張春蘭，付 燕，沈 寧，何大方，楊麗芳

（云南省昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

我院兒童門急診醫(yī)師分級處方行為分析

張春蘭，付 燕，沈 寧，何大方，楊麗芳

（云南省昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

目的 分析醫(yī)院兒童門急診醫(yī)師分級處方行為，以促進(jìn)臨床合理用藥。方法 按分層隨機(jī)抽樣法回顧性分析醫(yī)院2014年兒童門急診處方7 062張，對初、中、副高、正高職稱醫(yī)師處方行為進(jìn)行分級分析，包括處方情況及用藥合理性。結(jié)果 兒童急診處方以初、中職醫(yī)師為主，門診主要為副高、正高級醫(yī)師，抽查處方主要涉及呼吸疾??；處方平均用藥品種數(shù)、處方平均金額、基本藥物使用率均符合相關(guān)規(guī)定；初、中職醫(yī)師靜脈給藥比例及抗菌藥物使用率顯著高于副高、正高級醫(yī)師；不合理處方比例初職最高，正高最低，尤其是不規(guī)范處方多見；不規(guī)范處方比例初職最高，其次為中職；而不適宜處方則是中職和副高較高，正高職稱醫(yī)師處方行為更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。結(jié)論 要規(guī)范合理用藥，需加強(qiáng)對初、中職醫(yī)師的處方規(guī)范化書寫培訓(xùn)管理，并對中職、副高級醫(yī)師不適宜處方行為進(jìn)行干預(yù)和溝通。

兒童門急診；合理用藥；醫(yī)師分級；處方分析

兒童是處于快速發(fā)育過程中的特殊人群，其生理特點(diǎn)、藥物反應(yīng)與成人不同，而且從新生兒到青春前期的不同年齡段間也存在一定差異和各自用藥的特點(diǎn)，其合理用藥相對于其他人群更復(fù)雜，難度更大。本調(diào)查中采用分層隨機(jī)抽樣法，對醫(yī)院2014年兒童門急診處方進(jìn)行醫(yī)師分級處方行為分析，了解不同職稱級別的兒科醫(yī)師處方行為差異及評價用藥合理性，為促進(jìn)兒童普通門急診的合理用藥及監(jiān)督管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2014年1月至12月兒童門急診紙質(zhì)處方133 923張，按照分層隨機(jī)抽樣法抽取處方7 211張，除外購藥、急診成人（年齡超過14歲）處方149張，余7 062張，抽樣率為5.27%。

1.2 方法

按照醫(yī)院人事科當(dāng)年醫(yī)師職稱認(rèn)定結(jié)果對處方進(jìn)行分級。依據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》《中國國家處方集（化學(xué)藥品與生物制品卷·兒童版）》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等，分析處方基本情況，點(diǎn)評不合理處方。不合理處方的判定結(jié)合有關(guān)臨床診療指南及權(quán)威文獻(xiàn)資料查詢結(jié)果，并經(jīng)項(xiàng)目組全體成員討論確定。項(xiàng)目組成員有藥劑科門診西藥房、臨床藥學(xué)室及兒童急診相應(yīng)臨床科室主任。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1和表2。基本藥物品種含2012年國家基本藥物目錄及2012版云南省增補(bǔ)品種。其他給藥方式包括肌肉注射、霧化吸入、外用等，處方比例均不超過30%，故未予以單獨(dú)列出統(tǒng)計(jì)。本次抽查無三聯(lián)及以上抗菌藥物聯(lián)用處方。由表1可知，呼吸系統(tǒng)疾病診斷處方數(shù)，初職、中職與副高、正高職稱相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。處方平均用藥品種數(shù)，中職與正高相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。處方平均金額,初職與中職、副高相比，中職與副高、正高相比，副高與正高相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；舅幬锸褂寐剩趼毰c副高、正高相比，中職與副高、正高相比，副高與正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。口服給藥處方數(shù)，中職與初職、副高、正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；靜脈給藥處方數(shù)，初職與中職、副高相比，中職與副高、正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。2種及以上給藥方式處方數(shù)，初職與中職、正高相比，副高與中職、正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?？咕幬锾幏綌?shù)，初職、中職與副高、正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；抗菌藥物兩聯(lián)使用處方數(shù)，初職與正高相比，中職與副高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中職與正高相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。由表 2 可知，不規(guī)范處方數(shù)，初職與中職、副高、正高相比，中職與副高、正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）；不適宜處方數(shù)，中職、副高與正高相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由于處方存在多條醫(yī)囑，可能同時有不規(guī)范、不適宜和超常情況，總的不合理處方數(shù)1 660張(23.51%)，小于各類別處方數(shù)之和。

表1 各級醫(yī)師分級處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果(n＝7 062)

表2 各級醫(yī)師不合理處方點(diǎn)評結(jié)果[張（%），n＝7 062]

3 討論

3.1 各級醫(yī)師處方分析

我院兒童門診主要為高級職稱醫(yī)師，急診為初、中職醫(yī)師，抽查處方情況與實(shí)際相符。門診患者以呼吸系統(tǒng)疾病為主，其中初、中職醫(yī)師處方中診斷有呼吸疾病比例明顯高于副高和正高職稱醫(yī)師。處方平均用藥品種數(shù)，僅中職顯著高于正高，且均符合《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定。處方金額以中職最低，其次為初職和正高，副高級處方平均金額最高，但每張均低于100元。基本藥物使用率以初職和中職最高，其次為正高，而副高級別醫(yī)師使用率最低。分析給藥方式，中職使用口服給藥比例顯著低于其他級別醫(yī)師，而靜脈給藥比例顯著高于其他級別醫(yī)師，其次為初職醫(yī)師。20%以上的門診處方同時使用2種以上給藥方式，其中初職和副高使用率顯著高于中職與正高級別醫(yī)師。門診靜脈給藥包括靜脈輸液和靜脈注射，抽查處方多為靜脈輸液，常用葡萄糖、氯化鈉注射液，故處方用藥品種數(shù)多、處方金額較低，基本藥物使用率較高。兒童靜脈輸液有一定風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格控制適應(yīng)證，僅嚴(yán)重的細(xì)菌感染、脫水、皮膚過敏及哮喘發(fā)作、喉炎等緊急情況才使用，故初、中職級別醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，以保護(hù)兒童日益發(fā)展的自身抵抗力，真正提高用藥安全性和依從性。

3.2 抗菌藥物的使用情況

初職和中職使用率顯著高于副高和正高級別醫(yī)師，與呼吸系統(tǒng)疾病診斷情況相符。兩聯(lián)抗菌藥物的使用率初職與正高、中職與副高有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而中職與正高相比有顯著性差異，可加強(qiáng)對中職醫(yī)師兩聯(lián)用藥合理性的監(jiān)督和指導(dǎo)。由于我院耳鼻喉科、口腔科和眼科等?？崎T診未采用兒童專用處方，未納入抽查，不能參照國家衛(wèi)生計(jì)生委要求的“兒童門診抗菌藥物處方比例不超過25%，急診不超過50%”的規(guī)定。但超過50%的抗菌藥物使用率仍偏高，反思醫(yī)療現(xiàn)狀，醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗菌藥物，防范耐藥菌過快產(chǎn)生，防止過度醫(yī)療。

3.3 處方點(diǎn)評結(jié)果分析

本次不合理處方比例達(dá)23.51%，初職最高，正高最低，而其中以不規(guī)范處方多見。本次處方點(diǎn)評中，加強(qiáng)了臨床診斷、用藥方法和用藥劑量的規(guī)范化書寫點(diǎn)評，而初職醫(yī)師不規(guī)范處方數(shù)明顯高于其他所有級別醫(yī)師，中職明顯高于副高和正高級別，說明應(yīng)加強(qiáng)初、中職稱，尤其是初職醫(yī)師處方的規(guī)范化書寫培訓(xùn)，以及對處方法律效力的認(rèn)識。最常見的不規(guī)范情況包括處方診斷或缺項(xiàng)或隨意縮寫或字跡潦草難以辨認(rèn)及診斷不全，如診斷“支氣管炎”處方開塞露、診斷“腹瀉”處方氨溴特羅口服液等。調(diào)劑處方要求“四查十對”“查用藥合理性，對臨床診斷”，規(guī)范全面的臨床診斷是藥師判斷合理用藥的基礎(chǔ)，醫(yī)師和藥師都應(yīng)予以重視，加強(qiáng)培訓(xùn)。其次，用藥方法、藥品劑量書寫不規(guī)范或模糊不清，常見如開喉劍、利巴韋林噴霧劑、清熱宣肺貼膏，以及各種滴眼液、吸入霧化藥等非口服靜脈傳統(tǒng)給藥方式的藥品用量含糊不清，甚至無具體用量，藥師也未給予干預(yù)或僅口頭交代。由于兒科患者尚無自理能力，通常有多人看護(hù)（包括老人），很容易造成用藥錯誤，醫(yī)師和藥師均有責(zé)任確保醫(yī)囑的正確開具和執(zhí)行，保障合理用藥。

抗菌藥物處方中常見初職醫(yī)師未按規(guī)定越級使用抗菌藥物后，及時請上級醫(yī)師簽字確認(rèn)；各級別醫(yī)師均有診斷“腹瀉”“上感”卻使用抗菌藥物等不符合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的處方行為；抗菌藥物與活菌制劑（雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）同服。殺菌劑能殺滅或抑制活菌制劑，同時可導(dǎo)致抗菌藥物藥效降低，因此多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原則上任何微生態(tài)制劑都不宜與抗菌藥物同服[1]；如必須同服，宜選用針對病原菌的高效、窄譜抗生素，或間隔2～3 h以上服用，或加大益生菌劑量，或選用一些死菌及其代謝產(chǎn)物制劑如嗜酸乳桿菌片等[2]。

不適宜處方點(diǎn)評結(jié)果，初職與其他級別醫(yī)師均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，中職和副高則顯著高于正高級別醫(yī)師，說明正高職稱醫(yī)師對藥物的使用更加嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范。常見處方行為如門診抗菌藥物序貫療法使用口服制劑僅寫為1 d 1次，而無具體用法是輸液后8 h或12 h；金蓮清熱泡騰片等泡騰口服制劑用法僅寫為口服，易造成極大安全隱患；維生素C注射液劑量過大，中成藥不適宜的超藥品說明書用量等。如百蕊顆粒兒童使用成人劑量、健胃消食口服液有11張?zhí)幏剑ㄖ新?張，副高3張）超劑量使用，超過藥品說明書1 d 2次、1次10 mL用量，而兒童用量達(dá)到10 mL 1 d 3次。超劑量使用都有發(fā)生嚴(yán)重肝腎功能損害的可能，醫(yī)師應(yīng)警惕。另外，氨金黃敏顆粒內(nèi)含鹽酸金剛烷胺，1歲以下嬰兒禁用，而某副高醫(yī)師卻用于1歲以內(nèi)嬰兒，極易導(dǎo)致患兒不良反應(yīng)及醫(yī)患糾紛。值得關(guān)注的還有頭孢地尼分散片，我院同時有100 mg和50 mg 2種規(guī)格，醫(yī)師未根據(jù)用量選擇適宜規(guī)格的藥品，如該用50 mg卻使用100 mg規(guī)格，導(dǎo)致患者自行掰開服用，不只增加了不必要的麻煩，還導(dǎo)致分藥劑量不準(zhǔn)確和藥物污染可能。

超常處方主要有無適應(yīng)證用藥，如診斷為“通便”，處方口服補(bǔ)液鹽和丁香開胃貼；無正當(dāng)理由超藥品說明書用藥，如鹽酸氨溴索注射液霧化吸入給藥。氨溴索是目前臨床常用祛痰藥物，而藥典、指南和藥品說明書均未推薦霧化吸入，而國內(nèi)關(guān)于霧化吸入的報(bào)道多為小樣本調(diào)查，可信度不高[3]；將注射液直接用于霧化吸入，還會因滲透壓、pH偏酸性和所含防腐劑輔料等導(dǎo)致患者支氣管受到刺激或致敏反應(yīng)而引起氣管痙攣，呼吸困難等，從而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[4]，故經(jīng)項(xiàng)目組最終討論不建議霧化給藥，屬無正當(dāng)理由超說明書用藥。

我院兒童門急診處方基本情況較好，與文獻(xiàn)[5－7]報(bào)道同類醫(yī)院水平相當(dāng)，符合相關(guān)法規(guī)要求。但因不同級別的醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)和處理觀念不同，處方行為存在較大差異，需要加強(qiáng)對初、中職醫(yī)師的處方規(guī)范化書寫培訓(xùn)，讓其認(rèn)識處方的法定效力。同時，藥師要和中職、副高級別醫(yī)師加強(qiáng)溝通，有效干預(yù)不適宜處方行為，促進(jìn)我院兒童門急診的合理用藥，切實(shí)保證患者用藥安全、有效。

[1]張石革.微生態(tài)制劑進(jìn)展與應(yīng)用中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2015，15(4):433 －435.

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Study on Hierarchical Prescription Behavior of Physicians in Department of Pediatric Outpatient and Emergency in Our Hospital

Zhang Chunlan,Fu Yan,Shen Ning,He Dafang,Yang Lifang
(Kunming City Maternal and Child Health Hospital,Kunming,Yunnan,China 650031)

Objective To analyze the hierarchical prescription behavior of physicians in Department of Pediatric Outpatient and Emergency,in order to promote rational drug use in clinic.M ethods According to the stratified random sampling method,7 062 prescriptions were selected from Department of Pediatric Outpatient and Emergency in our hospital in 2014 were retrospectively analyzed,the prescription behavior of physicians in primary title,middle title,vice senior title and senior title was analyzed,including prescription and rationality of medication.Results Pediatric emergency prescriptions were mainly for physicians with primary title and middle title,and the outpatient service prescriptions were mainly for physicians with vice senior title and senior title,the sample prescriptions were mainly for respiratory disease.The average number of prescriptions varieties,the average amount of prescriptions,and the use rate of essential drugs were in line with the relevant provisions.The intravenous administration prescriptions and the usage rates of antibiotics from physicians with primary title and middle title were significantly higher than physicians with vice senior title and senior title.The rate of unreasonable prescriptions from physicians with primary title was the highest,and the lowest from high titles,especially non－standard prescriptions were more common.Similarly primary titles get the most non － standard prescriptions,with middle titles following.The rates of drug use inappropriate were higher from middle titles and vice senior titles.The prescription behavior of physicians with senior title was more standard.Conclusion In order to standardize the rational use of drugs,it is necessary to strengthen the training and management of standardized prescription writing for physicians with primary title and middle title,and the intervention and communication of inappropriate prescription behaviors among physicians with vice senior title and senior title.

Department of Pediatric Outpatient and Emergency;rational drug use;doctor classification;prescription analysis

R952

A

1006－4931(2017)23－0086－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.029

張春蘭（1974－），女，碩士研究生，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥學(xué)工作，（電子信箱）798241259＠qq.com。

2017－07－10)