張秀琴

益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理體會

張秀琴

目的 探討生物制劑益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的護(hù)理體會。方法 選擇40例RA患者，采用生物制劑益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療，并落實護(hù)理措施，做好專科護(hù)理。根據(jù)關(guān)節(jié)功能指數(shù)以及簡明健康調(diào)查量表，比較用藥前及用藥和護(hù)理12周后患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床活動評分（DAS28評分），生活質(zhì)量評分（生理功能、精神健康、社會功能評分）。 結(jié)果 治療后患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間和DAS28評分均較治療前改善，生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療RA患者時，落實好?？谱o(hù)理，做好心理護(hù)理及健康宣教，能取得滿意療效。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 益賽普 護(hù)理

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以關(guān)節(jié)慢性炎癥為主要癥狀的自身免疫性疾病，主要累及四肢小關(guān)節(jié)，可侵蝕四肢關(guān)節(jié)軟骨和骨組織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失，同時還可損害心、肺、腎等主要器官。傳統(tǒng)的RA治療藥物，如塞來普布、美洛昔康、糖皮質(zhì)激素等，發(fā)揮作用慢，療效局限。近年來，隨著類風(fēng)濕病發(fā)病機制研究的進(jìn)展，單克隆技術(shù)及重組DNA技術(shù)的發(fā)展和成熟，生物制劑成為RA治療的熱點[1]。生物制劑益賽普是注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體‐抗體融合蛋白[2]，在RA治療中療效顯著[3]。本院于2015年2月至2017年1月對40例RA患者采用益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療并積極進(jìn)行護(hù)理取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者40例，男16例，女24例；年齡28～65（42.6±10.2）歲。均符合 1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以及結(jié)核、妊娠、腫瘤的活動性感染，患者均處于類風(fēng)濕活動期[4]：（1）關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)時間均＞1h；（2）3 個或3個及以上關(guān)節(jié)表現(xiàn)腫脹；（3）關(guān)節(jié)壓痛明顯；（4）ESR≥30mmol/h。

1.2 用藥方法 每例患者均給予口服甲氨蝶呤（2.5mg/片，上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn)）15mg，1次/周；給予皮下注射益賽普（25mg/支，上海中信國健藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）25mg，2次/周，療程12周，注射時用無菌注射用水1ml稀釋注射。

1.3 護(hù)理方案

1.3.1 用藥護(hù)理 醫(yī)生在用藥前對患者進(jìn)行全面評估，排除感染、結(jié)核、腫瘤等疾病。一些過敏體質(zhì)患者，遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。護(hù)理人員嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，準(zhǔn)確掌握藥物劑量，不可自行加減藥物和停藥，并且密切觀察藥物療效，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，保證用藥的安全性和療效。藥物配制及使用：在嚴(yán)格無菌操作流程下進(jìn)行藥物配制，未使用的益賽普凍干粉儲存于2～8℃冰箱內(nèi)。取出藥物，去除瓶蓋，于75%乙醇消毒瓶塞后，取無菌注射用水，采用0.8mm小針頭注射器抽取1ml注射用水，沿藥瓶壁緩慢注入。輕輕水平旋轉(zhuǎn)藥瓶，使藥粉溶解，避免長時間或用力敲打搖晃，嚴(yán)禁振藥，以防破壞益賽普蛋白成分，影響藥物療效。溶解過程可出現(xiàn)泡沫，等待5min后，溶液變?yōu)榍宄簾o色后，抽取藥液，選擇合適注射部位（一般選在上臂三角肌外緣，避開皮膚破損及硬結(jié)處）予皮下注射，緩慢推注藥液。注射后觀察30min，觀察患者有無不良反應(yīng)。

1.3.2 不良反應(yīng)護(hù)理 益賽普常見不良反應(yīng)是注射局部反應(yīng)，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹。注射時護(hù)理人員要注意更換注射部位，注射部位可選擇大腿外側(cè)、腹部或上臂。注射部位反應(yīng)通常發(fā)生在開始治療的第1個月內(nèi)，在隨后的治療中發(fā)生率較低。注射部位反應(yīng)一般持續(xù)3～5min可自行好轉(zhuǎn)。每次均要避開皮膚破損處，更換注射部位，防止影響藥物療效。在使用益賽普時若出現(xiàn)上呼吸道感染應(yīng)及時到醫(yī)院就診。指導(dǎo)患者在用藥過程中做好自我保護(hù)，不要去人多的公共場所，春季應(yīng)做好保暖，外出戴口罩，預(yù)防呼吸道感染。同時應(yīng)注意過敏反應(yīng)的發(fā)生，包括血管性水腫、蕁麻疹及其他嚴(yán)重反應(yīng)。

1.3.3 心理護(hù)理 RA患者由于病程較長，病情控制不佳，反復(fù)發(fā)作，疼痛明顯伴畸形，嚴(yán)重影響正常生活，給整個家庭也帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，對生活會失去信心，心情大多沉悶、抑郁。在護(hù)理上首先要做好心理護(hù)理，向患者講解疾病治療的原則，早期治療預(yù)防關(guān)節(jié)畸形的重要性。爭取早診斷，早期定方案，早治療。嚴(yán)防病情進(jìn)展關(guān)節(jié)發(fā)展成畸形，耐心向患者講解藥物使用的方法及注意事項：益賽普治療中可能發(fā)生的不良反應(yīng)和應(yīng)急措施，并請已經(jīng)用過益賽普治療的患者講解治療的療效和方法。在使用藥物治療前應(yīng)對患者進(jìn)行身心檢測，及時發(fā)現(xiàn)患者抑郁、焦慮程度以及近期的睡眠狀況，做好心理緊張的干預(yù)，以減輕患者的心理壓力，使患者處于最佳的心理狀態(tài)進(jìn)行治療[5]。

1.3.4 制定關(guān)節(jié)功能鍛煉目標(biāo) 疾病急性期指導(dǎo)患者以臥床休息為主，緩解期指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)活動：手部鍛煉、擴胸運動、膝關(guān)節(jié)拉伸、膝關(guān)節(jié)強化、臀部伸展、髖關(guān)節(jié)強化訓(xùn)練，對制定目標(biāo)達(dá)到較好者給予獎勵，對目標(biāo)達(dá)到較差者給予鼓勵。

1.3.5 健康宣教 護(hù)理人員應(yīng)耐心向患者進(jìn)行疾病宣教，講解RA相關(guān)知識，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下有計劃地進(jìn)行功能鍛煉（避免小關(guān)節(jié)負(fù)重如開瓶蓋、擰衣服等動作）。指導(dǎo)患者學(xué)會自我病情監(jiān)測，病情加重時，及時就醫(yī)，以避免重要臟器受損。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)關(guān)節(jié)功能指數(shù)以及簡明健康調(diào)查量表，比較用藥前及用藥和護(hù)理12周后患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間，RA臨床活動評分（DAS28評分），生活質(zhì)量評分（生理功能、精神健康、社會功能評分）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后患者關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間和DAS28評分均較治療前改善，生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 RA患者使用益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療及護(hù)理12周前后病情變化比較

3 討論

益賽普聯(lián)用甲氨蝶呤治療RA后，患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯改善，生活能自理，可進(jìn)行正常的輕體力勞動，心身愉快，家庭歸屬感強。在治療中，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，核對藥物劑量、用法，用藥后加強觀察藥物的不良反應(yīng)，在配置益賽普中掌握配藥注意事項，觀察注射部位皮膚有無硬結(jié)，及時更換部位并指導(dǎo)患者做好感染預(yù)防。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者口服甲氨蝶呤的劑量及服藥時間。護(hù)理人員應(yīng)加強患者心理護(hù)理，讓患者了解RA相關(guān)知識，從而減輕患者心理壓力。指導(dǎo)患者學(xué)會自我克制，自我調(diào)節(jié)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。并做好合理的飲食宣教，指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉，指導(dǎo)患者堅持正確用藥。良好的護(hù)理能使患者身心處于最佳的治療狀態(tài)，對疾病的預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。

[1] 李麗君,李敬揚.英夫利昔單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,12:155-156.

[2] 黃建林,吉潔若,趙麗珂,等.重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體‐抗體融合蛋白治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效性和安全性研究[J].中國藥物與臨床,2006,6(7):543-545.doi:10.3969/j.issn.1671-2560.2006.07.025.

[3] 江珊.生物制劑益賽普聯(lián)合甲氨蝶呤治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(26):3100-3101.doi:10.369/j.issn.1671.2013.26.2008.

[4] 林進(jìn),徐丹怡.ACR/EULAR2009年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新分類解讀標(biāo)準(zhǔn)[J].浙江醫(yī)學(xué),2010,32(7):985-987.

[5] 車麗萍.中青年慢性乙型肝炎伴焦慮抑郁患者的心理護(hù)理[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(20):1866-1867.

（本文由浙江省醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.21.2017-1595

324004 衢州，浙江衢化醫(yī)院風(fēng)濕腎內(nèi)科

張秀琴，E-mail：1072169731@qq.com

2017-07-07）

陳麗）