郭偉華　王虎　李保良　孫景?！×_軍　吳任濤　劉小鵬

【摘要】 目的 探討閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析88例老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料， 觀察PFNA方法應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折臨床治療的效果， 指標包括髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、手術(shù)時間、骨折愈合時間、手術(shù)出血量、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 本組88例患者平均手術(shù)出血量為（109.48±40.24）ml、平均手術(shù)時間為（45.28±

10.16）min， 隨訪時間內(nèi)88例骨折均愈合， 平均愈合時間為（16.36±2.77）周。不同性別患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年行Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)良率為95.5%。88例患者均未發(fā)生骨折不愈合、下肢靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定松動等情況， 術(shù)后2例關(guān)節(jié)僵硬、1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。結(jié)論 老年股骨粗隆間骨折采用PFNA治療可取得良好的治療效果， 術(shù)后并發(fā)癥少， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】 老年；股骨粗隆間骨折；閉合復(fù)位；防旋型股骨近端髓內(nèi)釘；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.008

Clinical efficacy analysis of closed reduction PFNA in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly GUO Wei-hua， WANG Hu， LI Bao-liang， et al. Department of Orthopaedics， Dongguan City Houjie Hospital， Dongguan 523960， China

【Abstract】 Objective To investigate the clinical efficacy of closed reduction proximal femoral nail antirotation （PFNA） in the treatment of intertrochanteric fracture in the elderly. Methods The medical data of 88 elderly patients with intertrochanteric fractures were retrospectively analyzed. The effects of PFNA method for treatment of intertrochanteric fracture in the elderly were observed. The indexes included hip function recovery， operation time， fracture healing time， surgical bleeding volume and postoperative complications. Results 88 patients

had mean surgical bleeding volume as （109.48±40.24） ml， mean operation time as （45.28±10.16） min. During the follow-up period， 88 cases all fractures healed， with mean healing time as （16.36±2.77） weeks. There was no significant difference in the operation time， surgical bleeding volume and fracture healing time in the patients of different genders （P>0.05）. The hip function was evaluated by Harris score at 1 years after operation， and the excellent and good rate was 95.5%. 88 cases had no fracture nonunion， lower extremity vein thrombosis， hip varus and internal fixation loosening. There were 2 cases of joint stiffness， 1 case of incisional infection， with the incidence of complications as 3.4%. Conclusion PFNA treatment provides excellent treatment effect for the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture with less complications， and the joint function recovers well.

【Key words】 Elderly； Intertrochanteric fracture； Closed reduction； Proximal femoral nail antirotation； Efficacy

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折之一 ， 是臨床上多采用的手術(shù)方法[1， 2]。近年來， PFNA治療股骨粗隆間骨折在各個臨床單位中不斷被推廣應(yīng)用 [3]。本研究回顧性分析2014年1月～2016年7月本院收治的88例老年股骨粗隆間骨折患者臨床資料， 分析閉合復(fù)位PFNA方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床治療效果， 為今后的該手術(shù)方法的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。endprint

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2014年1月～2016年7月本院收治的88例老年股骨粗隆間骨折患者的病歷資料， 男42例， 女46例。年齡70～85歲， 平均年齡80.4歲。根據(jù)Evans-Jensen分型， Ⅱ型20例， Ⅰc型38例， Ⅰd型30例。骨折原因：高能量損傷8例， 跌倒80例。合并心血管病40例， 高血壓32例， 呼吸系統(tǒng)疾病16例， 糖尿病10例。

1. 2 治療方法 入院后行患肢皮牽引， 重量約3 kg。合并有其他疾病者行對癥治療。常規(guī)X片測量患側(cè)肢頸干角、股骨近端髓腔直徑， 確定髓內(nèi)釘?shù)闹睆胶烷L度。保護胃黏膜， 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。

采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉（全麻）， 患者仰臥位置于可透視的骨科牽引床上， 患肢牽引置于旋轉(zhuǎn)中立位， 內(nèi)收10～15°， 健側(cè)肢體外展。采取牽引復(fù)位， C臂透視確定骨折復(fù)位滿意后， 術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。在大粗隆頂端以上5～10 cm處縱行作長約3 cm切口， 常規(guī)暴露觸及股骨大粗隆頂點。以大粗隆頂點稍內(nèi)側(cè)為進針點， 透視下向股骨髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針， 沿導(dǎo)針用開口器開口， 沿導(dǎo)針將合適直徑的PFNA主釘插入， 插入過程中可輕輕旋入， 盡量避免用錘子敲擊， 切忌使用暴力， 透視下調(diào)整好主釘?shù)纳疃龋?拔出導(dǎo)針。安裝瞄準器， 調(diào)整前傾角約15°， 經(jīng)套筒保護向股骨頸打入導(dǎo)針， 直至股骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下約5 mm， 透視下確定導(dǎo)針的位置滿意。測量螺旋刀片長度， 沿導(dǎo)針鉆孔， 打入合適長度的螺旋刀片， 拔出導(dǎo)針并擰緊螺旋刀片。透視確認PFNA主釘、螺旋刀片及骨折位置滿意， 接入遠端瞄準器并擰入遠端鎖釘， 于主釘擰入尾帽， 沖洗后逐層縫合切口。

術(shù)后常規(guī)護理， 督促患者盡早進行功能鍛煉， 術(shù)后即可活動踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)， 逐漸負重行走鍛煉。

1. 3 觀察指標及評價標準 記錄手術(shù)時間、手術(shù)出血量， 術(shù)后1 d， 復(fù)查X線片觀察骨折復(fù)位情況， 以后每月定期復(fù)查， 檢查有無并發(fā)癥出現(xiàn)， 有無骨折移位， 記錄骨折愈合時間。術(shù)后1年通過Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)秀：≥90分；良好：80～89分；尚可：70～79；差：<70分。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 手術(shù)情況 本組88例患者平均手術(shù)出血量為（109.48±

40.24）ml、平均手術(shù)時間為（45.28±10.16）min， 隨訪時間內(nèi)

88例骨折均愈合， 平均愈合時間為（16.36±2.77）周。不同性別患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量、骨折愈合時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 髖關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1年行Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能， 優(yōu)良率為95.5%。見表2。

2. 3 并發(fā)癥 88例患者均未發(fā)生骨折不愈合、下肢靜脈血栓形成、髖內(nèi)翻及內(nèi)固定松動等情況， 術(shù)后2例關(guān)節(jié)僵硬、1例切口感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%。

3 討論

老年骨折具有其獨特的特征性， 由于老年骨質(zhì)疏松較為嚴重， 由于纖維結(jié)構(gòu)遭到破壞， 導(dǎo)致骨骼強度降低， 骨架破壞， 脆性增強， 彈性減少， 因此骨折風(fēng)險大大增加[4]。其中股骨粗隆的結(jié)構(gòu)特殊， 也是較為常見的部位。加上老人患者耐受性差， 圍手術(shù)期危險大， 且合并有多種合并癥， 增加了手術(shù)的風(fēng)險， 并發(fā)癥較多， 死亡率大。目前臨床上多采用手術(shù)方法治療， 手術(shù)可幫助患者更好的康復(fù)[5， 6]。

老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法較多， 其中內(nèi)固定治療是目前較為理想的手術(shù)方法。傳統(tǒng)的內(nèi)固定系統(tǒng)如動力髖螺釘， 屬髓外釘板內(nèi)固定系統(tǒng)， 具有穩(wěn)定性相對較差、結(jié)構(gòu)堅固、緊密對合、固定牢固的優(yōu)勢[7]。固定螺釘容易對老年患者的骨質(zhì)產(chǎn)生切割作用， 導(dǎo)致固定物的移位， 延遲畸形愈合， 影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。而目前隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進， 針對股骨粗隆間骨折的特點而研發(fā)的PFNA方案是目前不斷應(yīng)用推廣的方案， 屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)， 具有加壓和抗旋轉(zhuǎn)兩種作用， 股骨近端加鎖髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上增加了抗螺旋刀片， 操作簡單， 時間短， 創(chuàng)傷小， 因此手術(shù)并發(fā)癥低， 可使患者在早期進行患肢功能訓(xùn)練， 有利于術(shù)后的康復(fù)[9]。

PFNA的主要特點可以獲得較好的錨合力， 螺旋刀片打入的過程不會造成松質(zhì)骨的丟失， 對周圍的骨質(zhì)不會產(chǎn)生過大損傷， 寬大的表面積以及不斷增加的芯直徑可實現(xiàn)更可靠的加壓作用。在遠端不需要擴髓， 操作上更加的簡易， 在股骨頸內(nèi)簡化螺旋刀片， 主釘可以順利導(dǎo)入骨髓腔， 減少了出血量， 縮短了手術(shù)時間， 減輕了患者的手術(shù)創(chuàng)傷[10-14]。此外， PFNA可降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險性， 促使骨折斷端獲得加壓。具有較好的抗旋轉(zhuǎn)能力， 打入螺旋刀片的骨髓橫切面是四邊形， 同時可提高切割能力， 髓內(nèi)釘足夠長度通過狹窄部位， 遠端鎖定和釘尖的距離增加， 實現(xiàn)了彈性固定， 使得減少了應(yīng)力[15]。另外， 從骨折復(fù)位方面看， 不穩(wěn)定性骨折僅需要恢復(fù)到頸干角的解剖關(guān)系即可， 由于PFNA承受了較大部分的股骨近端的載荷， 對骨折的穩(wěn)定性要求降低， 幫助骨折愈合。即使失去了內(nèi)側(cè)的支持， 對于小粗隆骨折移位也不容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻的情況， 不需要另行復(fù)位。本研究均完成了1年隨訪， 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較好（優(yōu)良率為95.5%）， 并發(fā)癥發(fā)生率低（3.4%）， 且隨訪期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

綜上所述， 老年股骨粗隆間骨折采用PFNA治療可取得良好的治療效果， 術(shù)后并發(fā)癥少， 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

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[收稿日期：2017-08-25]endprint