醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)探討

文/云南省德宏州人民醫(yī)院 段麗莎

醫(yī)院病案管理的信息化建設(shè)探討

文/云南省德宏州人民醫(yī)院 段麗莎

醫(yī)院做好病案檔案管理工作，可以有效處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，并在醫(yī)療技術(shù)與司法鑒定中有著極其重要的作用。醫(yī)院要在思想上引起足夠重視，逐步對病案檔案進(jìn)行規(guī)范，提升病案檔案信息化管理水平。本文將簡述醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的重要性，并分析其中存在的問題，最后提出切實(shí)可行的對策。

醫(yī)院；病案管理；信息化建設(shè)

近年來，計(jì)算機(jī)信息技術(shù)發(fā)展速度很快，逐步在醫(yī)院管理工作中得到了普及與應(yīng)用，有利于醫(yī)院做好病案檔案管理工作，但也面臨著更為嚴(yán)峻的考驗(yàn)。病案檔案是醫(yī)院檔案中不可或缺的部分，面對著新的形勢，需要加快改革的步伐。在醫(yī)院病案檔案管理工作中，必須盡快實(shí)行信息化管理，跟上時(shí)代發(fā)展的腳步，逐步提升病案檔案管理的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和科學(xué)化水平。這樣可以讓檔案管理人員從繁瑣的檔案管理工作中解脫出來，將更多的時(shí)間與精力放在病案檔案的開發(fā)與利用上，確保了工作效率不斷提升。對此，醫(yī)院要提高重視程度，盡快轉(zhuǎn)變思想觀念，為病案檔案信息化建設(shè)創(chuàng)造條件，為醫(yī)院各項(xiàng)工作提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

一、醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的重要性

長期以來，醫(yī)院病案檔案管理工作會受到歷史、思想認(rèn)識等影響，因而在很大程度上忽視了對病案的管理，加之醫(yī)院預(yù)算不足，在病案檔案管理工作上投入有限，嚴(yán)重影響了信息化建設(shè)速度。從醫(yī)院病案檔案管理所需的設(shè)施、設(shè)備、場所以及檔案管理人員專業(yè)技能與業(yè)務(wù)知識來看，和實(shí)際工作要求相差甚遠(yuǎn)。在國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院病案檔案管理工作中，信息化建設(shè)水平非常高，以患者為中心開展病案檔案信息化管理工作，所有病案檔案均實(shí)行電子化操作管理，并以無紙化方式存儲患者病理信息?；颊咧恍枰褂秒娮有畔⒖?，就可以完成一站式就醫(yī)診療，在醫(yī)生診斷與病歷填寫過程中，也都采取了無紙化辦公的方式。病案檔案管理的信息化建設(shè)，可以有效提升病案管理工作效率，不僅能夠?yàn)榛颊咴\療就醫(yī)提供方便，還促使醫(yī)院服務(wù)水平不斷提升，在患者心中樹立了醫(yī)院的良好形象。醫(yī)院病案檔案信息化建設(shè)的重要性主要有以下幾點(diǎn)：一是在病案信息化管理中納入電子病歷，提升病情診斷、開藥復(fù)查等工作的規(guī)范化與電子化，確保了各項(xiàng)工作有章可循，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院管理服務(wù)能力的增強(qiáng)。二是在互聯(lián)網(wǎng)與計(jì)算機(jī)的支持下，在網(wǎng)上存儲患者相關(guān)信息，有利于更好地共享數(shù)據(jù)，保證了診療的效率。三是用電子病歷取代手寫病歷，防止人為原因造成的誤會，可以最大限度降低出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的概率，有利于保持醫(yī)患關(guān)系的和諧。四是醫(yī)院通過對病案管理的信息化，可以有效減輕檔案管理人員的工作任務(wù)，便于其更好地開展檔案服務(wù)工作。

二、當(dāng)前醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中存在問題

（一）思想認(rèn)識不足，資金投入有限。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只有高度重視病案管理信息化建設(shè)，才能保證有充足的病案管理信息化建設(shè)資源，并配置一定的專業(yè)人才。但是實(shí)際情況卻不是這樣，很多醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)在一定程度上忽視了病案管理的信息化建設(shè)，也沒有給予足夠的資金支持。這樣一來不能盡快購置先進(jìn)的硬件設(shè)備，還存在著人員安排不足的問題，為醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)帶來了巨大阻礙。同時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案管理信息化建設(shè)的意義認(rèn)識不到位，并對檔案管理人員帶來了消極的影響，他們也變得不重視自己的工作，工作中不夠認(rèn)真負(fù)責(zé)。時(shí)間一久，必然會嚴(yán)重影響病案檔案管理工作效率，不能發(fā)揮出促進(jìn)醫(yī)院快速發(fā)展的作用。

（二）管理制度不完善。病案客觀記載了患者到院就醫(yī)的具體情況，是患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證，并可以為醫(yī)療糾紛案件的處理提供可靠依據(jù)，做好病案檔案的安全工作意義重大，這就需要建立起完善的管理制度，才能實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)。但是醫(yī)院對檔案管理人員培訓(xùn)的制度也不完善，他們不能真正意識到做好病案檔案信息化管理工作的重要性，從而忽視了對患者信息的錄入工作，也沒有做好病案信息的更正與備份工作。這樣在發(fā)生問題以后，會對醫(yī)院帶來嚴(yán)重的損失，服務(wù)水平也會因此降低。病案信息是維護(hù)患者權(quán)益的法律依據(jù)，但是因?yàn)樨?zé)任的不明確，所以在出現(xiàn)事故以后，相關(guān)人員將相互推脫責(zé)任，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院的名譽(yù)，不能有效保證患者的權(quán)益。因此醫(yī)院必須結(jié)合實(shí)際情況，盡快建立起完善的檔案管理制度，提升電子病案的使用率，以制度的形式將相關(guān)人員操作權(quán)限明確下來，讓患者的權(quán)益得到有力保障。

（三）病案檔案信息安全問題。在醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)期間，需要高度重視信息系統(tǒng)的安全性問題，因?yàn)樵诓“感畔⒒芾碇兄饕ㄟ^計(jì)算機(jī)實(shí)現(xiàn)記錄和保存，這樣存在著很多安全隱患。尤其是在信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展過程中，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)會來自各方面的攻擊，容易導(dǎo)致病案信息發(fā)生泄漏問題，嚴(yán)重影響了患者的切身利益，這樣患者將不再信任醫(yī)院，讓醫(yī)院蒙受不必要的損失。此外，在計(jì)算機(jī)發(fā)生故障或者是信息系統(tǒng)受到黑客攻擊以后，都將導(dǎo)致病案信息出現(xiàn)丟失、泄露等問題，為醫(yī)院帶來不良信息。醫(yī)院在病案管理信息化建設(shè)工作上，要重點(diǎn)關(guān)注信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的安全性，保證病案信息的安全，避免為醫(yī)院的正常經(jīng)營管理工作帶來影響。

（四）檔案管理人員綜合素質(zhì)不高。在醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)過程中，檔案管理人員一般通過計(jì)算機(jī)軟件完成病案的收集、整理、歸檔和保存等工作。但是因?yàn)獒t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)思想上的忽視，導(dǎo)致未安排足夠數(shù)量的檔案管理人員，影響了病案信息化管理工作的正常開展。同時(shí)醫(yī)院也不重視對檔案管理人員的培訓(xùn)工作，不能及時(shí)更新他們的知識技能，這樣檔案管理人員長時(shí)間不能提升信息設(shè)備操作技能，不能滿足工作要求。

三、加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)的對策

（一）提高領(lǐng)導(dǎo)重視程度，增加資金投入。病案管理關(guān)系著醫(yī)院、患者等多方的利益，在其信息化建設(shè)過程中也需要有足夠的資金，這要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提高重視，在制度、設(shè)施和設(shè)備等建設(shè)方面提供支持，在管理工作議事日程中納入病案管理信息化建設(shè)工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)只有重視病案管理的信息化建設(shè)，才能投入更多的資金，盡快購置病案管理信息化建設(shè)中所需的設(shè)施設(shè)備，并引進(jìn)更多信息化管理人才。此外，由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)提高了重視程度，也會對檔案管理人員帶來有益影響，促使他們更加積極主動投入到病案檔案信息化管理工作中，注重提升自己的工作效率，為病案管理信息化建設(shè)奠定良好的人才基礎(chǔ)。

（二）完善病案信息化管理制度。醫(yī)院要結(jié)合病案管理信息化建設(shè)實(shí)際情況，制定與之相應(yīng)的管理制度，并通過嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，防止出現(xiàn)徇私舞弊、弄虛作假的問題。對醫(yī)院制定的信息化管理制度而言，要將病案檔案管理各個(gè)環(huán)節(jié)工作都包含在內(nèi)，主要有病案的書寫、采集、輸入、管理和借閱等內(nèi)容，這樣在病案檔案信息化管理工作上，檔案管理人員才能真正有章可循。例如在病案檔案借閱工作上，要將借閱的權(quán)限、方式和流程通過制度明確下來，對于泄露患者隱私和破壞、偽造、銷毀電子病案的行為，需要確定相關(guān)法律責(zé)任，規(guī)定具體的紀(jì)律處分等，必須在管理制度中進(jìn)行體現(xiàn)。醫(yī)院要合理采用培訓(xùn)方法，切實(shí)增強(qiáng)所有工作人員的責(zé)任心，督促他們將病案信息化管理制度落到實(shí)處，這樣才能加快病案管理信息化建設(shè)步伐，真正發(fā)揮出病案檔案應(yīng)有的作用。

（三）病案檔案信息化管理與應(yīng)用。為加快醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)步伐，讓各種現(xiàn)代信息技術(shù)得到充分應(yīng)用，醫(yī)院要合理采用有效防范，加強(qiáng)病案檔案信息化管理工作，具體來說主要包括以下幾點(diǎn)：一是盡快完善病案檔案信息化管理系統(tǒng)的功能，逐步提升病案檔案信息化管理水平。二是從病案檔案信息化管理工作具體狀況出發(fā)，對相關(guān)管理制度進(jìn)行完善，并督促工作人員嚴(yán)格執(zhí)行。三是加強(qiáng)對病案檔案的安全保護(hù)工作，提升病案檔案的安全性，避免病案信息出現(xiàn)丟失、破壞與泄露等問題。四是加大病案檔案數(shù)據(jù)信息的挖掘與利用力度，將病案檔案的作用充分發(fā)揮出來，促進(jìn)醫(yī)院臨床研究與作業(yè)等順利開展。五是加快病案管理信息化進(jìn)程，防止出現(xiàn)信息孤島，這樣才能豐富電子病案檔案的外延與內(nèi)涵。

（四）完善信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，保證病案信息安全。病案是一種原始資料，能夠如實(shí)反映出患者的具體狀況，是患者醫(yī)療報(bào)銷的重要證據(jù)，并為醫(yī)院醫(yī)療、科研等工作提供可靠依據(jù)。醫(yī)生對患者進(jìn)行治療的時(shí)候，需要全面、準(zhǔn)確把握患者病情，準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄整個(gè)治療過程與容易發(fā)生的問題，不應(yīng)強(qiáng)行要求患者說出自身隱私，使患者隱私權(quán)得到侵犯。醫(yī)院應(yīng)注重對信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行完善，做好病案信息的加密工作，通過對數(shù)據(jù)、文字進(jìn)行轉(zhuǎn)化，形成密文。如此一來，不法分子將不能通過網(wǎng)絡(luò)盜取患者資料，保證了數(shù)據(jù)的安全性，讓病案管理信息化管理工作始終處于安全的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中。

（五）注重培訓(xùn)工作，提升人員素質(zhì)與能力。在醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)中，還要重視對檔案管理人員的培訓(xùn)工作，主要采取以下措施：一是通過對病案管理人員的培訓(xùn)，讓他們掌握更多的專業(yè)知識技能。醫(yī)院要組織學(xué)習(xí)交流、專業(yè)知識技能培訓(xùn)等活動，讓病案管理人員學(xué)習(xí)新知識，實(shí)現(xiàn)自身業(yè)務(wù)水平的提升。二是醫(yī)院對病案管理人員開展計(jì)算機(jī)知識與操作技能培訓(xùn)，提升其病案信息化管理水平，為醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)創(chuàng)造良好條件，促使病案檔案管理效率不斷提升，為病案的檢索與利用提供便利。三是切實(shí)增強(qiáng)病案管理人員信息化意識，讓他們真正意識到病案檔案信息化管理的重要性，在思想上引起高度重視。四是對于病案管理人員而言，也要清楚學(xué)習(xí)的重要性，主動參與到醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)活動中，掌握各種先進(jìn)設(shè)備的操作技能，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)、掃描儀等，這樣醫(yī)院病案管理信息化建設(shè)才能獲得更大成效。

四、結(jié)語

總之，病案檔案是醫(yī)院快速、穩(wěn)定發(fā)展的重要保障，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營效率的提升，提升病案管理人員工作水平，需要重視病案管理的信息化建設(shè)。對此醫(yī)院要先將病案信息化建設(shè)目標(biāo)明確下來，充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)字技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，讓病案得到高效管理與安全存儲，這樣醫(yī)院各部門才能利用病案檔案，更好地開展自己的工作，為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展作出貢獻(xiàn)。同時(shí)醫(yī)院在病案信息化建設(shè)過程中，還要注重建立起完善的管理制度，培養(yǎng)病案管理人員的綜合素質(zhì)，創(chuàng)造良好的條件推動病案管理信息化建設(shè)，確保從整體上實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理水平的提升。

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