韋 健，洪定鋼

·短篇論著·

第五掌骨遠端骨折不同手術方式療效比較

韋 健，洪定鋼

目的對比分析第五掌骨遠端骨折不同手術方式的療效。方法選取廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科2009年4月—2015 年4月手第五掌骨遠端骨折40例，其中男性33例，女性7例；年齡17～50歲，平均27.4歲；致傷原因：拳擊傷30例，摔傷4例，道路交通傷6例；受傷至手術時間1h～6d。采取數(shù)字表法隨機分為3組，采取髓內(nèi)針固定14例(A組)，第四、五掌骨改良克氏針外固定架固定12例(B組)，鋼板螺釘內(nèi)固定14例(C組)，比較3組內(nèi)固定方式的手術時間、骨折復位程度、骨折愈合時間、術后4個月第五掌骨頭干角、掌指關節(jié)功能。結果所有病例骨折均獲得愈合，無感染及皮膚壞死。A組在手術時間[(36±4)min]、骨折愈合時間[(11±2)周]、掌指關節(jié)功能[(86.2±4.4)°]及并發(fā)癥發(fā)生方面均優(yōu)于B組[(34±6)min，(12±2)周，(83.8±3.5)°]及C組[(43±3)min，(14±3)周，(80.1±4.8)°]。結論髓內(nèi)針內(nèi)固定治療第五掌骨遠端骨折，可以盡早恢復關節(jié)功能，值得臨床推廣。

掌骨遠端骨折； 內(nèi)固定； 螺釘； 髓內(nèi)針； 外固定

第五掌骨遠端骨折指掌骨頸及頭下骨折，對于骨折背側成角>30°，短縮>5mm，伴明顯側方移位或旋轉(zhuǎn)畸形者，建議行手術內(nèi)固定[1]，如鋼板螺釘、交叉克氏針內(nèi)固定、順行髓內(nèi)針、克氏針外固定架等。手術方式雖多，但各有利弊，本文研究不同手術方式治療手第五掌骨遠端骨折的臨床效果。

臨床資料

1一般資料

選取廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科2009年4月—2015 年4月手第五掌骨遠端骨折40例，男性33例，女性7例；年齡17～50歲，平均27.4歲；致傷原因：拳擊傷30例，摔傷4例，道路交通傷6例；受傷至手術時間1h～6d。橫形骨折24例，短斜形骨折9例，粉碎性骨折7例，均未波及掌骨關節(jié)。隨機分為3組，A組行髓內(nèi)針固定(14例)，B組為第四、五掌骨改良克氏針外固定架固定(12例)，C組為鋼板螺釘內(nèi)固定(14例)。三組患者在性別、致傷原因、就診時間、骨折類型無統(tǒng)計學意義。所有治療方式均征得患者同意，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。

2方法

2.1手術方法 (1)髓內(nèi)針固定組(A組)：術前測量掌骨髓腔直徑，以便選擇髓內(nèi)針直徑，常選擇直徑2.0mm。常規(guī)麻醉及上止血帶，于第五掌骨近端尺背側切開一長約5mm切口，分離至骨面；用2.5mm直徑鉆頭開口，將髓內(nèi)針距離末端鈍頭約10mm處預彎15～20°，順行置入1枚2.0mm直徑髓內(nèi)針，接近骨折端時屈曲掌指、指間關節(jié)90°，以復位骨折，繼續(xù)進針，遠端達掌骨頭關節(jié)面下，旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)針，使預彎頭指向背側；C型臂X線機透視下骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意后，針尾折彎，預留7～10mm后埋于皮下，與周圍組織縫合固定，傷口皮內(nèi)縫合。(2)第四、五掌骨改良克氏針外固定架組(B組)：常規(guī)麻醉及上止血帶，在第五掌骨近端置入2枚1.5mm直徑克氏針，鉆透固定至第四掌骨(4層皮質(zhì))；同法在骨折遠端置入1～2枚1.5mm直徑克氏針(視骨折遠端骨塊大小決定)，屈曲第五掌指、指間關節(jié)90°，以復位骨折，擰緊外固定夾塊；C型臂X線機透視骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意，無需縫合。(3)鋼板螺釘內(nèi)固定組(C組)：常規(guī)麻醉及上止血帶，在掌骨背側從掌指關節(jié)橫紋處至掌骨近端縱行切口，長約3cm；牽拉保護伸肌腱，部分切開掌指關節(jié)囊，暴露骨折斷端；骨折復位后，用1枚1.0mm克氏針或螺釘斜行固定骨折端，放置鋼板。筆者醫(yī)院一般選用“Y”型或“T”型指骨鎖定鋼板，C型臂X線機透視下骨折對位線及內(nèi)固定分布滿意后，傷口皮內(nèi)縫合。

2.2術后處理 術后A組石膏固定1周，B組及C組無需石膏外固定；第2天開始行掌指、指間關節(jié)屈伸主動鍛煉，術后4周骨折初步穩(wěn)定后，輔助被動功能鍛煉，早晚1次，30min/次。

2.3觀察指標 通過手術時間、骨折復位程度、骨折愈合時

間、手術前后頸干角、術后掌指關節(jié)(metacarpophalangeal，MCP)功能比較，評價手術療效。

3統(tǒng)計學分析

結 果

所有患者獲得8～14個月(平均10.5個月)門診隨訪，均獲得骨性愈合，無感染及皮膚壞死。A組術后出現(xiàn)1例指背麻木，考慮尺神經(jīng)手背支損傷，予口服甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)，觀察4個月后恢復。B組有4例出現(xiàn)針眼處皮膚潮紅，無滲出，考慮淺表皮膚炎癥，經(jīng)加強換藥及口服抗生素1周后改善。C組有2例出現(xiàn)輕度針尾激惹現(xiàn)象，術后4個月骨折愈合后取出；1例針尖輕微穿出掌骨頭，但無疼痛及不影響功能，術后2個月骨折線模糊后拆除。其余病例無相關并發(fā)癥。

3組患者治療前患側第五掌骨頭干角、健側第五掌骨頭干角、健側MCP功能上無明顯差異，P>0.05。 見表1。

A、B組手術時間少于C組，P<0.05；但C組在骨折復位上較A、B組明顯改善，P<0.05；骨折愈合時間上，A組較B、C組時間短，P<0.05；術后掌骨頭干角恢復上，C組較A、B組明顯，P<0.05；術后掌指關節(jié)功能恢復，A組較B、C組明顯，P<0.05。見表2。3組患者術前及術后隨訪X線片見圖1～3。

表1 3組患者術前基線資料比較

表2 3組患者手術情況及術后療效比較

a b c d

圖1 患者男性，25歲，左手第五掌骨遠端骨折。髓內(nèi)針固定手術前后X線片及術后功能。a.術前;b.術后即刻;c.術后9個月隨訪;d.術后9個月隨訪功能

a b c d

圖2 患者女性，28歲，左手第五掌骨改良遠端骨折。第四、五掌骨改良克氏針外固定架手術前后X線片及術后功能。a.術前;b.術后即刻;c.術后14個月隨訪;d.術后14個月隨訪功能

a b c d

圖3 患者男性，23歲，右手第五掌骨遠端骨折。鋼板螺釘固定手術前后X線片及術后功能。a.術前;b.術后即刻;c.術后12個月隨訪;d.術后12個月隨訪功能

討 論

手術適應證選擇：在所有手掌骨骨折中，第五掌骨遠端骨折最為常見，因其受傷方式多為拳擊傷，故常稱為“拳擊手”骨折。該骨折易致向背側成角，并且引起掌側肌肉收縮；若未有效治療，畸形愈合后可致掌骨短縮，導致手握力減弱及伸肌功能障礙[2-3]。當然，大部分“拳擊手”骨折易復位，可選擇非手術治療。國內(nèi)外關于這方面研究較多，但仍未形成統(tǒng)一的意見。Kanatli等[4]研究提示手斜位X線片骨折向背側成角<30°選擇非手術治療并未引起手握力下降；Ozturk等[5]對比兩組病例(骨折成角畸形<30°及31°～45°)，研究顯示在握力及手運動功能上并無明顯統(tǒng)計學意義；并且所有受試者均能勝任原來的工作，故建議可接受的成角上限為45°。Ali等[6]提出骨折>40°成角，短縮>2mm，伴分離移位>1mm，通常選擇手術治療；相同致傷情況下選擇非手術治療仍可達到手術治療的早期療效及功能要求，但遠期療效有待進一步證實[4，7]。國內(nèi)目前建議骨折背側成角>30°，短縮>5mm，伴明顯移位或旋轉(zhuǎn)畸形，骨折明顯不穩(wěn)定者，選擇手術治療[1，8]。

手術內(nèi)固定方式及優(yōu)缺點：手術內(nèi)固定方式的選擇較多，且存在較多爭議，但大多數(shù)學者仍贊同閉合復位內(nèi)固定，減少對關節(jié)損傷。因掌骨遠端骨折接近掌指關節(jié)，如行切開復位鋼板螺釘[9-10]、空心釘內(nèi)固定，復位滿意及固定牢固，可早期功能鍛煉；但需切開部分關節(jié)囊，可能破壞關節(jié)韌帶、肌腱、神經(jīng)等結構，引起術后關節(jié)功能受限、關節(jié)粘連甚至僵硬；且螺釘松動退釘可能磨損肌腱，引起肌腱斷裂[11]；且內(nèi)固定材料價格昂貴，骨折愈合后需再次手術，取出內(nèi)固定物。有報道，部分學者行閉合復位從掌骨頭處交叉克氏針或逆行克氏針內(nèi)固定，優(yōu)良率達90%以上[12-14]，但此操作仍損傷關節(jié)囊及側副韌帶，引發(fā)術后關節(jié)粘連甚至僵硬。經(jīng)皮行克氏針外固定四、五掌骨[15]，操作簡便，利用鄰近掌骨為支架維持；無需切開骨折斷端，骨膜及關節(jié)結構完整保留，骨折初愈后可門診取出；但外固定架價格較昂貴，術后易引起克氏針口感染，需加強針口護理，預防感染。近年來，采用單根或交叉順行彈性髓內(nèi)針[16-17]或克氏針髓內(nèi)固定[18]，微創(chuàng)操作，費用較低，無需顯露骨折端及破壞關節(jié)周圍結構；但對于掌骨頸及頭下長斜形、粉碎性骨折，復位及固定效果較切開復位鋼板螺釘/空心釘、改良克氏針外固定架者稍差；且存在骨折遠端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、退針、針尖穿破掌骨關節(jié)面等風險，尤其對于掌骨頭骨折者，不宜行髓內(nèi)針固定，因髓內(nèi)針失去掌骨頭有效支撐，易穿出掌骨頭進入掌指關節(jié)。

治療經(jīng)驗：廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨科近年來手術內(nèi)固定主要以髓內(nèi)針(釘)、鋼板螺釘、改良克氏針外固定架為主，且取得較滿意的療效。筆者建議掌骨頸橫形或短斜形骨折，掌骨頭完整，盡可能選擇髓內(nèi)針或克氏針，直徑以2.0mm為主；若髓腔較大，或1枚克氏針固定仍有旋轉(zhuǎn)傾向，可選擇2枚1.5mm克氏針髓內(nèi)固定；若經(jīng)濟條件允許，選擇彈性髓內(nèi)針效果更佳。在置入髓內(nèi)針前，將距離末端鈍頭約10mm處預彎15°～20°；在掌骨近段切口內(nèi)分離至骨面時，需避免損傷尺神經(jīng)手背支及肌腱，針尾處理時折彎，一般留置7～10mm即可，以便日后取出；針尾留置過長易刺激周圍組織，引起疼痛癥狀。筆者早期病例中有1例髓內(nèi)針術中穿破掌骨頭軟骨面，經(jīng)退針調(diào)整針遠端預彎朝向后得以解決，分析原因為術中行錘擊髓內(nèi)針致穿破關節(jié)面，建議髓內(nèi)針或克氏針髓內(nèi)固定時避免使用錘擊或電鉆鉆入，在C型臂X線機監(jiān)視下手動緩慢推入，同時針尖剪平，針末端至掌骨頭關節(jié)軟骨下松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi)，調(diào)整針預彎角度方向。若掌骨頸骨折端粉碎、長斜形、掌骨頭粉碎，建議行鎖定鋼板內(nèi)固定。因掌骨頭有效固定范圍較小，為避免損傷肌腱、韌帶及剝離組織較多，術后關節(jié)粘連、僵硬，且市面上掌骨鋼板主要針對掌骨干或近端骨折，掌骨遠端骨折使用掌骨鋼板，鋼板遠端貼附及有效固定螺釘難以滿足牢固固定要求，建議使用指骨鎖定鋼板，且盡量1次鉆孔完成固定。筆者早期病例中有1例切開鋼板內(nèi)固定術后出現(xiàn)手指背側麻木，考慮尺神經(jīng)手背支牽拉傷，無需特殊處理；該支為感覺神經(jīng)，術后3～4個月基本恢復；術中使用止血帶以清晰顯露，仔細解剖，避免過度牽拉。改良第四、五掌骨克氏針外固定架更適合于皮膚不完整者，如皮膚擦挫傷、開放性骨折，可早期手術，穩(wěn)定骨折端，盡早功能鍛煉。

綜上所述，順行髓內(nèi)針固定手第五掌骨遠端骨折可以減少并發(fā)癥發(fā)生，盡早恢復關節(jié)功能，值得臨床推廣。

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2016-08-07；

2016-10-08)

(本文編輯： 黃小英)

作者單位： 215008 江蘇，蘇州市立醫(yī)院北區(qū)骨科

Comparisonoftherapeuticeffectsofdifferentsurgicalmethodsinthefifthdistalmetacarpalfractures

WEIJian1,HONGDing-gang2

(1.Department of Joint Orthopedics，Liuzhou Railway Central Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Liuzhou，Guangxi 545007,China;2.Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Liuzhou，Guangxi 545001,China)

ObjectiveTo compare and analyze the effect of different surgical approaches for the fifth distal metacarpal fractures.MethodsForty cases of the fifth distal metacarpal fractures were selected，who were treated in Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of the Third Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from Apr.2009 to Apr.2015. There were 33 males and 7 females，with an average age of 27.4 years (range,17 to 50 years). The injury causes included 30 cases of boxing，4 cases of falls，and 6 cases of road traffic injury; the time from injury to surgery was 1h to 6d. Patients were randomly divided into 3 groups: 14 cases of intramedullary nail fixation (group A)，12 cases of the fourth，fifth metacarpal Kirschner wire external fixation (group B)，and 14 cases of plate fixation (group C). The operation time，fracture reduction degree，fracture healing time and the fifth metacarpal head shaft angle and metacarpophalangeal joint function at postoperative 4 months were observed and compared among three groups.ResultsAll fractures healed without infection or skin necrosis. Group A was better than group B and group C in the operation time，fracture healing time，metacarpophalangeal joint function，and complications.ConclusionIntramedullary nail fixation of the fifth distal metacarpal fractures can reduce complications and restore the joint function as soon as possible. It is worthy of clinical promotion.

distal metacarpal fractures; internal fixation; screws; intramedullary nail; external fixation

1009-4237(2017)11-0850-04

R683.41;R687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.013

545007 廣西，廣西醫(yī)科大學附屬柳鐵中心醫(yī)院關節(jié)骨科(韋健)； 545001 廣西 柳州，廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨一科(洪定鋼)

洪定鋼，E-mail:150028151@qq.com