孫中洋，孫新娟，陳金安，王 偉，柳 嵐，陳寅晨，楊 慧，胡志為，

王 雷，姜 東，張 潔，王愛(ài)萍

·短篇論著·

SIANM評(píng)估法：一種新的糖尿病足評(píng)估方法

孫中洋，孫新娟，陳金安，王 偉，柳 嵐，陳寅晨，楊 慧，胡志為，

王 雷，姜 東，張 潔，王愛(ài)萍

目的建立一套新的糖尿病足評(píng)估方法，用以評(píng)價(jià)糖尿病足患者病情，并指導(dǎo)后續(xù)治療。方法綜合目前現(xiàn)行的糖尿病足評(píng)估方法，得出一種能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面變化，同時(shí)適用于以感染為主的亞洲糖尿病足患者的評(píng)估方法——SIANM評(píng)估法(system of infection, arterial disease，neuropathy and mixed causes,SIANM)。結(jié)果按照此方法評(píng)估的不同類型的糖尿病足患者創(chuàng)面均得到較好的愈合。結(jié)論SIANM評(píng)估法能夠動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面變化，可能更適用于亞洲糖尿病足。

創(chuàng)面感染； 糖尿病足； 評(píng)估； 亞洲人群

糖尿病足發(fā)病率在世界范圍內(nèi)逐年上升，相關(guān)專業(yè)醫(yī)師需要良好的糖尿病足創(chuàng)面分類系統(tǒng)來(lái)有效管理和治療糖尿病足患者[1]。目前已有糖尿病足創(chuàng)面分類系統(tǒng)近20種，如Wagner分類系統(tǒng)[2]、Texas大學(xué)創(chuàng)面分類系統(tǒng)[3]和PEDIS潰瘍分類系統(tǒng)[4]等，各有利弊且都是靜態(tài)分析，沒(méi)有考慮在治療過(guò)程中創(chuàng)面的動(dòng)態(tài)變化。

亞洲人群糖尿病及糖尿病足有其自身特點(diǎn)。例如，與白種人相比，糖尿病患病率在短時(shí)間內(nèi)迅速增加，且年輕和低體重指數(shù)的患者所占比例較高[5]。糖耐量正常的日本男性，小幅度體重指數(shù)的增加就能降低胰島β細(xì)胞功能和胰島素敏感性。另外，亞洲人群糖尿病足創(chuàng)面以多數(shù)合并感染為主要特點(diǎn)，同時(shí)下肢的血供狀態(tài)決定了患者的預(yù)后[4]。更值得關(guān)注的是，目前亞洲還沒(méi)有類似歐洲及美洲的足踝科和足踝師系統(tǒng)，專門從事糖尿病足治療工作[1]。因此迫切需要建立一套能動(dòng)態(tài)評(píng)估創(chuàng)面、又適合亞洲人群的糖尿病足評(píng)估方法。解放軍第四五四醫(yī)院糖尿病足中心王愛(ài)萍醫(yī)生團(tuán)隊(duì)從事糖尿病足臨床診療工作10余年，現(xiàn)制定出一套以感染、周圍動(dòng)脈病變、周圍神經(jīng)病變?yōu)椴煌∫?，加以?dòng)態(tài)評(píng)估的糖尿病足創(chuàng)面SIANM(system of infection, arterial disease，neuropathy and mixed causes,SIANM)評(píng)估法，以期為亞洲糖尿病足人群診治提供新工具。

資料與方法

1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

選取解放軍第四五四醫(yī)院糖尿病足中心2014年1月—2016年12月住院的糖尿病足患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備糖尿病足下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常，和(或)不同程度周圍血管病變和(或)足部感染特點(diǎn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病普通病房不能收治的患者；急性下肢動(dòng)脈栓塞患者；繼發(fā)性潰瘍患者等。

2病變嚴(yán)重性分級(jí)

周圍神經(jīng)病變嚴(yán)重性根據(jù)多倫多臨床評(píng)分表分為輕度、中度和重度[6]。周圍動(dòng)脈病變嚴(yán)重性根據(jù)Fontaine分期分為輕度(間歇性跛行)、中度(缺血性靜止性疼痛)、重度(潰瘍/壞疽期)[7]。感染嚴(yán)重性根據(jù)美國(guó)感染學(xué)會(huì)糖尿病足指南分為輕度、中度和重度[7]。

3SIANM評(píng)估法

評(píng)估內(nèi)容：感染(infection)、周圍動(dòng)脈病變(arterial disease)、周圍神經(jīng)病變(neuropathy)三種病因的嚴(yán)重性(輕度、中度和重度)[6-8]；混合病因(mixed causes)存在時(shí)，根據(jù)創(chuàng)面變化、找出每個(gè)階段最嚴(yán)重病變進(jìn)行相應(yīng)治療(見(jiàn)表1)。

表1 糖尿病足SIANM評(píng)估法

結(jié) 果

本課題組利用筆者建立的SIANM評(píng)估法，評(píng)估并治療糖尿病足患者1 839例，入院時(shí)創(chuàng)面分類情況為：感染創(chuàng)面541例、動(dòng)脈病變創(chuàng)面378例、周圍神經(jīng)病變創(chuàng)面349例、混合病因571例。創(chuàng)面愈合時(shí)間4～8周、愈合率90%以上、截肢率2%左右。不同病因結(jié)果如下。

1Ⅰ類(感染型)

感染是引起糖尿病足慢性創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合極為重要的原因，控制感染是糖尿病足治療的重要步驟。感染表現(xiàn)不一，從輕度到重度、從局部軟組織感染到骨髓炎，甚至是全身炎癥反應(yīng)；治療方法不一，輕度感染只需口服抗生素和局部換藥，中重度感染需要靜脈抗生素、緊急外科清創(chuàng)引流等[9]。按照SIANM評(píng)估法分類并指導(dǎo)后續(xù)治療，本研究收集感染創(chuàng)面病例541例，創(chuàng)面愈合平均時(shí)間6.4周，創(chuàng)面愈合率95.5%，截肢率1.3%。

典型病例：患者女性，47歲。主訴：糖尿病病程5年；修趾甲后左足第4足趾破潰10d。查體：體溫39.5℃、血壓135/91mmHg；心肺聽(tīng)診陰性；左足腫脹畸形，左足第4足趾發(fā)黑，左足背及足底可見(jiàn)明顯紅腫感染帶；雙側(cè)足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈波動(dòng)可觸及，雙足皮溫稍高，觸覺(jué)、溫度覺(jué)等未見(jiàn)異常(圖1a、b)。輔助檢查：X線片示左足骨質(zhì)密度降低、第4趾軟組織部分向內(nèi)陷；血管彩超示雙下肢動(dòng)脈硬化、未見(jiàn)狹窄；血Hb 118g/L、WBC 23.6×109/L、中性粒細(xì)胞比例90.6%、白蛋白23.5g/L、CRP 112.3mg/L。入院診斷：糖尿病足SIANM分類I3(嚴(yán)重感染型)。治療措施：靜脈抗生素+清創(chuàng)治療(圖1c、d)。

圖1 糖尿病足SIANM分類Ⅰ3型。a、b.入院時(shí);c、d.清創(chuàng)后

2A類(周圍動(dòng)脈病變型)

周圍動(dòng)脈病(peripheral arterial disease,PAD)程度不同、下肢缺血程度輕重不一；評(píng)估指標(biāo)有創(chuàng)面周圍皮膚灌注壓(skin perfusion pressure,SPP)、踝肱比(ankle-brachial index,ABI)、趾肱指數(shù)(toe brachial index,TBI)和經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen measurement,TcPO2)等，有時(shí)需要多種指標(biāo)綜合判斷。擴(kuò)血管藥物、抗凝藥物和降脂藥物使用有助于緩解下肢血供、促進(jìn)創(chuàng)面愈合；約5%PAD患者因缺血嚴(yán)重而側(cè)支循環(huán)尚未有效建立，需要下肢動(dòng)脈重建以恢復(fù)局部血供[10]。另外，在血管重建術(shù)后部分創(chuàng)面仍不能愈合，可能與創(chuàng)面局部直接供血的動(dòng)脈未能開(kāi)通有關(guān)[11]。按照SIANM評(píng)估法分類并指導(dǎo)后續(xù)治療，本研究收集周圍動(dòng)脈病變型病例378例，創(chuàng)面愈合平均時(shí)間6.9周，創(chuàng)面愈合率91.2%，截肢率1.7%。

典型病例：患者男性，53歲。主訴：糖尿病病程11年；右足疼痛3個(gè)月。查體：體溫36.5℃、血壓134/72mmHg；心肺聽(tīng)診陰性；右足背及末梢發(fā)紺，皮溫低，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈不可及(圖2a)。輔助檢查：CTA示：右足腘動(dòng)脈下段重度動(dòng)脈硬化，脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈不顯影(圖2b、c)；血Hb 137g/L、WBC 3.6×109/L、中性粒細(xì)胞比例26.6%、白蛋白39.5g/L、CRP 3.3mg/L。入院診斷：糖尿病足SIANM分類A3(嚴(yán)重周圍動(dòng)脈病變型)。治療措施：下肢血管重建術(shù)(圖2d、e)。

3N類(周圍神經(jīng)病變型)

外周神經(jīng)有植物神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，結(jié)構(gòu)和功能均不同。植物神經(jīng)病變引起足部微小動(dòng)靜脈分流、局部組織營(yíng)養(yǎng)不良及出汗減少、足部干燥易裂[12]；感覺(jué)神經(jīng)病變不僅使得足局部喪失自我保護(hù)功能，還可能通過(guò)潛在機(jī)制干擾創(chuàng)面愈合過(guò)程；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變使足內(nèi)肌萎縮及肌力不平衡、足畸形，典型畸形為爪或錘狀趾、脂肪墊被從跖骨頭下方移位(可能會(huì)導(dǎo)致行走時(shí)跖骨頭處高壓力區(qū)域形成)。此類周圍神經(jīng)病變型創(chuàng)面，以足部手術(shù)或(和)非手術(shù)減壓治療為主[13]。按照SIANM評(píng)估法分類并指導(dǎo)后續(xù)治療，本研究收集周圍神經(jīng)病變型病例349例，創(chuàng)面愈合平均時(shí)間4.1周，創(chuàng)面愈合率93.4%，截肢率0.8%。

圖2 糖尿病足SIANM分類A3。a.術(shù)前足背照片；b、c.術(shù)前CTA圖；d、e.血管重建術(shù)后造影圖

典型病例：患者男性，56歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，右足底胼胝形成1年。查體：體溫36.1℃、血壓123/68mmHg；心肺聽(tīng)診陰性；右足1～3足趾缺如，右足底1、2足趾間隙處見(jiàn)一大小約為2cm×4cm胼胝；足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈波動(dòng)可觸及，雙足皮溫正常；溫度覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)、壓力覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)均等減退。輔助檢查：X線片示右足1～3足趾缺如；血管彩超示雙下肢動(dòng)脈硬化、未見(jiàn)狹窄； 血Hb 130g/L、WBC 7.2×109/L、中性粒細(xì)胞比例50.3%、白蛋白含量30.1g/L、CRP 6.4mg/L。入院診斷：糖尿病足SIANM分類N2型(圖3)。治療措施：以足底減壓為目的，采取手術(shù)清除胼胝、術(shù)后定制減壓鞋墊兩種方法。

圖3 糖尿病足SIANM分類N2型。a.入院時(shí)；b.手術(shù)減壓中；c.手術(shù)減壓后

4M類(混合病因型)

當(dāng)糖尿病足創(chuàng)面有兩種以上病因同時(shí)存在時(shí)，可根據(jù)治療過(guò)程中創(chuàng)面的變化，找出不同時(shí)期最嚴(yán)重的病變相應(yīng)治療。例如，SIANM評(píng)估法M類(I3級(jí)A3級(jí)N3級(jí))時(shí)，首先要處理I3，因?yàn)楦腥咀顕?yán)重合并全身炎癥反應(yīng)、甚至可能危及生命；感染控制后，A3缺血就上升為主要病因，為了最大限度保全肢體、需要下肢血管重建治療；待感染和下肢缺血都改善后，N3神經(jīng)病變就成為了主要病因，此時(shí)患者需要的是減壓治療、以促進(jìn)創(chuàng)面愈合并防止?jié)儚?fù)發(fā)。按照SIANM評(píng)估法分類并指導(dǎo)后續(xù)治療，本研究收集混合病因型病例571例，創(chuàng)面愈合平均時(shí)間7.9周，創(chuàng)面愈合率86.2%，截肢率1.9%。

典型病例：患者男性，64歲。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高15年，左足第2～4足趾發(fā)黑1周。查體：體溫38.7℃、血壓145/96mmHg；心肺聽(tīng)診陰性；左足腫脹畸形，左足第2～4足趾發(fā)黑；左足背及足底可見(jiàn)明顯紅腫感染帶；足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈波動(dòng)不可及，雙足皮溫稍高；觸覺(jué)、溫度覺(jué)等感覺(jué)減退。輔助檢查：X線片示左足第3趾骨中遠(yuǎn)節(jié)骨質(zhì)密度降低；血管彩超示雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥；血Hb 148g/L、WBC 24.4×109/L、中性粒細(xì)胞比例82.4%、白蛋白含量33.6g/L，CRP 254.6mg/L；下肢血管CT成像示左側(cè)脛前動(dòng)脈彌漫性重度狹窄、左側(cè)髂外動(dòng)脈血管硬化、彌漫性中-重度狹窄；左側(cè)踝肱指數(shù)(ABI)0.46。入院診斷：糖尿病足潰瘍SIANM分類M型(I3+A3+N2)(圖4a、b)。治療措施：第1階段以抗感染為主，在維持生命體征和水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，靜脈抗生素、外科逐步清創(chuàng)和引流等(圖4c、d)；第2階段感染已控制、A3成為主要病因，行下肢血管重建術(shù)前后的CTA和數(shù)字減影血管造影(DSA)(圖4e、f)；第3階段下肢血供改善后，經(jīng)跖骨截肢術(shù)徹底去除感染組織(圖4g、h)；第4階段感染和缺血改善后，周圍神經(jīng)病變(N2)上升為主要問(wèn)題(圖4i、j)，定制鞋具以足部減壓、促進(jìn)愈合和防治潰瘍復(fù)發(fā)。

討 論

糖尿病足潰瘍是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有著較高的致殘和致死率[1]，國(guó)內(nèi)糖尿病足占住院糖尿病患者12.4%、高位截肢率7.3%(占全部截肢的28.2%、占非創(chuàng)傷性截肢的41.5%)[1-2]。周圍神經(jīng)病變和(或)外周血管病變及感染是其發(fā)病因素[2-5]，更有研究顯示，感染是中國(guó)糖尿病足患者的主要病因[6]。

建立全面和客觀的評(píng)估系統(tǒng)對(duì)糖尿病足患者非常重要。目前糖尿病足創(chuàng)面分類系統(tǒng)近20種，各有利弊，如Wagner分類系統(tǒng)是基于組織破壞程度、感染和缺血這三個(gè)主要因素[2]。然而每個(gè)等級(jí)中沒(méi)有囊括這些因素，如缺血只在0級(jí)和5級(jí)中有描述、感染只在3級(jí)以后有描述(0～2級(jí)傷口沒(méi)有)，這對(duì)臨床來(lái)說(shuō)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。Texas大學(xué)分類系統(tǒng)及PEDIS潰瘍分類系統(tǒng)較為全面，但忽略了神經(jīng)病變這一重要致病因素[3-4]；日本Kobe創(chuàng)面分類系統(tǒng)全面涵蓋糖尿病足主要病因，但未能表示出各病因之間的權(quán)重[1]。不僅如此，現(xiàn)行所有分類系統(tǒng)都是靜態(tài)的，沒(méi)有動(dòng)態(tài)考慮創(chuàng)面變化，且沒(méi)有考慮亞洲人糖尿病足的特點(diǎn)。

糖尿病足SIANM評(píng)估法是一種簡(jiǎn)單有效、適合亞洲人的、動(dòng)態(tài)的糖尿病足創(chuàng)面評(píng)估新方法。(1)本研究1 839例糖尿病足病患者經(jīng)SIANM評(píng)估法評(píng)估并治療，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合率和截肢率均優(yōu)于此前文獻(xiàn)報(bào)道[14]，說(shuō)明SIANM評(píng)估法的有效性；(2)SIANM評(píng)估法將感染作為一種重要的評(píng)估因素，且強(qiáng)調(diào)治療時(shí)優(yōu)先控制嚴(yán)重感染，這符合包括中國(guó)人在內(nèi)的亞洲人群糖尿病足發(fā)病特點(diǎn)[6,15]；(3)SIANM評(píng)估法考慮了治療過(guò)程中不同病因主次關(guān)系發(fā)生的變化，再評(píng)估后相應(yīng)干預(yù)，例如圖4病例，在其感染控制后，下肢缺血就成為最嚴(yán)重問(wèn)題；血管重建后，動(dòng)脈病變問(wèn)題就不再是影響創(chuàng)面的主要因素(少部分患者因血供改善導(dǎo)致感染/或感染加重，后者甚至?xí)蔀樽顕?yán)重病變)，這是一種獨(dú)特的動(dòng)態(tài)評(píng)估方法。

圖4 糖尿病足SIANM分類M型(I3+A3+N2)。a、b.入院時(shí)；c、d.清創(chuàng)后；e、f.血管重建術(shù)前后CTA與DSA圖；g、h.術(shù)后進(jìn)一步清創(chuàng)；i、j.封閉創(chuàng)面后減壓處理

總之，糖尿病足SIANM評(píng)估法是基于亞洲糖尿病足以感染為主特點(diǎn)而建立的、經(jīng)過(guò)多年較大樣本臨床驗(yàn)證的一種有效而動(dòng)態(tài)的評(píng)估系統(tǒng)。但由于前期經(jīng)驗(yàn)不夠，缺乏對(duì)照研究結(jié)果等問(wèn)題，筆者今后將擴(kuò)大臨床樣本，用前瞻性方法進(jìn)一步觀察這種SIANM評(píng)估法的有效性、實(shí)用性和安全性。希望SIANM評(píng)估法能夠?yàn)橹袊?guó)甚至是亞洲糖尿病足創(chuàng)面的評(píng)估和治療起到積極的推動(dòng)作用。

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2017-03-31；

2017-08-25)

(本文編輯： 魏巧姝)

SIANMassessmentmethod:anewmethodforassessmentofdiabeticfoot

SUNZhong-yang，SUNXin-juan，CHENJin-an，WANGWei，LIULan，CHENYin-chen，YANGHui,HUZhi-wei，WANGLei，JIANGDong，ZHANGJie，WANGAi-ping

(Diabetic Foot Center,NO.454 Hospital of PLA，Nanjing 221000,China)

ObjectiveTo build a new diabetic foot assessment method to evaluate patients’ condition and guide their follow-up treatments.MethodsAccording to the current diabetic foot assessment methods，we built the SIANM assessment method (system of infection，arterial disease，neuropathy and mixed causes，SIANM)which could assess changes of wound dynamically and was also suitable for infection-based Asian diabetic foot patients.ResultsBased on this method，the wounds of different types of diabetic foot patients were well healed.ConclusionSIANM assessment method can assess changes of wound dynamically and may be more applicable to diabetic foot patients in Asia.

wound infection; diabetic foot; assessment; Asian patients

1009-4237(2017)11-0869-04

R587.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.019