王 鵬 ，朱澤磊 ，朱 寧 ，于 浩 ，岳 強 ，王曉龍 ，馮春梅 ，王昌亮 ，張國華

（1.鐵嶺市公安局刑警支隊，遼寧 鐵嶺 112000；2.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110001；3.北京市公安局石景山分局刑偵支隊，北京 100043）

·論 著·

缺血修飾白蛋白在急性缺血性心臟病中的法醫(yī)學應用

王 鵬1，2，朱澤磊2，3，朱 寧1，于 浩2，岳 強1，王曉龍2，馮春梅2，王昌亮2，張國華2

（1.鐵嶺市公安局刑警支隊，遼寧 鐵嶺 112000；2.中國醫(yī)科大學法醫(yī)學院，遼寧 沈陽 110001；3.北京市公安局石景山分局刑偵支隊，北京 100043）

目的探討心包液中缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）水平在心臟性猝死診斷中的應用價值及法醫(yī)學意義。方法應用白蛋白-鈷離子結(jié)合法檢測急性缺血性心臟病組（36例）、急性心肌梗死組（6例）、心肌病組（4例）、對照組（15例）死者的心包液中IMA水平，比較各組之間IMA水平的差異。通過ROC曲線獲得最佳IMA水平的截斷值以及區(qū)分急性缺血性心臟病和對照組的敏感度和特異度。結(jié)果急性缺血性心臟病組心包液中IMA水平高于對照組（P＜0.05）；而與急性心肌梗死組、心肌病組心包液中IMA水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。應用ROC曲線分析得出識別急性心肌缺血的IMA的截斷值為40.65U/mL，其診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。結(jié)論心包液中IMA有望作為診斷急性心肌缺血的參考指標，為心臟性猝死的法醫(yī)學診斷提供客觀依據(jù)。

法醫(yī)病理學；猝死，心臟；心肌缺血；白蛋白類

心臟性猝死是人類猝死的主要死因，占各類猝死約三分之二，我國每年心臟性猝死人數(shù)約為540000人[1]。由于其較高的發(fā)生率及死亡的急驟性、意外性，而且常缺乏典型的心肌壞死改變，常引起糾紛，也因此成為法醫(yī)實際工作中的難點及重點之一。目前，主要通過排除能夠引起死亡的其他原發(fā)性疾病、機械性損傷、機械性窒息、中毒等進行診斷。近年來，死后生化指標的檢測為心臟性猝死的確診提供了客觀的參考指標，如肌鈣蛋白、腦鈉肽及肌紅蛋白，已經(jīng)在實踐中得到應用[2-4]。心臟性猝死的發(fā)生常伴隨著心肌缺血的存在，而急性心肌缺血發(fā)生的同時也會有相關的生化指標改變[1]。目前，缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是臨床心肌缺血的研究熱點[5-7]。本研究主要探討IMA在尸體心包液中的表達規(guī)律及在診斷急性心肌缺血中的價值。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

選取中國醫(yī)科大學2009—2015年尸體解剖案例61例，均于死后48h內(nèi)解剖取材。打開胸腔后提取心包液，立即在4℃，以離心半徑 7.1 cm，6 000 r/min，離心15min，提取上清液，凍存于-80℃?zhèn)錂z。

根據(jù)死因分為急性缺血性心臟?。╝cute ischemic heart disease，AIHD）組 36 例、急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）組 6 例、心肌病（cardiomyopathy，CM）組4例、對照組15例，詳見表1。納入標準：AIHD組，冠狀動脈嚴重堵塞75%～100%，并且無心肌梗死改變，多伴有嗜伊紅染色增強及收縮帶樣壞死，有或無誘因突發(fā)死亡，排除其他心臟疾病及中毒、機械性損傷、機械性窒息等死亡，在實踐中目前認為該組死因為急性心肌缺血導致循環(huán)功能障礙。AMI組，心室壁出血，鏡下可見大量心肌細胞壞死伴有出血及炎癥細胞浸潤。CM組，原發(fā)性心肌病，主要包括肥厚性心肌病。對照組，交通損傷后瀕死期較短、急性死亡的案例，無冠狀動脈狹窄和心臟病理性改變。排除標準：所有各組均排除腫瘤，腦血管疾病，肝、腎疾病等。

表1 各組基本信息統(tǒng)計表

1.2 儀器及試劑

采用白蛋白-鈷離子結(jié)合法檢測心包液中的IMA。缺血修飾白蛋白測定試劑盒購自北京九強生物技術股份有限公司（批號：15-0507）。采用AU640全自動生化分析儀（日本Olympus公司）測定，所測項目均嚴格按試劑盒說明書設定，并按標準化程序操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用GraphPad 6.0軟件進行統(tǒng)計分析，多組間IMA水平使用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩之間比較使用Mann-Whitney U檢驗。各組數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。通過ROC曲線獲得最佳IMA水平的截斷值，確定診斷急性心肌缺血的敏感度和特異度。利用Youden’s指數(shù)（即敏感度+特異度-1）來選取最佳截斷值。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

AIHD組中心包液IMA水平48.75 U/mL，與對照組 39.00 U/mL 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；與AMI組 40.05 U/mL、CM 組44.70 U/mL比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。AMI組與對照組、CM 組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見圖 1。

圖1 各組IMA水平的箱式圖

應用ROC曲線分析得出，識別急性心肌缺血的IMA的截斷值為40.65U/mL，診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。ROC曲線下面積為0.73，95%可信區(qū)間為0.58～0.88，認為采用IMA診斷急性心肌缺血具有一定的準確性（圖2）。

圖2 IMA診斷急性心肌缺血的ROC曲線

3 討 論

心肌壞死標志物肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）在心肌細胞發(fā)生壞死4～6 h后釋放入血，心包液中cTnT的升高程度取決于死亡時心肌壞死性損傷的程度[8]。心肌缺血可引起血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平升高，且BNP水平與心肌缺血嚴重程度相關，心功能障礙持續(xù)時間延長，BNP水平隨之增高[9-10]。上述心肌壞死指標的升高多在壞死后6h左右及心臟功能長時間障礙時升高。IMA是在心肌缺血過程中人血白蛋白末端氨基酸序列發(fā)生改變，與過渡金屬如鈷、銅等結(jié)合能力下降而形成，在缺血發(fā)生后5～10 min IMA即升高，從而對預測早期心肌缺血的發(fā)生有重要意義[7，11-12]。早期心肌缺血發(fā)生時，血清中IMA水平會明顯升高，尤其在冠狀動脈痙攣過程中也會顯著增高[6]。由于死后溶血及腐敗作用會影響血清中白蛋白的含量，尤其在冷凍后會造成嚴重的溶血，無法分離血清，而心包液中生化指標的含量可以反映生前心臟的功能狀態(tài)。在血液循環(huán)過程中，IMA可以通過滲透作用進入心包液。因此，可以采取死者心包液進行IMA檢測，IMA能夠客觀、準確地體現(xiàn)死者生前心臟功能[13-14]。

IMA是最新用于心肌缺血的檢測項目[13-14]，通過比色的原理進行檢測，在臨床上已得到應用。由于溶血對比色的嚴重影響，在法醫(yī)學應用的過程中盡可能采取非溶血的心包液，對于輕微溶血的樣本可以通過稀釋換算。不同組別的IMA水平升高幅度有差異，表明心肌最終的缺血狀態(tài)不同。當急性心肌缺血發(fā)生時，死者常在癥狀發(fā)生數(shù)分鐘內(nèi)意識喪失、心搏停止。目前認為主要由于冠狀動脈痙攣及致死性心律失常發(fā)作所致。AMI組中未見明顯升高，可能由于死亡當時發(fā)生心臟破裂，IMA水平升高有限或者心肌壞死從癥狀的發(fā)生到死亡時間較長，IMA水平可能已降至正常水平[15]。本研究選取的對照組為急性死亡組，死者心臟冠狀動脈未發(fā)現(xiàn)明顯狹窄及可以引起心肌缺血的病理性改變，其中可見部分IMA水平增高，可能由于受傷后瀕死期較長、大失血等導致心臟負荷增大引發(fā)心肌缺血，導致IMA檢測水平較高。但總體來說，對照組心包液中平均IMA水平低于AIHD組，差異有統(tǒng)計學意義。CM組的IMA水平部分升高，提示可能存在不同程度的心肌缺血。心肌病多由于致死性的心律失常發(fā)作所致，死亡迅速并伴隨著心肌細胞的形態(tài)學改變。心肌缺血發(fā)生的早期，心肌壞死指標升高不明顯，本研究結(jié)果表明，IMA在死后心包液中的升高可能為急性心肌缺血的診斷提供參考價值。

應用ROC曲線分析得出識別心包液中急性心肌缺血的IMA的截斷值為40.65U/mL，診斷急性心肌缺血的敏感度為60.0%，特異度為80.5%。IMA在不同的組織器官缺血時亦會顯著升高[16-18]。臨床薈萃分析[19]認為，IMA在正常水平用于排除心肌缺血的發(fā)生，增高時可指示心肌缺血的發(fā)生。對于某些不足以引起心肌形態(tài)學改變及損傷輕微的猝死案例中，血清及心包液中的心肌標志物可能會顯著升高。因此，應用心包液中IMA水平的檢測，并結(jié)合cTnI、BNP等[20]生化指標進行綜合分析，有望為早期缺血性心臟病的輔助診斷提供客觀依據(jù)。

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2016-05-17）

（本文編輯：張建華）

Application of Ischemia Modified Albumin for Acute Ischemic Heart Disease in Forensic Science

WANG Peng1,2,ZHU Ze-lei2,3,ZHU Ning1,YU Hao2,YUE Qiang1,WANG Xiao-long2,FENG Chun-mei2,WANG Chang-liang2,ZHANG Guo-hua2
（1．Criminal Police Detachment,Tieling Public Security Bureau,Tieling 112000,China;2.School of Forensic Medicine,China Medical University,Shenyang 110001,China;3.Criminal Investigation Detachment,Shijingshan Branch of Beijing Public Security Bureau,Beijing 100043,China）

ObjectiveTo explore the application value and forensic significance of ischemia modified albumin （IMA） in pericardial fluid to diagnose sudden cardiac death.MethodsIMA level in pericardial fluid was detected in acute ischemic heart disease group （n=36）,acute myocardial infarction group （n=6）,cardiomyopathy group （n=4） and control group （n=15） by albumin cobalt binding method.The levels of IMA were compared among these groups.The best cut-off IMA value was estimated and the sensitivity and specificity of acute myocardial ischemia group was distinguished from control group by receiver operating characteristics （ROC） curve.ResultsThe IMA level in acute ischemic heart disease group was significantly higher than that of control group （P＜0.05）.Compared with acute myocardial infarction group and cardiomyopathy group,the IMA level in acute ischemic heart disease group had no significant difference（P＜0.05）.The cut-off value for the identification of acute myocardial ischemia which obtained by ROC analysis was 40.65U/mL.And the sensitivity and specificity for distinguishing acute ischemia cardiac disease was 60.0%and 80.5%,respectively.ConclusionThe IMA value in pericardial fluid can be a reference marker for the diagnosis of acute myocardial ischemia,which also can provide objective basis for the forensic identification of sudden cardiac death.

forensic pathology;death,sudden,cardiac;myocardial ischemia;albumins

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.05.009

1004-5619（2017）05-0493-04

公安部應用創(chuàng)新計劃資助項目（2009YYCXLNST021）

王鵬（1964—），男，主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學鑒定和科研工作；E-mail：wangpeng57369@163.com

張國華，男，教授，博士研究生導師，主要從事法醫(yī)學教學、科研和鑒定工作；E-mail：ghzhang@cmu.edu.cn