吳 榮，閔繼康，黃曙峰，朱建祥，李 強(qiáng)，馬炬雷

·論 著·

跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的比較研究

吳 榮，閔繼康，黃曙峰，朱建祥，李 強(qiáng)，馬炬雷

目的比較跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的療效，探討更為合理有效的手術(shù)入路方式。方法納入2014年1月—2015年1月湖州市第一人民醫(yī)院骨科收治的40例Sanders Ⅱ型單側(cè)閉合性跟骨骨折患者，根據(jù)切口方式不同分為觀察組及對(duì)照組，每組20例；觀察組采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口，對(duì)照組采用傳統(tǒng)外側(cè)L型切口。比較兩組患者的年齡、墜落高度、傷后至手術(shù)時(shí)間，以及跟骨術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)的B?hler角和Gissane角，并采用Maryland足功能評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)比較兩組的臨床療效。結(jié)果兩組在年齡、墜落高度、傷后至手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(13.4±2.0)個(gè)月，均未出現(xiàn)相關(guān)切口并發(fā)癥；對(duì)照組術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(14.3±2.4)個(gè)月，早期出現(xiàn)皮緣壞死及切口紅腫滲出各1例；兩組末次隨訪(fǎng)時(shí)均獲得臨床骨性愈合。兩組術(shù)后B?hler 角和Gissane角同術(shù)前相比均顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)時(shí)觀察組Maryland評(píng)分、SF-36評(píng)分為(82.6±11.8)、(82.6±7.2)分，對(duì)照組為(81.1±12.9)、(79.7±8.8)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口可以取得同外側(cè)L型切口相似的臨床療效，但其對(duì)切口軟組織保護(hù)較好，且發(fā)生距下關(guān)節(jié)僵硬的概率較低。

跟骨骨折； 跗骨竇； 入路； 固定術(shù)

跟骨骨折多由高處墜落傷引起，是一種高能量損傷，預(yù)后較差。如果不進(jìn)行手術(shù)治療，一般跟骨骨折也可自行愈合，但常遺留持久畸形、關(guān)節(jié)面不平整以及足跟高度丟失，長(zhǎng)期可形成嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎[1-3]。目前最常用的手術(shù)治療方法是跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L型切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，此種方法可對(duì)跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面的骨折塊進(jìn)行直視下復(fù)位[4-6]。但此切口軟組織剝離多，加上跟骨外側(cè)本身軟組織菲薄，切口并發(fā)癥發(fā)生率較高[7- 8]。

為了避免跟骨骨折采用外側(cè)L型切口治療所帶來(lái)的較高切口并發(fā)癥發(fā)生率，有效改善跟骨骨折患者的臨床療效，眾多學(xué)者不斷探索更微創(chuàng)的手術(shù)入路治療跟骨骨折[9-12]。經(jīng)跗骨竇切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是目前臨床上治療跟骨骨折常用的微創(chuàng)手術(shù)方式之一[13-14]，其優(yōu)勢(shì)在于能夠很好地顯露跟骰關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)，便于直視下對(duì)關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。同時(shí)，此切口對(duì)跟骨外側(cè)皮瓣的血供影響較小，可以大大減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究分別采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口與傳統(tǒng)外側(cè)L型切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型單側(cè)閉合性跟骨骨折，目的如下：(1)探討跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口的手術(shù)安全性，比較兩種入路的切口并發(fā)癥發(fā)生率；(2)評(píng)價(jià)此入路行跟骨解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療對(duì)跟骨后關(guān)節(jié)面及跟骨體的有效支撐作用，且長(zhǎng)期隨訪(fǎng)是否存在復(fù)位丟失情況；(3)總結(jié)跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口入路的手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估此入路治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折近期療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)L型切口入路。

臨床資料

1一般資料

納入2014年1月—2015年1月在湖州市第一人民醫(yī)院骨科住院治療的Sanders Ⅱ型單側(cè)閉合性跟骨骨折患者，為增加兩組病例的可比性，本次研究納入的40例患者跟骨骨折均為高處墜落傷引起。將所有患者按切口方式不同分為觀察組及對(duì)照組，每組20例，因納入40例患者均為男性，故性別因素不予考慮，收集兩組的年齡、墜落高度、傷后至手術(shù)時(shí)間。本研究經(jīng)湖州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)閉合性跟骨骨折；(2)致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?3)無(wú)身體其他部位明顯創(chuàng)傷(包括胸腹部創(chuàng)傷、四肢骨折及脊柱骨折)；(4)跟骨側(cè)軸位片及三維CT資料完善；(5)能獨(dú)立完成評(píng)估問(wèn)卷，且隨訪(fǎng)資料無(wú)丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開(kāi)放性跟骨骨折；(2)合并其他可能影響手術(shù)及切口愈合的相關(guān)疾病(如軟組織感染、皮膚疾病等)；(3)隨訪(fǎng)時(shí)間<12個(gè)月。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 入院后給予常規(guī)戒煙戒酒宣教，清淡飲食，抬高患肢，局部冰敷48h，并囑患者適當(dāng)活動(dòng)患肢足趾，促進(jìn)消腫。11例患者(觀察組5例及對(duì)照組6例)出現(xiàn)局部張力性水皰，水皰較小者僅給予局部聚維酮碘紗布濕敷，水皰較大者在嚴(yán)格消毒后進(jìn)行抽吸，聚維酮碘紗布濕敷，待足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)皺褶方可行手術(shù)治療。手術(shù)麻醉前0.5～1h預(yù)防性使用抗生素。

2.2觀察組 椎管內(nèi)麻醉?；颊呷?cè)臥位，下方墊長(zhǎng)方墊支撐，大腿根部上氣囊止血帶(壓力為240mmHg)。采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口，跗骨竇切口自外踝尖下方延至第4跖骨基底部，切口長(zhǎng)約5cm，切開(kāi)皮膚及皮下組織，牽開(kāi)跗骨竇脂肪墊，鈍性分離至跟腓韌帶并切斷后即可顯露距下關(guān)節(jié)面。在跟腱前緣作一長(zhǎng)約3cm垂直切口，切口上端同跗骨竇平齊，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露跟骨體。利用骨膜剝離器插入關(guān)節(jié)面下將塌陷分離的骨折塊給予撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整后由外向內(nèi)置入1～2枚克氏針臨時(shí)固定于載距突。在跟骨體后部由外向內(nèi)擰入1枚4.0mm克氏針，雙手握持克氏針向后下方牽引復(fù)位，解鎖卡壓骨折塊并恢復(fù)跟骨體高度，骨膜剝離器插入骨折端將整個(gè)后關(guān)節(jié)面抬起，恢復(fù)B?hler 角和Gissane角，糾正內(nèi)翻和短縮畸形。兩手牽引跟骨體后部克氏針的同時(shí)拇指向上頂跟骨前部，復(fù)位跟骨結(jié)節(jié)，并由跟骨后部置入1枚克氏針臨時(shí)固定于距骨。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)側(cè)軸位透視，確認(rèn)B?hler 角、Gissane角恢復(fù)及短縮內(nèi)翻畸形糾正后選擇1塊預(yù)先折彎的跟骨解剖型鎖定鋼板(天津威曼醫(yī)療器械有限公司)由外側(cè)縱形切口置入跟骨外側(cè)面，再次透視確認(rèn)鋼板位置滿(mǎn)意后，擰入多枚鎖定螺釘固定，鋼板螺釘置入完成后拔除臨時(shí)固定克氏針。常規(guī)大量生理鹽水(約2L)沖洗切口，放置負(fù)壓引流管1根，可吸收線(xiàn)連續(xù)縫合皮下組織，1號(hào)絲線(xiàn)間斷縫合切口皮膚，聚維酮碘紗布覆蓋后無(wú)菌紗布包扎，松止血帶后彈性繃帶適度加壓包扎。

2.3對(duì)照組 麻醉及體位同觀察組一致。采用跟骨外側(cè)單一延長(zhǎng)L型切口，切口起至外踝上3cm腓骨后緣與跟腱后緣中點(diǎn)處，垂直向下延至足背及足底皮膚的交界處，再轉(zhuǎn)向前延伸至第5跖骨基底近側(cè)1cm處。切開(kāi)過(guò)程中注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，用圓形刀片沿骨折外側(cè)骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，剝離過(guò)程中盡量不使用電刀及拉鉤。采用無(wú)牽拉技術(shù)向上掀起皮瓣敞開(kāi)切口，用3枚克氏針?lè)謩e插入距骨外側(cè)突、骰骨和腓骨遠(yuǎn)端, 將其向上彎曲牽開(kāi)皮瓣，顯露骨折端和距下關(guān)節(jié)。第1步探查復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)，復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)是保證跟骰關(guān)節(jié)面平整，然后用1枚克氏針臨時(shí)固定；第2步掀開(kāi)跟骨外側(cè)皮質(zhì)，使用骨膜剝離器由內(nèi)向外撬撥復(fù)位跟骨后關(guān)節(jié)面骨折塊，由外向內(nèi)置入克氏針臨時(shí)固定于載距突；第3步使用布巾鉗或者跟骨后結(jié)節(jié)前方打入克氏針向后下方牽拉，配合骨膜剝離器撬撥恢復(fù)跟骨高度和寬度，糾正跟骨內(nèi)翻畸形。術(shù)中均未給予植骨處理。術(shù)中C型臂X線(xiàn)機(jī)側(cè)軸位透視，查看關(guān)節(jié)面復(fù)位、B?hler角和Gissane角恢復(fù)及短縮內(nèi)翻畸形糾正情況，復(fù)位滿(mǎn)意后選擇1塊預(yù)先折彎的跟骨解剖型鎖定鋼板(天津威曼醫(yī)療器械有限公司)貼于跟骨外側(cè)，擰入多枚鎖定螺釘固定?？p合包扎方法同觀察組。

2.4術(shù)后處理 術(shù)后抬高患足，不給予外固定處理，疼痛明顯者給予止痛藥物，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d；術(shù)后24～72h拔除切口引流，保持切口干燥，術(shù)后12～14d視切口情況拆線(xiàn)。術(shù)后24h開(kāi)始足趾主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，1周后開(kāi)始踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉。出現(xiàn)以下情況視為出現(xiàn)切口并發(fā)癥：(1)切口皮緣紅腫滲出、不愈合，持續(xù)滲出時(shí)間≥2周；(2)切口皮緣發(fā)黑壞死或切口裂開(kāi)，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；(3)皮膚軟組織淺層感染(細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)；(4)切口深部感染，骨髓炎或竇道形成，可見(jiàn)膿液滲出。

3觀察指標(biāo)

術(shù)后數(shù)據(jù)采集由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，采集前對(duì)患者信息資料及切口入路保密。術(shù)后4周、3、6及12個(gè)月安排患者來(lái)醫(yī)院門(mén)診復(fù)查并行跟骨側(cè)軸位檢查，并記錄切口皮膚軟組織情況(包括切口并發(fā)癥)，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪(fǎng)跟骨B?hler 角和Gissane角，術(shù)后12個(gè)月采用Maryland足功能評(píng)分、健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估患者臨床恢復(fù)情況。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1兩組一般資料比較

兩組患者年齡、墜落高度、受傷側(cè)別、傷后至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前B?hler 角、術(shù)前Gissane角比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術(shù)情況

兩組手術(shù)均由同一高年資副主任醫(yī)師主刀完成，除手術(shù)方式外其他處理均盡量保持一致。傷后至手術(shù)時(shí)間觀察組(3.2±1.1)d，對(duì)照組(3.6±1.4)d，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.099，P=0.279)；平均手術(shù)時(shí)間觀察組為(65.0±14.7)min，對(duì)照組為(68.5±27.3)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.504，P=0.618)，見(jiàn)表1。兩組均行跟骨外側(cè)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療。

3影像學(xué)比較

觀察組術(shù)后B?hler角(25.0±5.8)°及Gissane角(127.4±5.2)°均較術(shù)前[(12.6±7.7)°，(94.4±11.7)°]有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)B?hler角(22.9±7.0)°及Gissane角(125.5±3.9)°未見(jiàn)顯著丟失，同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2、圖1。

對(duì)照組術(shù)后B?hler 角(24.7±6.5)°及Gissane角(127.5±6.2)°均較術(shù)前[(16.5±9.3)°，(94.4±9.1)°]有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪(fǎng)B?hler 角(23.3±7.5)°及Gissane角(124.7±5.6)°未見(jiàn)顯著丟失，同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2、圖2。

4臨床功能及療效評(píng)價(jià)

末次隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組Maryland評(píng)分為(82.6±11.8)分，優(yōu)11例，良4例，中4例，差1例，優(yōu)良率75.0%；對(duì)照組Maryland評(píng)分為(81.1±12.9)分，優(yōu)9例，良6例，中4例，差1例，優(yōu)良率75.0%。兩組Maryland評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.694)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，SF-36評(píng)分觀察組為(82.6±7.2)分，對(duì)照組為(79.7±8.8)分，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.262)，見(jiàn)表3。

a b c d e f

圖1 患者男性，41歲，左跟骨骨折。 a.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片示跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler 角為18.8°，Gissane角為147.3°;b.術(shù)前CT示Sanders ⅡA型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;c.術(shù)中采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口，由外側(cè)縱形切口置入跟骨解剖型鎖定鋼板;d、e.術(shù)后第4天跟骨側(cè)軸位X線(xiàn)片示距下關(guān)節(jié)塌陷基本恢復(fù)(B?hler角21.0°，Gissane角136.0°)，跟骨長(zhǎng)度恢復(fù)，內(nèi)翻糾正;f.術(shù)后6個(gè)月跟骨橫斷位及冠狀位CT示跟骨關(guān)節(jié)面平整，骨折基本愈合

表2 兩組患者影像學(xué)測(cè)量結(jié)果

a b c d e f

圖2 患者男性，31歲，右跟骨骨折。a.術(shù)前側(cè)位X線(xiàn)片示跟骨距下關(guān)節(jié)面塌陷，B?hler 角為19.7°，Gissane角為120.8°;b.術(shù)前CT示Sanders ⅡB型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折;c. 采用常規(guī)外側(cè)L型切口行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療;d、e.術(shù)后第3天跟骨側(cè)軸位X線(xiàn)片示距下關(guān)節(jié)塌陷基本恢復(fù)(B?hler 角33.8°，Gissane角121.5°)，跟骨長(zhǎng)度恢復(fù)，內(nèi)翻糾正;f.術(shù)后第3天跟骨橫斷位CT示跟骨關(guān)節(jié)面平整，骨折線(xiàn)清晰

表3 兩組患者末次隨訪(fǎng)臨床療效評(píng)價(jià)

5并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后平均隨訪(fǎng)時(shí)間為(13.4±2.0)個(gè)月，對(duì)照組為(14.3±2.4)個(gè)月。早期切口并發(fā)癥：隨訪(fǎng)早期對(duì)照組發(fā)生皮緣壞死及切口紅腫滲出各1例，均經(jīng)清創(chuàng)換藥治療后在第22天及第35天愈合；觀察組未見(jiàn)類(lèi)似切口并發(fā)癥，切口均甲級(jí)愈合；兩組早期切口并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組患者末次隨訪(fǎng)時(shí)均未出現(xiàn)骨折不愈合及內(nèi)固定失敗病例，術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)骨折均完全愈合。

晚期骨折并發(fā)癥：術(shù)后12周隨訪(fǎng)時(shí)，觀察組出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬4例(20%)，對(duì)照組則為10例(50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。均給予鎮(zhèn)痛藥塞來(lái)昔布(西樂(lè)葆)口服，并囑患者加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉(空踩自行車(chē)運(yùn)動(dòng))。至末次隨訪(fǎng)，觀察組及對(duì)照組分別有1例及3例患者距下關(guān)節(jié)僵硬有所改善，分別有1例及2例距下關(guān)節(jié)僵硬患者出現(xiàn)不同程度創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有1例患者因疼痛明顯至他院進(jìn)一步行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。

討 論

1經(jīng)跗骨竇切口入路的特點(diǎn)及臨床療效

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占全身骨折的2%，且60%的跗骨骨折為跟骨骨折[15]。跟骨骨折常由高處墜落或機(jī)動(dòng)車(chē)事故造成，致傷暴力較大，可引起跟骨高度丟失、寬度增加以及明顯的關(guān)節(jié)面骨折移位，因此常常需要手術(shù)治療來(lái)恢復(fù)跟骨的正常解剖形態(tài)。經(jīng)跟骨外側(cè)延長(zhǎng)L型切口行跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是目前最經(jīng)典最常用的手術(shù)方式，但切口并發(fā)癥發(fā)生率及感染率卻一直居高不下[16]。因此需要探尋一種既能降低傳統(tǒng)跟骨切口并發(fā)癥發(fā)生率，又能夠達(dá)到理想臨床療效的微創(chuàng)跟骨骨折手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)就有不少文獻(xiàn)報(bào)道了微創(chuàng)跗骨竇切口治療Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折的研究[17-18]，治療效果確切，切口并發(fā)癥大大減少。經(jīng)跗骨竇間隙入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：(1)軟組織剝離少，對(duì)皮瓣血運(yùn)影響較小，尤其是對(duì)跟骨外側(cè)動(dòng)脈的保護(hù)，能有效減少切口相關(guān)并發(fā)癥[19]；(2)跗骨竇切口可較好暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，能直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊[20- 21]；(3)本研究采用跗骨竇切口聯(lián)合外側(cè)縱形切口，可方便跟骨解剖型鎖定鋼板置入及固定，使得關(guān)節(jié)面及跟骨體支撐更為穩(wěn)定可靠[22]；(4)術(shù)前等待時(shí)間及術(shù)后早期鍛煉時(shí)間較外側(cè)L型切口入路可適當(dāng)縮短，減少住院時(shí)間，增加患者滿(mǎn)意度。本研究結(jié)果顯示，觀察組20例無(wú)一例出現(xiàn)切口并發(fā)癥，而對(duì)照組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口并發(fā)癥，說(shuō)明經(jīng)跗骨竇切口可有效減少切口皮膚軟組織并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組跟骨術(shù)后B?hler角及Gissane角(同術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)均有效改善，由此說(shuō)明兩種不同切口入路在糾正B?hler角及Gissane角方面具有良好的手術(shù)療效。末次隨訪(fǎng)時(shí)，兩組B?hler角及Gissane角無(wú)明顯丟失，證明內(nèi)固定支撐長(zhǎng)期穩(wěn)定有效。末次隨訪(fǎng)時(shí)兩組Maryland評(píng)分(82.6±11.8vs. 81.1±12.9)及SF-36評(píng)分(82.6±7.2vs. 79.7±8.8)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，優(yōu)良率均為75.0%，因此兩組在術(shù)后功能恢復(fù)及患者滿(mǎn)意度方面基本一致。但觀察組術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)僵硬患者較對(duì)照組少，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.047)，可見(jiàn)跗骨竇切口直視下復(fù)位、固定距下關(guān)節(jié)面以及術(shù)后早期活動(dòng)鍛煉對(duì)預(yù)防距下關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生具有顯著作用。

2注意事項(xiàng)

通過(guò)跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口治療跟骨Sanders Ⅱ型跟骨骨折的處理經(jīng)驗(yàn)：(1)術(shù)前常規(guī)行三維CT 檢查，了解骨折塊的位置，制定術(shù)中骨折的復(fù)位順序；(2)經(jīng)跗骨竇入路可適當(dāng)縮短傷后至手術(shù)的時(shí)間，但均應(yīng)等待跟骨外側(cè)軟組織條件改善后進(jìn)行，目前主張需等待皮膚褶皺試驗(yàn)陽(yáng)性方可行手術(shù)治療；(3)分離跟骨外側(cè)皮瓣時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，可刀片緩慢剝離，切忌暴力分離進(jìn)一步加重軟組織損傷；(4)切口暴露關(guān)節(jié)面完成后，需常規(guī)跟骨后部置入粗克氏針對(duì)跟骨進(jìn)行牽引復(fù)位，此法能對(duì)嵌插骨折塊進(jìn)行有效解鎖，配合克氏針或骨膜剝離器撬撥，骨折復(fù)位效果較好；(5)針對(duì)跟骨結(jié)節(jié)的復(fù)位，一般雙手抓住跟骨后部置入克氏針的兩側(cè)，兩大拇指對(duì)跟骨下面進(jìn)行推頂復(fù)位，復(fù)位后在足底向距骨打入克氏針臨時(shí)固定；(6)術(shù)中常規(guī)行復(fù)位后透視檢查，明確距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)平整性及B?hler角、Gissane角的恢復(fù)情況，置入鋼板后再次透視確認(rèn)鋼板位置是否合適，并可臨時(shí)克氏針打入螺釘孔固定防止移位；(7)跗骨竇切口可早期活動(dòng)鍛煉，但負(fù)重不宜過(guò)早，一般要等術(shù)后12周復(fù)查時(shí)跟骨側(cè)軸位片提示骨折骨性愈合后進(jìn)行，避免復(fù)位丟失。

3本研究的局限性

本研究表明，采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折可獲得同外側(cè)L型切口相似的治療效果，但尚存在許多不足：(1)本組為前瞻性隊(duì)列研究，納入標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，盡可能控制影響因素，但研究對(duì)象為臨床患者，自變量多且復(fù)雜，最終結(jié)果存在一定的實(shí)際誤差；(2)本研究納入病例有限，大樣本數(shù)據(jù)缺乏，且隨訪(fǎng)時(shí)間較短，遠(yuǎn)期療效尚在進(jìn)一步隨訪(fǎng)中；(3)跗骨竇切口無(wú)法暴露跟骨內(nèi)側(cè)情況，內(nèi)側(cè)骨折塊無(wú)法直視下復(fù)位和固定；(4)微創(chuàng)技術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)相對(duì)較長(zhǎng)，復(fù)雜移位骨折可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、止血帶時(shí)間延長(zhǎng)，可能加重軟組織缺血損傷。

綜上所述，采用跗骨竇聯(lián)合外側(cè)縱形切口結(jié)合跟骨解剖型鎖定鋼板治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折，同傳統(tǒng)外側(cè)L型切口一樣可以取得較好的近期臨床療效，骨折復(fù)位及固定效果滿(mǎn)意，但其切口并發(fā)癥及術(shù)后距下關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率較外側(cè)L型切口低，因此，此入路可作為Sanders Ⅱ型跟骨骨折的手術(shù)治療方式。

[1] Griffin D,Parsons N,Shaw E,et al.Operative versus non-operative treatment for closed,displaced,intra-articular fractures of the calcaneus: randomised controlled trial[J].BMJ,2014,34(9):4483.

[2] Hsu AR,Anderson RB,Cohen BE.Advances in surgical management of intra-articular calcaneus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2015,23(7):399-407.

[3] Liu W,Ma Y,Yu B,et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures: a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs,2013,32(6):336-337.

[4] Singh AK,Vinay K.Surgical treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: is bone grafting necessary[J].J Orthop Traumatol,2013,14(4):299-305.

[5] Stapleton JJ,Zgonis T.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures[J].Clin Podiatr Med Surg,2014,31(4):539-546.

[6] Zeman J,Matejka J.Surgical treatment of intra-articular calcaneal fractures in children[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2014,81(6):407-411.

[7] Veltman ES,Doornberg JN,Stufkens SA,et al.Long-term outcomes of 1,730 calcaneal fractures: systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg,2013,52(4):486-490.

[8] Yu X,Pang QJ,Chen L,et al.Postoperative complications after closed calcaneus fracture treated by open reduction and internal fixation: a review[J].J Int Med Res,2014,42(1):17-25.

[9] 劉德淮,黃暉,莊小強(qiáng),等.兩種不同方法治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效對(duì)比[J].中國(guó)矯形外科雜志,2015，23(6):496-501.

[10] 趙志,吳敏,肖玉周,等.經(jīng)皮撬拔空心釘固定與"L"型切口治療跟骨骨折的臨床療效[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016，24(6):495-499.

[11] Kikuchi C,Charlton TP,Thordarson DB.Limited sinus tarsi approach for intra-articular calcaneus fractures[J].Foot Ankle Int,2013,34(12):1689-1694.

[12] Wang YM,Wei WF.Sanders II type calcaneal fractures: a retrospective trial of percutaneous versus operative treatment[J].Orthop Surg,2015,7(1):31-36.

[13] Kline AJ,Anderson RB,Davis WH,et al.Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J].Foot Ankle Int,2013,34(6):773-780.

[14] Rammelt S,Winkler J,Zwipp H.Operative treatment of central talar fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(6):525-541.

[15] Molloy AP,Lipscombe SJ.Hindfoot arthrodesis for management of bone loss following calcaneus fractures and nonunions[J].Foot Ankle Clin,2011,16(1):165-179.

[16] Wu K,Wang C,Wang Q,et al.Regression analysis of controllable factors of surgical incision complications in closed calcaneal fractures[J].J Res Med Sci,2014,19(6):495-501.

[17] 施忠民,鄒劍,顧文奇,等.經(jīng)跗骨竇間隙與外側(cè)“L”形切口治療SandersⅡ型跟骨骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2013,33(4):298-303.

[18] 伍凱,林健,黃建華,等.經(jīng)跗骨竇切口與經(jīng)外側(cè)“L”型切口治療SandersⅢ型骨折的療效比較[J].中華骨科雜志,2015，35(8):825-832.

[19] Bibbo C,Ehrlich DA,Nguyen HM,et al.Low wound complication rates for the lateral extensile approach for calcaneal ORIF when the lateral calcaneal artery is patent[J].Foot Ankle Int,2014,35(7):650-656.

[20] Zhang T,Su Y,Chen W,et al.Displaced intra-articular calcaneal fractures treated in a minimally invasive fashion: longitudinal approach versus sinus tarsi approach[J].J Bone Joint Surg(Am),2014,96(4):302-309.

[21] Zwipp H,Rammelt S,Amlang M,et al.Operative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures[J].Oper Orthop Traumatol,2013,25(6):554-568.

[22] 黃軼暉,洪潮,顧小華,等.解剖型鋼板與鎖定鋼板治療有移位的跟骨骨折的效果[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014,16(6):520-523.

2016-07-30；

2016-08-20)

(本文編輯： 秦 楠)

ComparisonofsinustarsiapproachandlateralL-shapedincisionforthetreatmentofSanderstypeⅡcalcanealfractures

WURong，MINJi-kang，HUANGShu-feng，ZHUJian-xiang，LIQiang，MAJu-lei

(Department of Orthopedics，F(xiàn)irst People’s Hopital of Huzhou,Huzhou,Zhejiang 313000,China)

ObjectiveTo investigate a more reasonable and effective surgical approach for the surgery of Sanders type Ⅱ calcaneal fracture，by comparing the treatment between sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach and traditional lateral L-type incision.MethodsForty patients with unilateral Sanders type Ⅱ calcaneal fracture were recruited from Jan.2014 to Jan.2015，and were randomly divided into observation group and control group，with 20 cases in each group. The baseline information including age，falling height，interval time from injury to operation was collected. All patients in the observation group were performed open reduction and internal fixation(ORIF) using sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach，and patients in the control group was treated by lateral L-type incision. The B?hler angle and Gissane angle before and after operation and at the final follow-up was recorded and compared between the two groups. Maryland score and the 36-item short-form(SF-36) were used to evaluate the therapeutic effect after operation.ResultsThere was no significant difference in age，falling height and interval time from injury to operation between the two groups. The average follow-up time was (13.4±2.0) months in the observation group，and (14.3±2.4) months in the control group. One case of incision swelling and 1 case of skin necrosis were found in the control group，and no wound complication was observed in the observation group. All patients in the two groups were obtained bone union at the final follow-up. B?hler angle and Gissane angle in the two groups were significantly better after operation in comparison to before operation(P<0.05). No significant difference was found in the median Maryland score and SF-36 score between the two groups(P>0.05).ConclusionThere is similar therapeutic effect in the management of Sanders type Ⅱ calcaneal fractures between the ORIF via sinus tarsi approach combined with lateral longitudinal approach and ORIF via a lateral L-type incision，but the former way has advantages such as less incision complication and lower stiffness subtalar joint rate .

calcaneal fractures; sinus tarsi; approach; fixation

1009-4237(2017)11-0834-06

R 683.42

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.11.009

313000 浙江，湖州市第一人民醫(yī)院骨科