談超，丁明亮，劉紅朝

冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術(shù)治療重型額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫的臨床效果分析（附59例報(bào)告）

談超1，丁明亮1，劉紅朝2

目的：探討應(yīng)用冠狀切口雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓術(shù)在重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫治療中的臨床效果。方法回顧性分析59例應(yīng)用冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術(shù)治療的重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷患者（GCS評(píng)分≤8分）的臨床資料。運(yùn)用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)判定術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)預(yù)后。結(jié)果：術(shù)后6個(gè)月隨訪，本組患者恢復(fù)良好23例，輕度殘疾16例，重度殘疾11例，植物生存5例，死亡4例，總有效率為66.1%。結(jié)論冠狀切口雙側(cè)額顳部去骨瓣減壓術(shù)治療重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫，能夠降低死亡率，改善預(yù)后，是一種有效的救治方法。

冠狀切口;去骨瓣減壓術(shù);額葉；腦挫裂傷；腦內(nèi)血腫

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是一種暴力沖擊所致的常見(jiàn)腦損傷，常并發(fā)腦內(nèi)血腫，易出現(xiàn)嚴(yán)重顱內(nèi)高壓,繼發(fā)中央型腦疝，死亡率與致殘率高，目前仍是神經(jīng)外科臨床救治中的難點(diǎn)之一，大部分患者需行手術(shù)治療。我們回顧性分析59例采用冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術(shù)治療雙側(cè)額葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2016年3月孝昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的雙側(cè)額葉腦挫裂傷并發(fā)腦內(nèi)血腫患者59例，其中男37例，女22例；年齡15～57歲，平均41歲；發(fā)病至入院時(shí)間20 min～9 h，平均4.3 h；受傷原因：車禍傷26例，摔傷18例，墜落傷9例，打擊傷6例；著力點(diǎn)：枕（頂）部39例，前額部13例，雙額部及枕（頂）部7例；入院時(shí)均昏迷，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評(píng)分:3～5分26例，6～8分33例；瞳孔反應(yīng)：雙側(cè)瞳孔等大但對(duì)光反射遲鈍29例，雙側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射消失或遲鈍24例，術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大、對(duì)光反射消失6例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者入院后均行顱腦CT檢查，示雙側(cè)額葉腦挫裂傷病灶并發(fā)腦內(nèi)出血，表現(xiàn)為雙側(cè)額葉不規(guī)則片狀低密度區(qū)，內(nèi)有斑點(diǎn)狀高密度灶（圖1A）；所有患者均有側(cè)腦室額角受壓變形或消失，鞍上池、基底池及環(huán)池等受壓而縮小甚至消失（圖1B）；中線無(wú)明顯移位41例，中線移位大于5 mm18例；伴其他部位出血19例；枕骨骨折31例，額骨骨折12例，顱底骨折23例，多發(fā)骨折9例。

圖1 患者術(shù)前：CT示雙側(cè)額葉腦挫裂傷灶并發(fā)腦內(nèi)出血，不規(guī)則片狀低密度區(qū)，內(nèi)有斑點(diǎn)狀高密度灶（圖1A）；側(cè)腦室額角受壓變形消失，環(huán)池受壓消失（圖1B）

1.3 手術(shù)及治療方法

所有患者均采用額部大冠狀切口，雙側(cè)開(kāi)顱。骨窗前下方達(dá)眉弓上緣平額底，外下方平顴弓，外后方超出挫裂傷灶1～2 cm，咬除蝶骨嵴平顱底，頂后方達(dá)冠狀縫，中線部位雙側(cè)骨窗中央留骨橋?qū)捈s1.5～2 cm，避免損傷矢狀竇。行顱內(nèi)血腫清除，同時(shí)清除失活腦組織，使用人工硬腦膜或自體顳肌筋膜行硬腦膜減張縫合。所有患者均行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)。行氣管切開(kāi)46例。術(shù)后均予脫水、預(yù)防性抗感染、止血、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及對(duì)癥等常規(guī)治療，病情穩(wěn)定后早期行高壓氧及康復(fù)治療。

1.4 預(yù)后評(píng)定

半年隨訪，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)定預(yù)后?；謴?fù)良好：恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷；輕度殘疾：殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；重度殘疾：清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物生存：長(zhǎng)期昏迷、呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)；死亡?？傆行?(恢復(fù)良好例數(shù)+輕度殘疾例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后CT示明顯改善（圖2A，2B）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，本組患者恢復(fù)良好23例，輕度殘疾16例，重度殘疾11例，植物生存5例，死亡4例，總有效率為66.1%。

圖2 患者雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后第12天改變：血腫完全清除吸收，側(cè)腦室復(fù)張（圖2A），環(huán)池顯示基本正常（圖2B）

3 討論

雙側(cè)額葉腦挫裂傷是急性顱腦損傷中的一種特殊類型，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，多為枕部著力的對(duì)沖性腦損傷，病情變化迅速，進(jìn)展很快，有很高致殘率與死亡率[1]。而且雙側(cè)額葉腦挫裂傷損傷范圍廣，易繼發(fā)彌漫性腦腫脹及大面積腦水腫，導(dǎo)致嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，易誘發(fā)中央型腦疝，導(dǎo)致患者突然呼吸循環(huán)衰竭而危及生命[2]。這些患者多早期臨床癥狀較輕，主要臨床表現(xiàn)是頭痛、頭暈、嘔吐等，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和瞳孔變化不明顯，傷后早期意識(shí)清楚或出現(xiàn)輕度意識(shí)障礙。這是由于雙側(cè)額葉腦損傷多位于前額底及雙額葉內(nèi)側(cè)，而大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的損傷相對(duì)較輕，損傷早期血腫小并且在功能“啞區(qū)”，因此真實(shí)的腦損傷程度不能從早期臨床癥狀尤其是意識(shí)狀態(tài)中反映出來(lái)[3]?；颊叩牧硪粋€(gè)臨床特點(diǎn)是病情變化快或突然惡化。當(dāng)出現(xiàn)彌漫性腦腫脹，腦水腫進(jìn)一步加重，血腫進(jìn)一步擴(kuò)大，局部壓力持續(xù)升高，由于局部解剖限制，其壓力只能縱向向下傳導(dǎo)，直接壓迫下丘腦和腦干，即發(fā)生中央型腦疝，迅速出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，繼而中樞性呼吸循環(huán)衰竭，突然死亡。腦水腫嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、潛在危險(xiǎn)大也是其另一個(gè)臨床特點(diǎn)[1，4]，這些患者或是由于大腦鐮對(duì)前額葉底部血管的不斷卡壓導(dǎo)致嚴(yán)重水腫；或因大腦前動(dòng)脈及其分支、胼周動(dòng)脈、側(cè)裂大腦中動(dòng)脈易發(fā)生血管痙攣，引起腦組織缺血缺氧，出現(xiàn)腦水腫，繼而導(dǎo)致側(cè)裂靜脈受壓，靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重腦水腫；或伴顳葉及側(cè)裂區(qū)損傷，致側(cè)裂靜脈回流障礙亦可加重腦水腫。

目前雙側(cè)額葉腦挫裂傷的治療方法一直較難把握，保守治療或手術(shù)治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5，6]。有研究認(rèn)為，合理手術(shù)時(shí)機(jī)，避免中央型腦疝形成，是提高雙側(cè)額葉腦挫裂傷救治成功率的關(guān)鍵。根據(jù)患者意識(shí)障礙、呼吸、瞳孔對(duì)光反應(yīng)情況，將中央型腦疝分為間腦期、中腦-橋腦上部期、橋腦下部-延髓期及延髓期等4個(gè)階段[5]。目前研究表明在間腦期前對(duì)雙側(cè)額葉腦損傷患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，患者預(yù)后較理想，因?yàn)樵陂g腦期，腦干受壓不重，功能相對(duì)較完整[7]。實(shí)施手術(shù)即可解除患者間腦壓迫，臨床上一般術(shù)后恢復(fù)良好。近年來(lái)有研究認(rèn)為腦外傷后5 h內(nèi)并且GOS評(píng)分＞5分時(shí)去骨瓣減壓，可明顯降低死亡率，改善預(yù)后[8]。因此適當(dāng)放寬重型雙側(cè)額葉腦挫裂傷的手術(shù)指征，可提高治愈率[6]，尤其是雙側(cè)額葉腦挫裂傷并發(fā)腦出血者，因?yàn)殡p側(cè)額葉出血后即使出血量很少，仍會(huì)在傷后出現(xiàn)出血量增加及腦水腫，導(dǎo)致明顯占位效應(yīng)而形成中央型腦疝，危及生命。對(duì)雙側(cè)額葉腦挫裂傷并發(fā)腦出血患者，不應(yīng)拘泥于意識(shí)狀態(tài)、瞳孔的改變、血腫大小、中線移位程度來(lái)決定手術(shù)與否，而應(yīng)該加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，時(shí)刻警惕，動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)復(fù)查腦部CT等，綜合判斷。如果保守治療無(wú)效，GCS評(píng)分下降1～2分，或CT復(fù)查顯示下列征像：腦挫裂傷病灶及腦水腫區(qū)域擴(kuò)大、血腫體積進(jìn)行性增大、側(cè)腦室額角明顯受壓、基底池明顯狹小者，即使意識(shí)障礙輕微，仍應(yīng)積極盡早行開(kāi)顱手術(shù)治療[6，9，10]。如有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)條件的可置顱內(nèi)壓探頭，以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，及時(shí)處理病情。本組患者因條件限制均未行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。本組GCS5分以下的26例入院后即行開(kāi)顱手術(shù)，而GCS6～8分33例，有19例是入院后根據(jù)CT結(jié)果即行開(kāi)顱手術(shù)，而14例在密切觀察治療過(guò)程中意識(shí)障礙加重，復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)占位效應(yīng)明顯，側(cè)腦室額角明顯受壓，環(huán)池閉塞，立即行手術(shù)治療。

傳統(tǒng)雙側(cè)額葉挫裂傷的手術(shù)方式，或采用冠狀切口雙側(cè)骨瓣開(kāi)顱，或采用雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣血腫清除同時(shí)去骨瓣減壓術(shù)[6，11]。近年來(lái)有報(bào)道近似冠狀切口一側(cè)開(kāi)顱切開(kāi)額前部大腦鐮清除雙側(cè)額葉挫裂傷[12]，骨整骨瓣不保留骨橋的冠切雙額大骨瓣減壓術(shù)治療重型雙側(cè)額顳葉腦挫裂傷[1]等多種手術(shù)方式。本組患者均采用冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術(shù)，保留骨橋，雙側(cè)去骨瓣減壓，直視下徹底清除額葉破碎腦組織及凝血塊，并且仔細(xì)止血。本手術(shù)方法有以下優(yōu)點(diǎn)：保留骨橋，減少損傷矢狀竇的機(jī)會(huì)，減少兇險(xiǎn)出血與空氣栓塞，這一點(diǎn)對(duì)于基層醫(yī)院尤為重要；與過(guò)去傳統(tǒng)的分次標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)相比可縮短開(kāi)顱手術(shù)時(shí)間，在短時(shí)間內(nèi)解除腦干受壓的病理過(guò)程，迅速緩解病情；骨窗前下方達(dá)眉弓上緣平額底，外下方平顴弓，外后方超出挫裂傷灶1～2 cm，骨窗位置低，解除對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的直接壓迫，明顯改善側(cè)裂血管供血和靜脈回流；雙側(cè)去骨瓣減壓對(duì)于重度TBI患者是一個(gè)有效的、可以挽救生命的干預(yù)措施[13]。經(jīng)過(guò)上述綜合治療后，本組患者輕度殘疾16例，恢復(fù)良好23例，總有效率66.1%。

凡重型顱腦損傷，估計(jì)患者于短時(shí)間內(nèi)不可能清醒者，皆應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)[14]。對(duì)于重型雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦出血的患者，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng)，有呼吸道阻塞，或呼吸節(jié)律異常并發(fā)肺部挫裂傷影響正常呼吸者，宜進(jìn)行早期氣管切開(kāi)，以便于呼吸道的管理，改善大腦供氧，并且改善預(yù)后[15]。本組患者共行氣管切開(kāi)46例，占78.0%，可能與本組患者均是重型顱腦損傷患者有關(guān)。

總之，重型雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦出血患者，病情變化快、易發(fā)生中央型腦疝，應(yīng)予以重視，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT。目前雙額葉腦挫裂傷并發(fā)腦出血的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能僅靠意識(shí)狀態(tài)、顱內(nèi)血腫大小、中線結(jié)構(gòu)是否移位等來(lái)決定手術(shù)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為間腦期為搶救手術(shù)成功的關(guān)鍵期，開(kāi)顱手術(shù)指征要適當(dāng)放寬，及時(shí)采取雙側(cè)額顳部去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，可有效降低患者的病死率，改善預(yù)后[5，6，13，16]。

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R741；R651.15

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.06.033

1.湖北省孝昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北孝感 432900 2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院湖北省腦科中心神經(jīng)外科武漢430015

湖北省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)項(xiàng)目（jx4b42）

2016-12-04

劉紅朝liuhongchao838@163.com

（本文編輯：雷琪）