楊永波 丁國軍 孫松 邵國良

膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床病理表現(xiàn)與影像對(duì)照分析

楊永波 丁國軍 孫松 邵國良

目的 通過對(duì)照分析膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床病理與影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷的能力。方法 回顧性分析19例經(jīng)病理證實(shí)的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤患者的臨床病理及影像學(xué)資料，對(duì)照分析其表現(xiàn)特征和相關(guān)性。結(jié)果 膽管錯(cuò)構(gòu)瘤好發(fā)于中年男性，發(fā)病隱匿。病理學(xué)上病灶由不同程度的雜亂膽管樣結(jié)構(gòu)和膽汁構(gòu)成，以單發(fā)囊實(shí)性多見（63.2%），囊性者多見于較大病灶及多發(fā)者。影像學(xué)上病灶邊緣欠規(guī)整，多發(fā)者病灶大小、密度/信號(hào)不一，可肝內(nèi)散在分布或局限于某肝葉，而單發(fā)者病灶多位于肝包膜下。僅2例單發(fā)實(shí)性病灶輕度較均勻強(qiáng)化，余皆未見強(qiáng)化。結(jié)論 膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與病灶的病理學(xué)特點(diǎn)、大小、分布具有一定的相關(guān)性，有助于其診斷和鑒別診斷。

膽管錯(cuò)構(gòu)瘤 病理 CT MRI

肝臟膽管錯(cuò)構(gòu)瘤是一種極為罕見的肝臟病變，又稱Von Meyenburg綜合征，由Von Meyenburg于1918年首先描述。它多于影像檢查或手術(shù)、尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)[1]，其診斷依賴于術(shù)后病理，且缺乏臨床病理與影像學(xué)的對(duì)照分析。為了提高對(duì)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤診斷和鑒別診斷的能力，現(xiàn)對(duì)19例經(jīng)病理證實(shí)的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤患者的臨床病理和影像學(xué)資料進(jìn)行綜合分析，并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2005年1月至2013年6月本院經(jīng)病理證實(shí)的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤患者19例，男16例，女3例；年齡 25～65（45.5±10.8）歲。16例（84.2%）有肝炎病史，其中乙肝15例，戊肝1例。所有患者均無特異性癥狀成體征，僅4例因體檢發(fā)現(xiàn)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病變就診，其余均因肝臟其他病變而偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 病理學(xué)檢查 15例在大體標(biāo)本上肉眼可見膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病變：1例為多發(fā)病灶經(jīng)穿刺活檢證實(shí)，3例為手術(shù)完全切除，11例因肝臟其他病變?cè)谑中g(shù)中于肝包膜（7/11，63.6%）或手術(shù)切緣發(fā)現(xiàn)而摘除送檢。余4例為鏡下觀察病理切片時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。

1.3 影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查可明確發(fā)現(xiàn)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病灶者9例，另10例微小膽管錯(cuò)構(gòu)瘤無法在影像圖片中觀察到。4例行CT三期掃描（LighT speed QX/i多層螺旋CT，美國GE公司）；9例行MRI檢查（Signa Twin Speed 1.5T，美國GE公司），其中MRCP檢查3例，MRI增強(qiáng)檢查6例（其中2例患者同時(shí)做了CT增強(qiáng)）。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)表現(xiàn) 15例膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病灶的病理大體標(biāo)本肉眼觀察呈灰白色或白色，質(zhì)韌，最大病灶為8.0cm×8.0cm，最小為0.2cm×0.2cm；余4例無法肉眼觀察。顯微鏡下見病灶均由增生的雜亂小膽管樣結(jié)構(gòu)構(gòu)成，管腔大小不一、呈囊狀擴(kuò)張，襯覆單層扁平上皮，核無異型，并伴周圍間質(zhì)炎性纖維組織增生；鏡下膽管擴(kuò)張程度不一：有12例（63.2%）表現(xiàn)為囊實(shí)性，另可見囊性、實(shí)性表現(xiàn)者；Masson染色（+），AB 染色（-），VG 染色（-），網(wǎng)染（+），見圖 1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 CT表現(xiàn) 可在CT片上觀察到者4例。其中2例表現(xiàn)為多發(fā)囊狀低密度/略低密度占位，分布于全肝或局限于中肝葉，病灶呈圓形或卵圓形，邊緣欠銳利，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化；1例為單發(fā)、邊緣不規(guī)則的低密度占位，邊界尚清，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；1例發(fā)生于左右肝管匯合處，表現(xiàn)管壁增厚、管腔狹窄，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化（圖2）。

2.2.2 MRI表現(xiàn) 可在MRI上觀察到者6例。其中2例為多發(fā)病灶，表現(xiàn)為全肝（圖3a～b）/中肝葉多發(fā)大小不一的圓形或不規(guī)則形T1WI低信號(hào)、T2WI高/略高信號(hào)影，各病灶信號(hào)不一致，邊緣稍模糊，病灶有沿膽管分布的趨勢(shì)，增強(qiáng)后無強(qiáng)化；余4例為肝內(nèi)單發(fā)小結(jié)節(jié)狀，其中2例位于肝包膜下（圖4），2例位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，均表現(xiàn)為類似肝囊腫的T2WI高信號(hào)、T1WI低或較低信號(hào)，增強(qiáng)后僅1例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化（圖5）。

2.2.3 MRCP表現(xiàn) 可在MRCP上觀察到者3例。其中1例為單發(fā)、呈不規(guī)則囊狀，可見抱團(tuán)樣迂曲的條索影，且與肝內(nèi)膽管無交通（圖6）；1例表現(xiàn)為一孤立于膽管樹外的囊性病灶，軸位片見膽囊床包膜下一T1WI略低信號(hào)、T2WI高信號(hào)影；1例表現(xiàn)為左右肝管匯合處向心性狹窄，狹窄處見一T1WI略低信號(hào)結(jié)節(jié)，T2WI上與膽汁分辨不清。

圖1 病灶由增生的排列密集的膽管構(gòu)成，管腔大小不一呈囊狀擴(kuò)張，襯覆單層扁平上皮，核無異型，伴間質(zhì)炎性纖維組織增生（HE 染色，×200）

圖2 患者，女，50歲。左右膽管匯合處膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。CT增強(qiáng)門靜脈期，左右肝管匯合處管壁增厚，邊界清晰，輕度強(qiáng)化；肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張

圖3 患者，男，48 歲。肝臟多發(fā)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（a：MRI，T2WI，肝內(nèi)見多發(fā)大小不一的圓形或不規(guī)則形高信號(hào)影，邊緣欠銳利，有沿膽管分布的趨勢(shì)；b：MRI，增強(qiáng)掃描，肝內(nèi)多發(fā)無強(qiáng)化的低信號(hào)占位，邊界顯示更清楚）

圖4 患者，男，53歲。因右肝孤立性壞死結(jié)節(jié)術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)左肝表面的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。MRI，T2WI，肝左葉包膜下單發(fā)小結(jié)節(jié)樣高信號(hào)影，邊界尚清；術(shù)前誤診為肝囊腫

圖5 患者，男，39歲。位于肝細(xì)胞肝癌病灶周圍肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的單發(fā)小結(jié)節(jié)狀膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。MRI增強(qiáng)動(dòng)脈期，肝右前葉上段一邊界清楚的結(jié)節(jié)，輕度強(qiáng)化；左外葉另可見1個(gè)血管瘤和1枚肝囊腫

圖6 患者，女，25 歲。中肝葉團(tuán)塊狀膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（a：MRI，T1WI，中肝葉見一囊實(shí)性低信號(hào)占位，邊緣不規(guī)則，內(nèi)可見不規(guī)則略高信號(hào)的分隔；b：MRCP，中肝葉見抱團(tuán)樣迂曲的管狀影，與肝內(nèi)膽管無交通）

3 討論

3.1 流行病學(xué)特征 本研究顯示膽管錯(cuò)構(gòu)瘤好發(fā)于中年男性，發(fā)病隱匿，僅4例以偶然發(fā)現(xiàn)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤占位病灶來診。病灶一般表現(xiàn)為良性增生，除較大原發(fā)病灶者偶可因上腹部隱痛就診外[2]，余無特異性癥狀或體征，故多偶然發(fā)現(xiàn)。

其病因尚不明確，多認(rèn)為是胚胎期膽管板發(fā)育畸形或膽管板重塑異常所致[3]，而且由于在內(nèi)臟多囊性病變中高發(fā)，故也有學(xué)者推斷其具有一定的遺傳傾向性[4]。但在本研究中，84.2%的患者合并有肝炎病毒感染，其中9例為影像學(xué)無法觀察到的微小膽管錯(cuò)構(gòu)瘤（共10例），肝炎感染率高達(dá)90%。此外，文獻(xiàn)中還報(bào)道過合并有脂肪肝、酒精性肝硬化的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤[5]，甚至年老患者的檢出率也增高[6]。由此推斷，膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，特別是微小膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，也有可能是對(duì)肝臟炎癥和缺血的一種繼發(fā)性或反應(yīng)性病變，可后天偶然獲得。

3.2 病理學(xué)特征 膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的明確診斷多依靠病理，其特征為成團(tuán)的雜亂小膽管樣結(jié)構(gòu)，管壁僅附以單層扁平上皮或立方上皮、核無異型，內(nèi)填充以不同程度的濃縮膽汁，病灶周圍可見纖維間質(zhì)[7]。根據(jù)病灶內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張程度和膽汁含量的不同，膽管錯(cuò)構(gòu)瘤可分為3類：實(shí)性為主型、囊實(shí)性型、囊性為主型。本研究以囊實(shí)性類型多見，均為手術(shù)或病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的單發(fā)、較小病灶；而多發(fā)型、團(tuán)塊狀膽管錯(cuò)構(gòu)瘤均富含膽汁，病灶以囊性為主；余以實(shí)性為主。

3.3 影像學(xué)特征 既往文獻(xiàn)報(bào)道中的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤多為肝內(nèi)彌漫或散在的多發(fā)囊性病灶，而本研究顯示它可有5種不同類型：即多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、單發(fā)不規(guī)則團(tuán)塊狀、單發(fā)小結(jié)節(jié)狀、膽管壁增厚和微小膽管錯(cuò)構(gòu)瘤。

不同類型的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤有著不同的影像學(xué)特點(diǎn)：（1）多發(fā)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為“滿天星”狀彌漫分布在全肝或以一葉為主的多個(gè)囊性病變，病灶直徑大小不一，多＜15mm，增強(qiáng)時(shí)無明顯強(qiáng)化。由于病灶周圍被纖維基質(zhì)包裹，擴(kuò)展受限，輪廓不甚規(guī)整，可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，較大病灶往往邊界清晰，較小病灶可邊緣模糊。另外，由于病灶內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張程度和膽汁含量的不同，因此MRI表現(xiàn)為強(qiáng)度不同的T2WI高信號(hào)影：大病灶因囊腔含豐富的膽汁，表現(xiàn)為高信號(hào)，而小病灶內(nèi)由于膽汁濃度高或因部分容積效應(yīng)，表現(xiàn)為略高信號(hào)；T1WI則呈低或略低信號(hào)。相應(yīng)CT片上表現(xiàn)為液性低密度或略低密度。（2）單發(fā)不規(guī)則團(tuán)塊狀病灶也呈囊性，可能由多個(gè)臨近的小病灶融合并不斷分泌膽汁、膨大所致，同時(shí)受周圍纖維基質(zhì)影響，病灶呈抱團(tuán)樣迂曲的管狀影。（3）既往也有表現(xiàn)為單個(gè)小囊腫的單發(fā)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的文獻(xiàn)報(bào)道[8]，與肝囊腫不同，病變多位于肝包膜下，呈灰白色或白色質(zhì)韌小結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑一般＜5mm，多于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。（4）以膽管壁增厚表現(xiàn)的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤更為罕見，它發(fā)生并局限于肝外膽管壁，既往文獻(xiàn)未見有類似報(bào)道。（5）微小膽管錯(cuò)構(gòu)瘤往往難以在影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。

本文有8例患者行增強(qiáng)檢查，其中僅2例（25.0%）表現(xiàn)為輕度較均勻強(qiáng)化，考慮與病理檢查中實(shí)性為主的膽管細(xì)胞構(gòu)成相關(guān)；余皆以囊性表現(xiàn)為主，增強(qiáng)后未見強(qiáng)化，同文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]；有文獻(xiàn)報(bào)道部分膽管錯(cuò)構(gòu)瘤病灶邊緣可能合并炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)后表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，特別需要與肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤等鑒別[11]；此外，也有極少數(shù)可強(qiáng)化“壁結(jié)節(jié)”的報(bào)道[12]，推測(cè)可能為囊壁上的實(shí)性結(jié)節(jié)。

筆者曾對(duì)比同一患者的MRI平掃T2WI序列圖像和CT圖像，發(fā)現(xiàn)前者顯示的病灶數(shù)量較后者多，可能受影像學(xué)檢查的敏感性和分辨率影響，較小的膽管錯(cuò)構(gòu)瘤可能漏診或誤診為肝囊腫，其發(fā)病率可能比以往文獻(xiàn)報(bào)道的更高。較大病灶可能被誤診為Caroli病，可以在MRCP圖像上病灶與正常的膽管樹無交通以資鑒別。多發(fā)性膽管錯(cuò)構(gòu)瘤需要與邊緣銳利、張力較高、多呈圓形的肝囊腫和多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。

3.4 轉(zhuǎn)歸 膽管錯(cuò)構(gòu)瘤不是真性腫瘤，膽管上皮細(xì)胞細(xì)胞核無異型，一般表現(xiàn)為良性增生。有報(bào)道稱膽管錯(cuò)構(gòu)瘤可合并感染，病灶周圍可見環(huán)形強(qiáng)化，經(jīng)治療后復(fù)查顯示病灶密度減低，邊界顯示更加清晰[13]。但也有學(xué)者認(rèn)為膽管錯(cuò)構(gòu)瘤有可能通過增生、化生或不典型增生而癌變，且文獻(xiàn)中有多例膽管錯(cuò)構(gòu)瘤演變發(fā)展為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌或合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的報(bào)道[1,14-15]。目前在組織學(xué)上也已觀察到肝內(nèi)膽管癌與膽管錯(cuò)構(gòu)瘤之間有移行[16]，當(dāng)膽管錯(cuò)構(gòu)瘤出現(xiàn)不典型增生，腔內(nèi)缺乏膽汁和黏液，組織中出現(xiàn)壞死等表現(xiàn)時(shí)提示癌變，細(xì)胞排列呈實(shí)性帶狀或束狀，核有明顯異型性[4]。

本文中即有1例患者為膽管錯(cuò)構(gòu)瘤合并肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，且兩者病灶相近，不排除此肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌由膽管錯(cuò)構(gòu)瘤惡變的可能；另有2例表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化的實(shí)性膽管錯(cuò)構(gòu)瘤，病理提示增生活躍，但細(xì)胞核尚無明顯異型性，有可能是有惡變傾向的表現(xiàn)。此類病灶原則上應(yīng)予以手術(shù)切除，而多發(fā)、囊性為主的患者可進(jìn)行定期隨訪。

膽管錯(cuò)構(gòu)瘤是一種具有惡變可能的罕見病變，臨床和影像學(xué)表現(xiàn)缺乏一定特異型。通過對(duì)照分析膽管錯(cuò)構(gòu)瘤的臨床病理特點(diǎn)，結(jié)合病灶的形態(tài)及分布規(guī)律，可在很大程度上提高其影像診斷水平。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2014KYB041）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院放射科

邵國良，E-mail：1438238471@qq.com

2017-06-28）

陳麗）