□文/呂國營

不能片面理解醫(yī)療費(fèi)用支付方式

□文/呂國營

2017年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，提出要進(jìn)一步深化支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。在這樣的背景下，支付方式改革能否起到預(yù)期作用？如果能，需要什么樣的現(xiàn)實(shí)條件？解答上述問題需從以下幾點(diǎn)入手。

第一，要完整理解支付方式。價格水平和支付方式共同構(gòu)成了價格機(jī)制，前者反映支付的數(shù)量、后者反映支付的質(zhì)量。而問題在于，我們將價格機(jī)制片面地理解為價格水平的高低，比如僅從“供過于求導(dǎo)致較低市場價格、供小于求導(dǎo)致較高市場價格”這一支付數(shù)量變化的角度理解價格機(jī)制，忽視了貫穿交易過程始終的支付方式，理想化地將市場交易過程理解為“一手交錢一手交貨”的瞬時交易。

第二，價格水平和支付方式不可分割?！霸谝欢▋r格水平下談支付方式、在一定支付方式下談價格水平”是一攬子內(nèi)容，二者必須緊密結(jié)合，否則就會產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)糾紛。支付方式是指支付的質(zhì)量，即支付過程中的“風(fēng)險”，過程越長、不確定性越強(qiáng)、風(fēng)險越大。對買賣雙方來講，支付數(shù)量和支付質(zhì)量不可兼得，二者是此消彼長的關(guān)系。房屋買賣過程中“全款優(yōu)先、全款優(yōu)惠”現(xiàn)象就是其最直觀的反映。

第三，理解支付方式與風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，支付方式的改變會在買賣雙方之間轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，從而影響價格水平。支付方式影響風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁，風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁進(jìn)而導(dǎo)致價格水平變化，風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁的存在使得價格水平和支付方式更加密不可分。先交錢后交貨，買方承擔(dān)風(fēng)險；先交貨后交錢和分期付款都是賣方承擔(dān)風(fēng)險。具體到醫(yī)療費(fèi)用支付方式上，按服務(wù)項目付費(fèi)是將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)保部門；按病種付費(fèi)和疾病相關(guān)診斷組（DRGs）付費(fèi)是將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)療供方，總額預(yù)付制同樣如此。

第四，正視支付方式與道德風(fēng)險。部分醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果無法直接觀測，按服務(wù)項目付費(fèi)會帶來大處方等問題；按病種付費(fèi)和 DRGs 付費(fèi)會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不足等問題。因此，具體支付方式的選擇取決于雙方道德風(fēng)險，這里不作展開。監(jiān)管也應(yīng)“辨證施治”，按服務(wù)項目付費(fèi)的監(jiān)管重心應(yīng)該放在醫(yī)療服務(wù)項目上；而按病種付費(fèi)和 DRGs付費(fèi)的監(jiān)管重心應(yīng)該放在供方行為上。

當(dāng)前的問題是，過度關(guān)注支付方式改革。政府在控制醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格的基礎(chǔ)上，反而要求醫(yī)保支付方式改革，這又犯了割裂價格水平和支付方式的錯誤。

那么應(yīng)該如何確定支付方式？總的原則是“合腳”就好，而是否“合腳”只有買賣雙方知道；誰來確定支付方式？價格機(jī)制涉及買賣雙方，當(dāng)然應(yīng)該由雙方來定，不能一方主導(dǎo)或者搞上級強(qiáng)制。如何確定支付方式？應(yīng)通過買賣雙方談判確定，但前提是賦予醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，讓市場在資源配置中起決定性作用。只有這樣，買賣雙方才能針對不同疾病和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就支付水平和支付方式進(jìn)行實(shí)質(zhì)性談判，這既是新醫(yī)改仍未取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展的地方，也是下一階段工作的重中之重。

呂國營

中南財經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教授，博導(dǎo)