陳西民，許洪濤

·短篇論著·

空心螺釘固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折

陳西民，許洪濤

目的探討空心螺釘固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的療效。方法回顧性分析2014年1月—2016年2月32例閉合或切開(kāi)復(fù)位治療的有移位的兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，采用空心螺釘內(nèi)固定治療。其中男性21例，女性11例；年齡3～14歲，平均9.4歲。摔傷26例，高處墜落傷3 例，道路交通傷3例。術(shù)后按照Teeny功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效。結(jié)果所有患兒均獲得4～15個(gè)月的隨訪，平均7.6個(gè)月。32例骨折均愈合，時(shí)間為8～12周，平均11周，無(wú)一例出現(xiàn)骨不連或骨延遲愈合。X線片示所有病例達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)骨骺早閉及骨骺停止生長(zhǎng)，無(wú)脛骨短縮、成角畸形。踝關(guān)節(jié)功能Teeny評(píng)分顯示：優(yōu)29例，良3例，優(yōu)良率100%。結(jié)論空心螺釘內(nèi)固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折療效滿意，是一種有效的治療方法。

脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折； 螺釘； 內(nèi)固定； 兒童

兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折往往伴隨骨骺損傷，本研究通過(guò)空心螺釘內(nèi)固定治療，認(rèn)為此方法對(duì)兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的治療結(jié)果較為滿意。

臨床資料

1一般資料

2014年1月—2016年2月，對(duì)32例有移位的兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折采用閉合或切開(kāi)復(fù)位，采用空心螺釘內(nèi)固定治療。其中男性21例，女性11例；年齡3～14歲，平均9.4歲。右側(cè)18例，左側(cè)14例；摔傷26例，高處墜落傷3 例，道路交通傷3例。骨折類型采用Salter-Harris分型[1]：Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。其中Tillaux骨折5例，三平面骨折3例；開(kāi)放性骨折6例。無(wú)合并神經(jīng)、血管損傷病例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～8d，平均5.5d。所有患兒經(jīng)X線或CT檢查確診為脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折且骨折端移位[2]。

2治療方法

2.1采用全身麻醉，首先常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒鋪無(wú)菌巾，然后在C 形臂X 線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行牽引閉合手法復(fù)位，糾正骨折端移位，骨折復(fù)位。復(fù)位滿意后由助手維持復(fù)位或臨時(shí)鋼針固定維持復(fù)位，空心螺釘導(dǎo)針平行于骨骺線垂直于骨折線固定骨骺或干骺端，將直徑3.0～4.0mm空心螺釘沿導(dǎo)針擰入，加壓固定。透視拍片正側(cè)位見(jiàn)對(duì)位對(duì)線滿意，術(shù)后石膏外固定。如果在全身麻醉及肌肉松弛狀態(tài)下手法復(fù)位不能糾正骨折錯(cuò)位，一般考慮有骨膜軟組織嵌入骨折端，應(yīng)立即采取切開(kāi)直視下復(fù)位固定。對(duì)于干骺端骨塊較小不適于空心螺釘固定者，則選直徑1．6mm 的細(xì)克氏針輔助固定。自骨折近遠(yuǎn)端內(nèi)、外側(cè)各鉆入1根或多根交叉固定骨折近遠(yuǎn)端，針尖剛好出骨皮質(zhì)1～3mm?？耸厢槺M量不穿過(guò)骨骺線，針尾部折彎剪短留于皮內(nèi)。對(duì)于腓骨骨折一般僅手法復(fù)位，無(wú)須特殊處理。對(duì)于明顯移位的外踝骨折，影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，首先恢復(fù)外踝長(zhǎng)度充分固定，再處理脛骨骨骺骨折。術(shù)中如手法復(fù)位出現(xiàn)困難，可小切口有限切開(kāi)進(jìn)行復(fù)位。

2.2圍手術(shù)期及術(shù)后處理 開(kāi)放性骨骺骨折術(shù)前30min均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后預(yù)防性治療1d，閉合損傷患兒手術(shù)前后無(wú)需應(yīng)用抗生素。術(shù)后患肢石膏托外固定4～6 周；術(shù)后第1天攝X線片確認(rèn)骨折復(fù)位和內(nèi)固定滿意后，指導(dǎo)患兒進(jìn)行膝、髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后4～6周，拆除石膏，開(kāi)始非負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12周復(fù)查X線片，證實(shí)骨折達(dá)臨床愈合后，逐漸扶拐下地負(fù)重行走鍛煉。空心螺釘及克氏針一般于術(shù)后6～12個(gè)月取出。

結(jié) 果

術(shù)后復(fù)查時(shí)按照Teeny和Wiss[3]踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，術(shù)后第1 天、2周、1個(gè)月及3個(gè)月復(fù)查患肢X線片，并評(píng)價(jià)檢查結(jié)果。術(shù)后3個(gè)月，對(duì)比患兒雙小腿長(zhǎng)度及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，詳細(xì)記錄患肢并發(fā)癥的發(fā)生情況，并咨詢患兒的主觀滿意度。32例均成功門(mén)診隨訪，時(shí)間4～15個(gè)月，平均7.6個(gè)月。術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)?；颊咂骄谛g(shù)后11周(8～12周)左右，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至傷前水平。X線片示所有患兒脛骨下段在術(shù)后8～12 周達(dá)骨性愈合，未出現(xiàn)不愈合或延遲愈合。術(shù)后隨訪，未出現(xiàn)成角畸形及下肢不等長(zhǎng)者，未發(fā)現(xiàn)有復(fù)位丟失及骨骺早閉現(xiàn)象?？招穆葆斣谛g(shù)后6～12個(gè)月(平均8.3個(gè)月)取出。所有患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量及外觀等均無(wú)主觀感覺(jué)異常，主觀滿意度佳，患兒均恢復(fù)至傷前狀態(tài)。末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié)功能Teeny評(píng)分平均(95.0±5.2)分：其中疼痛(40.1±3.1)分；步行距離(6.1±0.4)分；需要扶拐或矯形器(6.0±0.7)分；跑步(3.7±0.8) 分；足趾背伸(3.54±0.7) 分；登山或下山(1.7±0.2) 分；走樓梯(1.6±0.3) 分；跳躍活動(dòng)(5.8±0.9)分；軟組織腫脹(1.7±0.3)分；踝跖屈活動(dòng)度(1.7±0.1)分；踝背伸活動(dòng)度(3.3±0.4)分。本組優(yōu)29例，良3例，優(yōu)良率100%。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 患兒男性，13 歲，摔傷致右脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷(三平面骨折)，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折。a～c.術(shù)前X線片及三維CT掃描檢查所見(jiàn)；d.切開(kāi)復(fù)位脛骨空心螺釘、腓骨鋼板內(nèi)固定后X線片；e.術(shù)后10個(gè)月骨折愈合良好，內(nèi)固定取出

a b c d e f

圖2 患兒女性，6 歲，摔傷致右脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折。a、b.X線片示Salter-HarrisⅢ型損傷;c、d.切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)后X線片；e、f.術(shù)后3個(gè)月骨折愈合良好，內(nèi)固定取出

討 論

兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折按照Salter-Harris分型：Ⅰ型，骨折線通過(guò)骺板的骨骺分離；Ⅱ型，骨折骺板分離伴干骺端骨折；Ⅲ型，骨折線進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；Ⅳ型，骨折線從關(guān)節(jié)面開(kāi)始，貫穿骨骺、骨骺板及干骺端；Ⅴ型，骺板壓縮損傷；Ⅵ型，骺板軟骨膜環(huán)或Ranvier區(qū)損傷。I型發(fā)生率約占脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的15%，一般經(jīng)閉合手法復(fù)位石膏外固定或經(jīng)皮閉合穿針結(jié)合石膏外固定即可治愈，骨骺早閉發(fā)生率較低；Ⅱ型約占脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的40%，大多數(shù)病例可行閉合(切開(kāi))復(fù)位經(jīng)皮穿針或空心螺釘內(nèi)固定達(dá)到滿意效果；以上兩種類型屬關(guān)節(jié)外骨折。Ⅲ型約占脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的25%，典型骨折為內(nèi)踝骨折及Tillaux骨折； Ⅳ型典型骨折為內(nèi)踝剪切損傷及三平面骨折，約占脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的25%。Ⅲ、Ⅳ型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折移位<2mm以及關(guān)節(jié)外的骨折采取超關(guān)節(jié)長(zhǎng)腿石膏固定，一般都能取得較好的結(jié)果。當(dāng)骨折移位>2mm或合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，需要手術(shù)治療。Ⅴ型、VI型極其少見(jiàn)，一般采取非手術(shù)治療且療效極差。

本組病例治療平均在傷后1～8d(平均5.5d)進(jìn)行，一定要注意不成功的復(fù)位易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨骺早閉出現(xiàn)[4]，切忌反復(fù)手法復(fù)位。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患者一般為大齡兒童，較大骨塊用空心螺釘固定，螺紋能夠增強(qiáng)對(duì)骨折塊的把持力；空心螺釘(直徑3.0～4.0mm)平行于骨骺線固定于骨骺或干骺端，一般不構(gòu)成對(duì)生長(zhǎng)板的騷擾?？招穆葆斢写笮〔煌睆剑梢赃x擇性地對(duì)骨骺及干骺端骨塊進(jìn)行固定；空心螺釘用細(xì)克氏針作為導(dǎo)向，較少破壞骨質(zhì)，不易損傷骨骺，可使骨折斷端加壓增強(qiáng)穩(wěn)定性，有利于行踝關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)。對(duì)于較小的骨折塊不適合空心螺釘固定時(shí)，用直徑<2mm、表面光滑的克氏針固定骨折端[5]。合并腓骨遠(yuǎn)端骨折者首先恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度及牢固程度，采用接骨板或彈性髓內(nèi)釘?shù)确€(wěn)定腓骨[6-7]。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，踝部骨折往往出現(xiàn)軟組織腫脹明顯，部分出現(xiàn)張力性水皰形成，一般采取抬高患肢、冰敷、消腫及脫水藥物治療，待軟組織腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)。Leary等[8]認(rèn)為對(duì)于骺板骨折手法復(fù)位多次進(jìn)行會(huì)明顯增加骨橋形成的發(fā)生率。本組術(shù)后隨訪過(guò)程中，未出現(xiàn)成角畸形、復(fù)位丟失及骨骺早閉現(xiàn)象。生長(zhǎng)干擾發(fā)生率差異較大的可能原因與多方面因素相關(guān)，包括骨折類型、骨折部位、骨折移位、致傷機(jī)制、患者年齡、生長(zhǎng)潛力、復(fù)位次數(shù)、復(fù)位質(zhì)量和治療方法。特別注意采用細(xì)克氏針通過(guò)骨骺固定患者，應(yīng)在骨折愈合后盡早取出，以免影響骨骺生長(zhǎng)發(fā)育。

綜上所述，手法復(fù)位或有限切開(kāi)復(fù)位，采用空心螺釘固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，固定牢靠，可早期功能鍛煉，有利于行踝關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)，療效滿意，是一種簡(jiǎn)便、安全的手術(shù)方式。本研究病例數(shù)不多，僅32例患兒，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，與其他治療方法相比，需數(shù)量更多、時(shí)間更長(zhǎng)的隨訪以及前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床驗(yàn)證。

[1] Brown JH,DeLuca SA.Growth plate injuries: Salter-Harris classification[J].Am Fam Physician,1992,46(4):1180-1184.

[2] Nenopoulos A,Beslikas T,Gigis I，et al.The role of CT in diagnosis and treatment of distal tibial fractures with intra-articular involvement in children[J].Injury,2015,46(11):2177-2180.

[3] Teeny SM，Wiss DA．Open reduction and internal fixation of tibia plafond fractures．Variables contributing to poor results and complications[J]．Clin Orthop Relat Res，1993，(292)：108-117．

[4] Rosenbaum AJ,Dipreta JA,Uhl RL,et al.Review of distal tibial epiphyseal transitional fractures[J].Orhtopedics,2012,35(12)：1046-1049.

[5] 葉聰聰，趙友明，郭偉軍，等.經(jīng)皮克氏針固定治療嚴(yán)重移位兒童脛骨下端骨折[J].中國(guó)骨傷,2014,27(8):691-692.

[6] 魏偉強(qiáng).青少年脛骨遠(yuǎn)端Salter-Harris II型骨骺骨折治療效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21(35)：405-406.

[7] 徐蘊(yùn)嵐，沈愷穎，張宇，等.兒童脛骨遠(yuǎn)端干骺交界區(qū)嚴(yán)重骨折的微創(chuàng)治療[J].中華小兒外科雜志,2016,37(1):69-72.

[8] Leary JT,Handling M,Talerico M，et al.Physeal fractures of the distal tibia:predictive factors of premature physeal closure and growth arrest[J].J Pediatr Orthop,2009,29(4):356-361.

2016-10-02；

2016-12-27)

(本文編輯： 魏巧姝)

Treatmentofdistaltibiatibialepiphysealfracturebyhollowscrewsinchildren

CHENXi-min，XUHong-tao

(Department of Pediatric Orthopedics，the Qilu Hospital of Shangdong University (Qingdao)，Qingdao 266035,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of distal tibia epiphyseal fracture with hollow screws in children.MethodsFrom Jan.2014 to Feb.2016,32 children with displaced distal tibia epiphyseal fracture were treated with hollow screws with closed and open reduction fixation. There were 21 males and 11 females，with an average age of 9.4 years (ranged，3 to 14 years). There were 26 cases of falling injury，3 cases of high falls injury，and 3 cases of road traffic injury. The treatment outcomes were assessed using Teeny functional criteria around the ankle joint.ResultsAll the patients were followed up for a mean time of 7.6 months(range，4 to 15 months)．Bone healing was achieved in 32 cases，within an average healing time of 11weeks(range，8 to 12weeks)．No premature epiphyseal closure，no tibial crispation or deformity was observed in X-ray films．According to Teeny criteria: the results were excellent in 29 eases and good in 3 cases with an excellent and good rate of 100%．ConclusionHollow screws for treating distal tibial epiphyseal fracture in children can achieve satisfactory effects，which is an effective and ideal method.

distal tibial epiphyseal fracture； screws； internal fixation； children

1009-4237(2017)11-0859-03

R 726.8

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.016