以膽道感染為主要臨床表現(xiàn)的小膽管型原發(fā)性硬化性膽管炎1例報告

張秀軍， 陸建春， 薛 源， 鄭書琴， 史建國

(常州市第三人民醫(yī)院 肝病科， 江蘇 常州 213000)

以膽道感染為主要臨床表現(xiàn)的小膽管型原發(fā)性硬化性膽管炎1例報告

張秀軍， 陸建春， 薛 源， 鄭書琴， 史建國

(常州市第三人民醫(yī)院 肝病科， 江蘇 常州 213000)

膽管炎, 硬化性； 小膽管型； 膽道感染； 病例報告

1 病例資料

患者女性，30歲，因“慢性肝炎2年，右上腹疼痛伴尿黃1 d”于2017年3月24日入本院?；颊咦?015年2月至本次發(fā)病期間曾反復(fù)多次因右上腹疼痛伴肝功能異常住院治療，均經(jīng)抗生素抗感染及常規(guī)保肝治療后好轉(zhuǎn)，末次出院診斷“慢性肝炎(未定型)，膽道感染”。既往體健，否認(rèn)其他慢性病史，無煙酒等不良嗜好。入院前1 d，患者進(jìn)食油膩食物后夜間復(fù)發(fā)右上腹疼痛，伴尿色加深，乏力，無發(fā)熱及其他特殊不適。急診血常規(guī)：白細(xì)胞 5.25×109/L,中性粒細(xì)胞百分比72.74%，中性粒細(xì)胞數(shù)3.82×109/L，紅細(xì)胞4.26×1012/L，血紅蛋白125.7 g/L,血小板245×109/L。急診肝功能：ALT 24 U/L，AST 21 U/L，TBil 10.8 μmol/L。門診以“慢性肝炎，膽道感染？”收入院。入院查體：體溫37.2 ℃，心率104次/min，呼吸18次/min，血壓 105/71 mm Hg。神志清，精神一般，發(fā)育正常，體型中等，痛苦病容，皮膚、鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大。肝掌陰性，蜘蛛痣陰性。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未及。肝區(qū)叩痛陽性，墨菲氏征陽性。移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫。入院后有發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞11.81×109/L，中性粒細(xì)胞百分比89.90%，中性粒細(xì)胞數(shù) 10.63×109/L，紅細(xì)胞4.25×1012/L，血紅蛋白124.0 g/L，血小板254×109/L。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，且右上腹痛持續(xù)加重，予山莨菪堿注射液解痙，同時予“頭孢地嗪鈉+左氧氟沙星”抗感染,入院次日查肝功能：ALT 397 U/L，AST 230 U/L，ALP 250 U/L，GGT 152 U/L，TBil 34.2 μmol/L，TBil 22.7 μmol/L，CRP 25.5 mg/L。予甘草酸制劑常規(guī)保肝治療，2 d后患者體溫恢復(fù)正常，腹痛緩解，住院1周時復(fù)查血常規(guī)恢復(fù)正常，查肝功能：ALT 114 U/L，AST 56 U/L，ALP 209 U/L，GGT 92 U/L，TBil 15.9 μmol/L，CRP 15.2 mg/L，住院期間查甲狀腺功能、腫瘤指標(biāo)均正常，病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性，自身抗體組合：抗核抗體核型為核點(diǎn)型，抗核抗體主要核型滴度1∶100，抗核骨架蛋白SP100陽性(+++)，免疫球蛋白均正常。腹部彩超示：慢性肝病，肝血管瘤可能，余未見明顯異常。腹部MRI+磁共振胰膽管造影(MRCP)示：(1)肝右葉S8段小囊腫；(2)MRCP示未見明顯異常(圖1)。4月14日行肝穿刺活組織檢查，病理結(jié)果示：纖維組織圍繞擴(kuò)張小膽管增生變性，周邊炎細(xì)胞甚輕，小葉界面炎甚輕，結(jié)合免疫標(biāo)記、Masson及VG染色顯示膠原纖維圍繞膽管同心圓增生，其肝組織符合慢性肝炎CH G0-1S2-3/部分區(qū)域呈小膽管型原發(fā)性硬化性膽管炎表現(xiàn)。最終診斷：原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)(小膽管型)(圖2)。

2 討論

PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥和纖維化導(dǎo)致多灶性膽管狹窄為特征、慢性膽汁淤積為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性肝病。PSC可發(fā)病于任何年齡，發(fā)病年齡高峰約40歲，且以男性患者多見，男女比例約為2∶1，女性的平均診斷年齡為45歲[1]，在PSC和潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)同時存在的人群中，男性比例接近60%～70%，而在不伴有UC的患者中女性稍多于男性。目前PSC的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其與自身免疫功能紊亂及基因易感性的相關(guān)性均有報道，其他可能的發(fā)病機(jī)制還包括編碼囊性纖維化跨膜受體基因發(fā)生突變以及反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌感染。目前認(rèn)為PSC是遺傳易感者發(fā)生的一種免疫異常疾病，宿主及外界因素可能也參與疾病發(fā)生[2]。

圖1 MRCP影像學(xué)表現(xiàn)

圖2肝穿刺活組織病理檢查(HE染色，×400) 纖維組織圍繞擴(kuò)張小腔管增生變性，周邊炎細(xì)胞甚輕，小葉界面炎甚輕，結(jié)合免疫標(biāo)記、Masson及Vg染色顯示膠原纖維圍繞膽管同心圓增生，符合慢性肝炎CHGO-1S2-3/部分區(qū)域呈小膽管壁原發(fā)性硬化性膽管炎表現(xiàn)

近年來PSC發(fā)病率逐年升高[3]，其中小膽管型僅占PSC總數(shù)的5%。PSC起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，15%～55% PSC患者診斷時無癥狀，出現(xiàn)癥狀時最常見的癥狀為乏力，其他還包括體質(zhì)量減輕、瘙癢、黃疸和肝脾腫大等，但無明顯特異性[4]。部分患者可表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，酷似膽石癥和膽道感染。膽道感染是膽系結(jié)石、膽管腫瘤及其他膽道疾病最常見的并發(fā)癥，細(xì)菌入侵和膽道梗阻導(dǎo)致的膽汁淤滯是膽道感染發(fā)生的2個重要因素。其中結(jié)石是膽道感染最主要的原因，臨床上肝外膽道梗阻導(dǎo)致的膽道感染主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、高熱寒戰(zhàn)和黃疸的Charcot三聯(lián)征。本例患者每次發(fā)病起病急，均以明顯的右上腹痛、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，且起病初期肝功能示轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平迅速升高，發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀緩解后，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平迅速恢復(fù)正常，ALP及GGT恢復(fù)相對緩慢，其臨床表現(xiàn)與膽道感染極為相似，極易誤診為單純膽道感染。

PSC的血清生化學(xué)異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積性改變，通常伴有ALP及GGT水平升高，但無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。目前暫未發(fā)現(xiàn)PSC特異性的自身抗體，在PSC中有超過50%的患者血清中可檢測出多種自身抗體，但一般為低滴度陽性，無診斷價值。該患者自身抗體示抗核抗體陽性，滴度為1∶100，SP100持續(xù)陽性(+++)，且患者數(shù)次住院查SP100滴度均為持續(xù)升高。SP100為PBC較特異性抗體，本例患者SP100滴度持續(xù)升高，但組織學(xué)未見明確PBC表現(xiàn)，不除外病情持續(xù)進(jìn)展發(fā)展為PSC/PBC重疊綜合征可能。MRCP對PSC具有較高的診斷準(zhǔn)確性和安全性，但小膽管型PSC病變僅累及肝內(nèi)小膽管，膽道成像無明顯異常發(fā)現(xiàn)。對于小膽管型PSC患者應(yīng)行肝活組織檢查進(jìn)一步確診，PSC的肝活組織檢查主要表現(xiàn)為膽道系統(tǒng)的纖維化改變，累及整個肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，組織學(xué)上表現(xiàn)為膽管纖維化呈階段性分布，擴(kuò)張和狹窄交替出現(xiàn)，肝內(nèi)小膽管典型病理改變?yōu)槟懝苤車w維組織圍繞小膽管增生，呈同心圓性洋蔥皮樣改變，但相對少見[5]。本例患者行MRCP未見特殊異常改變，肝活組織學(xué)檢查符合小膽管型PSC組織學(xué)改變。

根據(jù)文獻(xiàn)[6]報道，小膽管型PSC患者的生存期及肝移植后的生存期均高于大膽管PSC，提示其預(yù)后相對較好。但仍有50%的PSC患者在出現(xiàn)臨床癥狀后約10～15年因膽道梗阻、膽管炎、繼發(fā)性膽汁性肝硬化、肝膽管惡性腫瘤而需要肝移植治療[7]，目前尚無針對PSC的特效藥物治療，因此對于PSC早期診斷，避免誘發(fā)因素，減輕患者癥狀尤為重要。本例患者發(fā)病前均有進(jìn)食油膩食物史，考慮進(jìn)食油膩食物可能為PSC發(fā)病的誘因，本例患者病情好轉(zhuǎn)出院后囑低脂飲食，目前病情持續(xù)穩(wěn)定。

綜上所述，臨床上對PSC尤其是小膽管型PSC的診斷存在一定困難，如有反復(fù)發(fā)作的膽道感染表現(xiàn)伴肝功能異常的患者，無明確膽石癥、膽道畸形等易感因素，應(yīng)警惕隱匿的PSC等自身免疫性疾病可能。雖然肝活組織檢查對于診斷PSC是非必須的，但對于膽道影像學(xué)正常但高度懷疑PSC的患者行肝活組織檢查仍是必要的。此外，針對常規(guī)檢查無法明確病因的慢性肝炎患者，早期行肝活組織檢查對疾病的診斷及治療很有幫助。

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中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會. 原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(2015)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(1): 23-31.

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引證本文：ZHANG XJ, LU JC, XUE Y, et al. Small bile duct type primary biliary cholangitis mainly presenting as biliary tract infection: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2188-2189. (in Chinese)

張秀軍， 陸建春， 薛源， 等. 以膽道感染為主要臨床表現(xiàn)的小膽管型原發(fā)性硬化性膽管炎1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2188-2189.

(本文編輯：邢翔宇)

Smallbileducttypeprimarybiliarycholangitismainlypresentingasbiliarytractinfection:acasereport

ZHANGXiujun,LUJianchun,XUEYuan,etal.

(DepartmentofHepatology,ChangzhouThirdPeople′sHospital,Changzhou,Jiangsu213000,China)

cholangitis, sclerosing； small bile duct type； biliary tract infection； case reports

R575

B

1001-5256(2017)11-2188-02

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.028

2017-08-10；

2017-09-01。

常州市衛(wèi)生局重大專項(ZD201411)

張秀軍(1987-)，女，主治醫(yī)師，主要從事各種肝病的臨床診治工作。

史建國，電子信箱：347381234@qq.com。