗(yàn)證效果。作為跨膜糖蛋白的一種，uKIM-1廣泛參與腎小管上皮細(xì)胞的早期損傷修復(fù)及纖維化進(jìn)程[11]，在損傷后腎近曲小管上皮細(xì)胞中高表達(dá)，對腎小管早期損傷的診斷具有較高的敏感度和特異度。umAlb主要反映近曲小管的重吸收功能，能自由通過腎小球?yàn)V過膜，被近曲小管完整重吸收，且性質(zhì)穩(wěn)定、不易分解[12]，尿中含量升高提示近曲小管受損，可作為腎近曲小管受損的標(biāo)志性蛋白物，并對遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸提供參考依據(jù)[13]。腎臟損傷的早期即可激活uNGAL基因，并在尿液中檢測到uNGAL蛋白[14]。Lee等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在脂多糖引起的急性腎小球損傷中，足細(xì)胞也可表達(dá)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白2/NGAL，提示NGAL并非僅由腎小管細(xì)胞分泌，亦可標(biāo)志腎臟實(shí)質(zhì)的損害。

本研究不足在于：①本研究僅局限于內(nèi)地一省開展，研究對象的族群、地域、飲食因素較為單一，會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生一定影響；②當(dāng)前對于CIN的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，如何界定CIN的發(fā)病時(shí)間窗亦未達(dá)成共識。根據(jù)現(xiàn)有診斷要求，本研究所采用的監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)局限于使用對比劑后48～72 h之間，未納入造影后24 h左右的指標(biāo)，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。筆者推測，如能在造影術(shù)后4～48 h內(nèi)選取多個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量相關(guān)指標(biāo)，其結(jié)果可能更有臨床意義，該設(shè)想有賴于相關(guān)診療指南的盡早落實(shí)；③對于計(jì)算GFR，當(dāng)前臨床認(rèn)知亦有分歧，有研究[16]認(rèn)為CKD-EPI公式較本研究所采用的MDRD公式估算效能更佳，但總體準(zhǔn)確度仍未達(dá)到eGFR公式的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，暫不足以廣泛應(yīng)用。有鑒于上述缺陷，今后應(yīng)深入研究CIN的相關(guān)因素，使結(jié)果更加具有推廣性。但臨床醫(yī)生應(yīng)積極借鑒本研究已探明的結(jié)果，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識別能力、切實(shí)改善本病患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸、有效降低醫(yī)患風(fēng)險(xiǎn)。

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2016版中國科技期刊引證報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)——《中國介入影像與治療學(xué)》

由中國科學(xué)技術(shù)信息研究所主持的“2015中國科技論文統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)布會(huì)”于2016年10月12日在北京國際會(huì)議中心舉行?！吨袊槿胗跋衽c治療學(xué)》雜志在《2016版中國科技期刊引證報(bào)告》(核心版)的相關(guān)數(shù)據(jù)為：

1文獻(xiàn)來源量：181篇；

2基金論文比：0.34；

3總被引頻次：704；

4影響因子：0.464；

5學(xué)科擴(kuò)散指標(biāo)：10.14；

6學(xué)科影響指標(biāo)：0.95；

7綜合評價(jià)總分：38.48。

Evaluationandapplicationofriskmodelofsecondaryendstagerenaldiseaseinpatientswithcontrastinducednephropathy

SHANGXiang,XUShuguo*,CUIYuansheng,LIUJianxiong,WEIDingtai

(DepartmentofInterventionalRadiology,NingdeMunicipalHospitalofFujianMedicalUniversity,Ningde352100,China)

ObjectiveTo evaluate the risk model of patients with secondary end stage renal disease (ESRD), and to validate its applicability by collecting clinical parameters of contrast induced nephropathy (CIN).MethodsCIN patients were continuously enrolled in the study. The clinical data and laboratory results were analyzed. Eighteen months follow-up was performed for CIN patients to confirm the prognosis, and the long-term risk prediction and related risk assessment were analyzed based on the follow-up results.ResultsTotally 215 cases of CIN patients were included in the study. Among them, 14 patients were lost in follow-up, and 19 patients progressed to ESRD stage during follow-up period.Coxregression analysis showed that the risk factors of poor prognosis in CIN patients included repeated angiography, high MRS scale score, high uKIM-1 level, high umAlb level and high uNGAL level. All of these factors were independent risk factors of ESRD within 18 months in CIN patients. Taking umAlb=36.80 ng/ml, uNGAL=128.21 ng/ml, uKIM-1=137.56 pg/ml as threshold, the areas under ROC curve were 0.746, 0.756 and 0.768 respectively.ConclusionIn this study, the risk factors of ESRD in CIN patients were predicted and quantified, and the CIN diagnosis and treatment system were further improved.

Contrast induced nephropathy; End-stage renal disease; Contrast media; Prognosis

尚祥(1982—)，男，甘肅民樂人，學(xué)士，主治醫(yī)師。研究方向：介入放射學(xué)。E-mail: xiang-82@163.com

許舒國，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院介入科，352100。E-mail: 82395218@qq.com

2017-04-21

2017-09-26

R692.5； R816

A

1672-8475(2017)11-0668-05

10.13929/j.1672-8475.201704015