阿依努爾·莫合買提 呂江華 李月華 薛峰 姚麗丹 王晶

·短篇論著

2009—2015年新疆非結(jié)核病防治機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析

阿依努爾·莫合買提 呂江華 李月華 薛峰 姚麗丹 王晶

通過對2009—2015年新疆非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)登記報告的299 338例肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及到位診斷等情況進行統(tǒng)計分析。結(jié)果顯示，新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核及疑似肺結(jié)核患者2009—2015年轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率，2009年分別為18.40%(6332/34 411)、56.47%(12 482/22 103)、60.68%(20 881/34 411)；2010年分別為27.74%(6058/21 838)、59.61%(8666/14 538)、72.74%(15 885/21 838)，2011年分別為28.49%(6598/23 161)、70.11%(11 245/16 038)、78.75%(18 239/23 161)；2012年分別為36.48%(8800/24 125)、76.95%(11 527/14 979)、85.29%(20 576/24 125)；2013年分別為41.65%(10 282/24 685)、77.39%(10 845/14 013)、86.75%(21 413/24 685)；2014年分別為39.50%(14 334/36 326)、77.90%(16 716/21 459)、86.60%(31 459/36 326)，2015年分別為43.88%(20 181/45 986)、85.52%(20 709/24 214)、90.05%(41 409/45 986)；到位活動性肺結(jié)核患者、涂陽肺結(jié)核患者診斷符合率，2009年分別為35.47%(7406/20 881)、17.12%(3574/20 881)，2010年分別為57.41%(9119/15 885)、24.25%(3852/15 885)；2011年分別為56.62%(10 327/18 239)、21.74%(3966/18 239)；2012年分別為41.75%(8591/20 576)、15.59%(3207/20 576)；2013年分別為43.53%(9322/21 413)、12.88%(2757/21 413)；2014年分別為36.21%(11 390/31 459)、10.98%(3454/31 459),2015年分別為35.17%(14 562/41 409)、11.29%(4676/41 409)。非結(jié)防機構(gòu)對活動性肺結(jié)核患者、涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率，2009年分別為31.18%(7406/23 749)、29.42%(3574/12 150)；2010年分別為36.19%(9119/25 201)、33.75%(3852/11 412)；2011年分別為44.92%(10 327/22 989)、42.23%(3966/9329)；2012年分別為30.24%(8591/28 409)、28.76%(3207/11 150)；2013年分別為30.72%(9322/30 346)、32.60%(257/8456)；2014年分別為36.88%(11 390/30 880)、43.49%(3454/7942)；2015年分別為35.58%(14 562/32 666)、61.06%(4676/7658)。由此可見，2009—2015年新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診到位率仍有很大提升空間,追蹤到位率及總體到位率均維持在較高水平。

結(jié)核, 肺； 病人轉(zhuǎn)診； 管理信息系統(tǒng)； 數(shù)據(jù)說明,統(tǒng)計

在肺結(jié)核患者治療已實現(xiàn)高治愈率的前提下，加強結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“結(jié)防機構(gòu)”)與非結(jié)核病防治機構(gòu)(簡稱“非結(jié)防機構(gòu)”)之間的合作，促進肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤工作各項措施的落實，對進一步控制結(jié)核病疫情十分關(guān)鍵。根據(jù)2005年中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)的 《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)肺結(jié)核病人報告、轉(zhuǎn)診和追蹤實施辦法》和新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳的相關(guān)要求，結(jié)合本區(qū)域疾病預(yù)防控制機構(gòu)人力資源不足、診療能力薄弱、抗醫(yī)療風(fēng)險能力差和患者就醫(yī)習(xí)慣等,自2011年起將結(jié)核病診療工作從結(jié)核病預(yù)防控制中心轉(zhuǎn)向結(jié)核病定點醫(yī)院，形成“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系，即：疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)規(guī)劃管理、醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)初篩轉(zhuǎn)診、定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)確診治療、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)患者全程管理，加大了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤力度，提高了患者發(fā)現(xiàn)水平。筆者對2009—2015年新疆非結(jié)防機構(gòu)報告的肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診、追蹤及到位診斷等情況進行統(tǒng)計分析，為結(jié)防機構(gòu)制訂結(jié)核病防控相關(guān)政策和措施提供參考。

資料和方法

一、資料來源

本研究資料來自于新疆結(jié)核病專報系統(tǒng)中2009—2015年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)報告肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤及核查的年統(tǒng)計表和結(jié)核病患者登記治療年統(tǒng)計表。

二、方法及數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控

(1)報告、轉(zhuǎn)診和追蹤程序：以《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[1]相關(guān)要求為標(biāo)準(zhǔn)。(2)衛(wèi)生行政部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制(結(jié)核病防治)機構(gòu)在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)診和追蹤工作中的協(xié)調(diào)與管理，并監(jiān)督該項工作的落實。(3)定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)對肺結(jié)核患者進行診斷、治療、登記、定期復(fù)診檢查和健康教育等。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008)》[1]，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]，《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[3]。(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)患者的治療管理，同時承擔(dān)轉(zhuǎn)診、追蹤肺結(jié)核患者或疑似患者及有可疑癥狀的密切接觸者等。(5)評價指標(biāo)：轉(zhuǎn)診到位率、追蹤率、追蹤到位率、總體到位率、肺結(jié)核確診率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件及Microsoft Excel表格對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，計數(shù)資料的比較用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤到位情況

二、 到位患者的診斷情況

三、非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者對全區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻水平

2009—2015年新疆非結(jié)防機構(gòu)對活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率為36.41%，非結(jié)防機構(gòu)對涂陽肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻率為37.39%(表3)。

表1 2009—2015年新疆非結(jié)核病防治機構(gòu)通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報告與疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診、追蹤情況

注網(wǎng)絡(luò)實際直報例數(shù)=總體到位例數(shù)+未到位例數(shù)；總體到位例數(shù)=轉(zhuǎn)診到位例數(shù)+追蹤到位例數(shù)+其他到位例數(shù)；“其他到位”是指非結(jié)防機構(gòu)未填轉(zhuǎn)診卡僅網(wǎng)絡(luò)報告而患者主動到結(jié)防機構(gòu)就診者；“到位例數(shù)”指肺結(jié)核和疑似患者，為并未確定為活動性肺結(jié)核與涂陽肺結(jié)核

表2 2009—2015年新疆結(jié)核病防治機構(gòu)對轉(zhuǎn)診追蹤到位患者的肺結(jié)核確診情況[例數(shù)(構(gòu)成比，%)]

表3 新疆2009—2015年非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)對全區(qū)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的貢獻水平

注貢獻率=到位后確診例數(shù)/結(jié)防機構(gòu)實際登記例數(shù)×100%

討 論

現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的重點是高發(fā)現(xiàn)率和高治愈率。非結(jié)核病防治機構(gòu)對肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的報告、轉(zhuǎn)診，以及結(jié)防機構(gòu)對非結(jié)防機構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位患者的追蹤仍然是新疆肺結(jié)核患者的主要發(fā)現(xiàn)方式。本研究數(shù)據(jù)顯示，2009—2015年新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者與疑似肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率、追蹤到位率、總體到位率呈逐年上升趨勢，表明我區(qū)在充分利用醫(yī)療機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)防合作”)之間的優(yōu)勢互補的基礎(chǔ)上，落實“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系的實施，即“疾控機構(gòu)規(guī)劃支持、定點醫(yī)院診斷治療、基層衛(wèi)生機構(gòu)隨訪管理”，可有效提高肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率。

一、非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診情況

本研究結(jié)果顯示，2009—2015年，轉(zhuǎn)診到位率穩(wěn)步上升，年均轉(zhuǎn)診到位率34.48%，低于全國平均水平(45.6%)[4]。新疆作為全國結(jié)核病高發(fā)地區(qū)，提高轉(zhuǎn)診到位既可方便患者就診，也可降低患者發(fā)現(xiàn)成本，因此提高轉(zhuǎn)診工作的質(zhì)量顯得尤為重要。大量的督導(dǎo)檢查工作及文獻資料表明[5-7]，影響轉(zhuǎn)診到位率的危險因素較多，結(jié)合我區(qū)結(jié)核病發(fā)病疫情特點，筆者認為可通過以下措施提高轉(zhuǎn)診到位率：(1)加大各級衛(wèi)生行政部門監(jiān)管工作，提高轉(zhuǎn)診到位率在考核項目中的比重；(2)在加強醫(yī)防合作的基礎(chǔ)上，按照傳染病報告要求，落實各地(州、市)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核和疑似患者的及時網(wǎng)絡(luò)直報率，減少漏報與漏登，對轉(zhuǎn)診報告的各個環(huán)節(jié)進行調(diào)查研究，查找深層次原因并努力加以解決，積極借鑒先進地區(qū)經(jīng)驗，使轉(zhuǎn)診到位率有明顯提高。(3)結(jié)防機構(gòu)要充分利用各種宣傳機會,加大宣傳廣度和深度，充分利用公共衛(wèi)生熱線、微博微信、移動客戶端等宣傳平臺作用，全方位、多維度地開展宣傳工作，提高肺結(jié)核可疑癥狀者前往定點醫(yī)院就診的比例，推動形成廣大群眾積極支持、關(guān)注和參與結(jié)核病防治的良好社會氛圍。

二、追蹤率與追蹤到位率普遍升高

2009—2015年新疆全區(qū)肺結(jié)核患者追蹤到位率逐年提高，平均為72.39%，略低于全國平均水平(73.4%)[4]，追蹤到位率明顯高于非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位率，7年間總體到位率持續(xù)上升，至2015年達90%，高于全國平均水平(86.5%)[4]。明顯高于2005—2008年新疆地區(qū)年均追蹤到位率(54.1%)、總體到位率(63.4%)[8]。這得益于2012年7月開始新疆“三位一體”新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的實施，該模式為“定點醫(yī)院診斷治療、疾控機構(gòu)規(guī)劃支持、基層衛(wèi)生機構(gòu)隨訪管理”，整個診療過程中，免去了就診者的轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)，患者的總體到位率得到明顯提升，非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率有所提高。

2009—2015年，我區(qū)非結(jié)防機構(gòu)共計報告確診的活動性肺結(jié)核患者70 717例，占結(jié)防機構(gòu)同期登記活動性肺結(jié)核患者的41.63%；其中涂陽肺結(jié)核患者25 486例。自2009年起，非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者登記率逐年上升(除2012年外)，對活動性肺結(jié)核患者及涂陽肺結(jié)核患者的登記貢獻率總體呈上升趨勢，與莊嚴(yán)和王強[9]的研究相一致。這除了與加強非結(jié)防機構(gòu)肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)與轉(zhuǎn)診工作力度外，還與全區(qū)擁有健全的三級結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)、鄉(xiāng)村結(jié)核病防治醫(yī)生因癥推薦肺結(jié)核可疑者到結(jié)防機構(gòu)就診，以及各地(州、市)結(jié)防機構(gòu)積極開展對病原學(xué)檢查陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者、艾滋病病毒感染者和AIDS患者、65歲以上老年人、糖尿病患者等結(jié)核病重點人群的主動篩查工作有關(guān)。

從結(jié)防機構(gòu)對轉(zhuǎn)診、追蹤到位患者的核實診斷結(jié)果可以看出，有41.63%被確診為活動性肺結(jié)核患者，其中涂陽患者占15.00%，說明綜合醫(yī)院仍然是肺結(jié)核患者主要就診場所，在肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)中依然十分重要。同時發(fā)現(xiàn)，有39.90%的到位患者排除肺結(jié)核診斷，表明綜合醫(yī)院在報告肺結(jié)核患者時存在過度診療現(xiàn)象，增加了基層醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診、追蹤工作的壓力。

在到位的患者中，還有14.08%的患者未能及時建立病案，分析原因發(fā)現(xiàn)：此類患者大多為多次復(fù)治涂陰患者，因超過2次享受一線抗結(jié)核藥物免費治療效果不佳，肺部仍有活動性肺結(jié)核病灶，無證據(jù)支持為病原學(xué)陽性者，無法進一步進行耐藥檢測，給后續(xù)的治療和管理帶來了很大的困擾，建議定點醫(yī)院增加結(jié)核分枝桿菌分子生物學(xué)檢測項目，為及早發(fā)現(xiàn)耐藥和難治肺結(jié)核患者做出應(yīng)有的努力，避免造成更大的社會危害。

因此，疾病預(yù)防控制機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要相互配合，加強主動篩查工作。加強對非結(jié)防機構(gòu)特別是定點醫(yī)院結(jié)核病首診醫(yī)生的培訓(xùn)，組織首診醫(yī)生進行專業(yè)進修，提高肺結(jié)核患者的診斷和鑒別診斷水平，防止結(jié)核病患者被漏診、誤診[10]。尤其強調(diào)非結(jié)防機構(gòu)應(yīng)開展對疑似肺結(jié)核就診者的痰涂片檢查，使得所轉(zhuǎn)診的患者均有痰檢結(jié)果，以提高轉(zhuǎn)診到位患者的陽性檢出率，實現(xiàn)高效發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的目的。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS288-2008).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009：99-100.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：結(jié)核病分冊.北京，人民衛(wèi)生出版社 2005：10-12.

[4] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組,全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志,2012,34(8):485-508.

[5] 李建偉,蔣莉,連永娥,等.廣東省非結(jié)核病防治機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者到位情況及其影響因素分析.中國防癆雜志,2013,35(3):191-196.

[6] 李玉環(huán),丁太東,錢青文,等.蚌埠市轄區(qū)2010—2013年網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病例追蹤未到位影響因素分析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,32(9):713-715.

[7] 劉方梅,顧曉明,楊津明,等.新疆喀什地區(qū)肺結(jié)核及疑似患者轉(zhuǎn)診未到位影響因素的分析.中國防癆雜志,2013,35(1):54-59.

[8] 薛峰,李月華,依帕爾·艾海提,等.2005—2008年新疆非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核病人轉(zhuǎn)診與追蹤情況分析.中國防癆雜志,2011,33(1):28-31.

[9] 莊嚴(yán),王強.2005—2011年河南省非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診追蹤情況分析.中國衛(wèi)生統(tǒng)計,2014,31(4):633-635.

[10] 唐曉麗,陳曦.2009—2011年北京市密云縣社區(qū)及綜合醫(yī)療機構(gòu)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位情況調(diào)查分析.中國防癆雜志,2012,34(10):629-632.

2017-10-27)

(本文編輯：范永德)

AnalysisofreferralandtracingoftuberculosispatientsinnontuberculosiscontrolinstitutionsinXinjiangduring2009-2015

Ayinuer·Mohmat*，LUYJiang-hua，LIYue-hua，XUEFeng，YAOLi-dan,WANGJing.

*TuberculosisPreventionandControlCenter,XinjiangUygurAutonomousRegionCenterforDiseaseControlandPrevention,Urumqi830000,China

WANGJing,Email:tlfwj@163.com

This article analyzed the referral, tracking and arrival of 299 338 registered tuberculosis patients in Xinjiang during 2009-2015 in non TB control institutions (herein after referred to as “non TB institutions”). The results showed that the referral rate, tracing arrival rate and overall arrival rate of pulmonary tuberculosis cases and suspected pulmonary tuberculosis patients reported by non-TB institutions in Xinjiang increased year by year. The rates were 18.40% (6332/34 411), 6.47% (12 482/22 103) and 60.68% (20 881/34 411) respectively in 2009, 27.74% (6058/21 838), 59.61% (8666/14 538) and 72.74% (5885/21 838) in 2010, 28.49% (6598/23 161), 70.11% (11 245/16 038) and 78.75% (18 239/23 161) in 2011, 36.48% (8800/24 125), 76.95% (11 527/14 979) and 85.29% (20 576/24 125) in 2012, 41.65% (10 282/24 685), 77.39% (10 845/14 013) and 86.75% (21 413/24 685) in 2013, 39.50% (14 334/36 326), 77.90% (16 716/21 459) and 86.60% (31 459/36 326) in 2014, 43.88% (20 181/45 986), 85.52% (20 709/24 214) and 90.05% (41 409/45 986) in 2015. The diagnosis accuracy rates of the arrival patients with active pulmonary tuberculosis as well as smear positive pulmonary tuberculosis declined. They were respectively 35.47% (7406/20 881) and 17.12% (3574/20 881) in 2009, 57.41% (9119/15 885) and 24.25% (3852/15 885) in 2010, 56.62% (10 327/18 239) and 21.74% (3966/18 239) in 2011, 41.75% (8591/20 576) and 15.59% (3207/20 576) in 2012, 43.53% (9322/21 413) and 12.88% (2757/21 413) in 2013, 36.21% (11 390/31 459) and 10.98% (3454/314 590 in 2014， 35.17% (4562/41 409) and 11.29% (4676/41 409) in 2015. The contribution rates of non TB institutions for the detection of activity pulmonary tuberculosis patients as well as smear positive pulmonary tuberculosis increased. They were 31.18% (7406/23 749) and 29.42% (3574/12 150) in 2009, 36.19% (9119/25 201) and 33.75% (3852/11 412) in 2010, 44.92% (10 327/22 989) and 42.23% (3966/9329) in 2011, 30.24% (8591/28 409) and 28.76% (3207/11 150) in 2012, 30.72% (9322/30 346) and 32.60% (257/8456) in 2013, 36.88% (11 390/30 880) and 43.49% (3454/7942) in 2014, 35.58% (14 562/32 666) and 61.06% (4676/7658) in 2015. Therefore, there is still room for improvement for the arrival rate of tuberculosis patient, and the tracing arrival rate and overall arrival rate maintain at a higher level in Xinjiang from 2009 to 2015.

Tuberculosis, pulmonary； Patient transfer； Management information systems； Data interpretation, statistical

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.12.022

新疆維吾爾自治區(qū)重大科技專項(2017A03006-2)；新疆醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)基金-改革與發(fā)展專項(2017XYFG42)

830000 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心(阿依努爾·莫合買提、薛峰)；河南省周口市中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 (呂江華)；武漢市結(jié)核病防治研究所結(jié)核病控制科(李月華)；新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科(王晶)

王晶，Email：tlfwj@163.com

注：阿依努爾·莫合買提與呂江華對本研究有同等貢獻為并列第一作者