陳 曦，張鳳翔

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部影像科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

跗骨竇綜合征的MSCT與MRI表現(xiàn)

陳 曦，張鳳翔

（內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院康巴什部影像科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的：探討MSCT結(jié)合MRI對(duì)跗骨竇綜合征臨床診斷的指導(dǎo)意義。方法：對(duì)86例跗骨竇綜合征的影像特征進(jìn)行分析（41例行MSCT檢查、45例行MRI檢查），總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：86例中，MSCT顯示跗骨骨質(zhì)異常41例，竇腔容積減小7例，跗骨竇內(nèi)積氣2例，頸韌帶增粗模糊或形態(tài)異常32例。MRI顯示跗骨局部骨髓水腫10例，跗骨關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生9例，跗骨竇內(nèi)脂肪信號(hào)增高34例，頸韌帶信號(hào)增高及形態(tài)異常42例，跗骨竇周圍滑膜增厚3例，關(guān)節(jié)腔積液5例，合并腱鞘囊腫2例。結(jié)論MSCT及MRI結(jié)合，能更好顯示跗骨竇骨質(zhì)結(jié)構(gòu)及其內(nèi)軟組織改變，為臨床提供更為完整的診斷信息。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；踝關(guān)節(jié)；跗骨竇

跗骨竇綜合征是在1985年首次由O’Conner［1］提出，指踝部?jī)?nèi)翻損傷后，因跗骨竇內(nèi)引起的一系列淤血、水腫、變性和纖維化的病理過程。伴足背前外側(cè)固定壓痛、后足及距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)等臨床癥狀［2］，臨床上較易與其他踝關(guān)節(jié)病變混淆?，F(xiàn)回顧性分析86例跗骨竇綜合征的MSCT與MRI表現(xiàn)，以加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，更好地指導(dǎo)臨床診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月至2017年4

月136例行踝關(guān)節(jié)MSCT及MRI檢查的患者，其中

MSCT檢查41例、MRI檢查45例被臨床診斷為跗骨竇綜合征，男52例，女34例；年齡10～73歲，平均40歲。其中56例有明確外傷史。跗骨竇正常伴其他踝關(guān)節(jié)病變 50例，男 31例，女 19例；年齡 7～55歲，平均33歲。

1.2 儀器與方法

1.2.1 MSCT檢查 采用GE Discovery 750 HD寶石能譜64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，足先進(jìn)，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于掃描中心。掃描參數(shù)：120 kV，300mA，螺距0.969，層厚1.25mm，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm。掃描結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸至工作站，行MPR。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Discovery MR 750 3.0 T成像儀，患者取仰臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于表面線圈內(nèi)。掃描序列：矢狀位及冠狀位T1WI FSE TR 754ms，TE 15ms，F(xiàn)OV 18 cm×18 cm，矩陣 320×256；矢狀位及冠狀位 fs PD FSE TR 2 500ms，TE 30ms；斜冠狀位 T1WI FSE TR 832ms，TE 15ms；斜冠狀位 PD FSE TR 2 500ms，TE 28ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣 320×256。

2 結(jié)果

2.1 正常跗骨竇的MSCT與MRI表現(xiàn) MSCT表現(xiàn)：正常跗骨竇內(nèi)充滿脂肪，竇內(nèi)的頸韌帶、距-跟骨韌帶及伸肌下支持帶的內(nèi)、中、外側(cè)束清晰顯示［3］，韌帶及肌腱均呈軟組織密度影（圖1a～1c）。三維立體重建可直觀顯示跗骨竇的立體結(jié)構(gòu)。MRI表現(xiàn)：跗骨竇內(nèi)多種軟組織，包括脂肪組織、韌帶及血管神經(jīng)等在MRI圖像上較易區(qū)分，跗骨竇T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，T2WI壓脂像呈低信號(hào)，跗骨竇在跟骨上、距骨下是1個(gè)圓錐形結(jié)構(gòu)，另外還可顯示2條低信號(hào)的韌帶，較淺的是頸韌帶（圖2），較深且靠后的是距-跟骨韌帶［4］。

2.2 異常跗骨竇的MSCT與MRI表現(xiàn)

2.2.1 MSCT表現(xiàn) ①鄰近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，41例跗骨竇綜合征表現(xiàn)為跗骨骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)面下小囊變影等退行性改變；跗骨竇退行性改變伴竇腔減小3例；骨竇鄰近距骨、跟骨骨折14例，其中伴竇腔變形、容積減小4例（圖3）；跗骨竇內(nèi)積氣2例。②跗骨竇內(nèi)密度增高29例。③頸韌帶改變32例，其中頸韌帶增粗模糊、密度增高14例；頸韌帶部分?jǐn)嗔寻樽咝杏厍?例；頸韌帶完全斷裂16例。

2.2.2 MRI表現(xiàn) ①骨質(zhì)改變，距骨、跟骨局部骨髓水腫10例（圖4a）；跗骨關(guān)節(jié)邊緣唇樣增生9例，其中伴關(guān)節(jié)囊下小囊變2例。②T2WI抑脂像跗骨竇內(nèi)脂肪信號(hào)增高34例（圖4a）。③韌帶改變42例，其中單純頸韌帶信號(hào)增高6例；韌帶增粗模糊、信號(hào)增高29例；韌帶部分?jǐn)嗔寻榛乜s4例；韌帶完全斷裂，斷端卷曲者3例（圖4b）。④合并腱鞘囊腫2例。⑤跗骨竇周圍滑膜增厚3例，關(guān)節(jié)腔積液5例。

3 討論

3.1 跗骨竇的解剖結(jié)構(gòu) 跗骨竇是大致由后外上向前內(nèi)下走行的腔隙性結(jié)構(gòu)，由距骨頸下方、距-跟后關(guān)節(jié)前方、跟骨上方、距骨頭及距-跟前中關(guān)節(jié)后方構(gòu)成［5］。外緣略呈不等邊四角形，內(nèi)緣略呈橢圓形，竇內(nèi)包括神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪，以及跗骨竇滑囊和距-跟關(guān)節(jié)滑囊。韌帶損傷易引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此韌帶是影像學(xué)檢查最重要的部分。跗骨竇主要有頸韌帶、距-跟骨韌帶、跗骨管韌帶、伸肌下支持韌帶內(nèi)側(cè)束、伸肌下支持韌帶中間束、伸肌下支持韌帶外側(cè)束等韌帶支持。頸韌帶位于跗骨竇外口后方，覆蓋并封閉外口，韌帶連接距-跟骨。距-跟骨間韌帶位于距骨和跟骨之間的中心。

3.2 跗骨竇的MSCT及MRI斷層解剖結(jié)構(gòu) 橫軸位上跗骨竇由上向下在距骨頸層面呈杯口狀，距骨頸下方層面呈橫置“Y”形，跟骨上緣為不規(guī)則形。矢狀位上跗骨竇位于圖像中央，由內(nèi)向外層面竇腔逐漸增大，形態(tài)由類圓形漸變?yōu)榫匦?。冠狀位?jīng)距骨頸前緣層面呈橫置“V”形，向后漸變呈橫置“U”形，開口向外。

3.3 發(fā)病機(jī)制 公認(rèn)的說法有2種［6］：一種竇內(nèi)壓力增高易引起跗骨竇綜合征，外力引起竇內(nèi)軟組織無菌性炎癥，使其滲出、粘連和軟組織增生、肥厚，引起局部壓力增高。另外，竇內(nèi)血管損傷后，局部出現(xiàn)瘀血，血腫機(jī)化后局部壓迫周圍組織，亦可使竇內(nèi)壓力增高。再一種是由于跗骨竇間韌帶損傷，易造成跟距關(guān)節(jié)不穩(wěn)，距-跟骨間韌帶主要維持距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，頸韌帶損傷易造成距下關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜等軟組織發(fā)生嵌頓，形成瘢痕而引起疼痛。

3.4 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為外踝前下方的局部疼痛、壓痛，并在內(nèi)翻和外翻時(shí)加重。踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，常有距下關(guān)節(jié)旋內(nèi)、旋后不穩(wěn)和后足不穩(wěn)定。

3.5 MSCT與MRI表現(xiàn)

3.5.1 MSCT表現(xiàn) MRI可多角度觀察跗骨竇的較隱蔽骨折、細(xì)微的骨小梁形態(tài)的變化，以及骨質(zhì)疏松或硬化，可發(fā)現(xiàn)一些X線平片無法觀察的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的變化；足部創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)退行性改變可引起關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生硬化、變尖，當(dāng)累及距骨溝和跟骨溝時(shí)，跗骨竇形態(tài)上會(huì)有一定的改變；正常跗骨竇內(nèi)有較多脂肪、血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)組成，較粗大的韌帶、肌腱在CT也可清晰顯示。在損傷急性期，韌帶表現(xiàn)為密度增高、腫脹，跗骨竇內(nèi)均勻低密度脂肪間隙渾濁。損傷慢性期時(shí)，韌帶形態(tài)不規(guī)則，可呈波浪狀改變，部分韌帶斷裂可表現(xiàn)為局部韌帶卷曲、回縮。完全斷裂表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷，斷端卷曲［6］；當(dāng)竇內(nèi)發(fā)生無菌性炎癥或血腫機(jī)化、瘢痕組織形成引起跗骨竇綜合征時(shí)，竇內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)密度不均勻增高。

3.5.2 MRI表現(xiàn) MRI有較高軟組織分辨力，可多方位掃描，相對(duì)于X線、CT有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)跗骨竇內(nèi)的脂肪、血管、神經(jīng)、韌帶顯示較清楚。正常跗骨竇內(nèi)因脂肪組織的存在，T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，T2WI抑脂像呈低信號(hào)，周圍韌帶在T1WI、T2WI呈均勻連續(xù)的條帶狀低信號(hào)。當(dāng)跗骨竇內(nèi)存在炎性反應(yīng)和積液，T1WI呈低信號(hào)，而T2WI抑脂序列呈高信號(hào)。踝關(guān)節(jié)扭傷時(shí)，急性期竇內(nèi)積血、水腫，信號(hào)較混雜；亞急性期竇內(nèi)充滿血液時(shí)，T1WI、T2WI均表現(xiàn)為高信號(hào)。在慢性期，由于竇內(nèi)纖維化及瘢痕組織形成，T1WI、T2WI則均表現(xiàn)為低信號(hào)；當(dāng)韌帶損傷時(shí)，根據(jù)韌帶的走行及完整性的改變分3度［6］：Ⅰ度，輕微韌帶損傷，即韌帶內(nèi)輕度信號(hào)改變，完整性不受影響。Ⅱ度，韌帶不完全損傷，即增厚或變形的韌帶在T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號(hào)，韌帶局部纖維斷裂。Ⅲ度，韌帶完全斷裂，韌帶的連續(xù)性完全中斷，斷端卷曲。跗骨竇綜合征還可伴腱鞘囊腫及跗骨竇周圍滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液等表現(xiàn)［3］。

3.6 鑒別診斷 跗骨竇綜合征需與距骨的剝脫性骨軟骨炎鑒別，兩者部位癥狀相似，但后者在MRI上可有距骨關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨髓信號(hào)異常，關(guān)節(jié)軟骨變薄，可顯示關(guān)節(jié)軟骨下剝脫的死骨［7］。另外，本病還需通過MRI檢查與踝關(guān)節(jié)跟距韌帶、距腓前韌帶陳舊損傷鑒別。

綜上所述，MSCT及MRI對(duì)診斷跗骨竇綜合征均有一定價(jià)值。MSCT具有較高的空間分辨力，利用圖像后處理，可清晰顯示跗骨竇的形態(tài)學(xué)變化及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)細(xì)微改變。MRI因具有較好的軟組織分辨力，以及多平面、多參數(shù)成像特點(diǎn)，能彌補(bǔ)CT對(duì)跗骨竇內(nèi)脂肪、韌帶等軟組織相關(guān)病變顯示的不足［5］。因此，MSCT及MRI相結(jié)合，對(duì)跗骨竇綜合征的診斷及鑒別診斷起重要作用。

圖1 男，36歲 圖1a MPR矢狀位顯示在正常跗骨竇內(nèi)低密度脂肪組織（白箭）的襯托下，竇內(nèi)的韌帶及肌腱均呈軟組織密度影（白箭頭）圖1b，1c MPR斜位顯示竇內(nèi)的頸韌帶（細(xì)白箭）、距-跟骨韌帶（細(xì)黑箭）及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)束（黑箭頭）、中間束（粗黑箭）、外側(cè)束（粗白箭）圖2 男，11歲 圖2a，2b 均為斜位PD FSE圖像 圖2a 清晰顯示伸肌下支持帶的中間束（細(xì)白箭）、外側(cè)束（細(xì)黑箭） 圖2b 在跗骨竇內(nèi)高信號(hào)脂肪襯托下清晰顯示的頸韌帶（粗白箭）及伸肌下支持帶的內(nèi)側(cè)束（黑箭頭） 圖3 男，47歲，外傷1 d，三維重建可直觀顯示跟骨骨折，竇腔變形 圖4 男，52歲，右踝關(guān)節(jié)外傷半年 圖4a 矢狀位fs PD FSE圖像，可顯示距骨頭、后距下關(guān)節(jié)鄰近跟骨內(nèi)條片狀高信號(hào)，跟骨變形，跗骨竇內(nèi)信號(hào)增高，韌帶斷裂（粗白箭） 圖4b 斜位T1WI FSE，可見跗骨竇內(nèi)脂肪組織信號(hào)減低，頸韌帶及伸肌下支持帶連續(xù)性中斷（粗白箭）

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10.3969/j.issn.1672-0512.2017.06.042

張鳳翔，E-mail：zc890308@sina.com。

2017-05-10）