萬(wàn) 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

精神專科醫(yī)院2016年門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及不合理用藥分析

萬(wàn) 紅

（重慶市精神衛(wèi)生中心，重慶 401147）

目的 提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。方法 從精神?？漆t(yī)院2016年全年處方中每月固定抽取某一天的門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不包括“麻醉”藥品、“精二”藥品處方。結(jié)果 共點(diǎn)評(píng)2 000張?zhí)幏剑幏胶细衤蕿?5.90%，醫(yī)院門(mén)診處方平均用藥品種數(shù)為1.78種，抗菌藥物使用率為0.10%，無(wú)注射劑使用，基本藥物使用率為50.37%，每張?zhí)幏狡骄痤~為424元。結(jié)論 應(yīng)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，以提高合理用藥水平。

處方點(diǎn)評(píng)；用藥分析；合理用藥

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制訂并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用藥物的過(guò)程[1]。2010年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》，突出強(qiáng)調(diào)處方點(diǎn)評(píng)的目的是建立一個(gè)連續(xù)、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)化的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以實(shí)現(xiàn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥[2]?，F(xiàn)對(duì)我院2016年的門(mén)診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)其中不合理用藥進(jìn)行分析和干預(yù)，以提高我院處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。

1 資料與方法

資料來(lái)源于我院2016年1月至12月的門(mén)診處方，每周固定抽取某1天的門(mén)診處方，合計(jì)2 000張。按《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)表及不合理用藥項(xiàng)目表，并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方基本指標(biāo)

由見(jiàn)表1可見(jiàn)，我院門(mén)診處方平均用藥種數(shù)為1.78種，符合世界衛(wèi)生組織(WHO)在發(fā)展中國(guó)家通過(guò)專家論證法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品合理制訂的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定平均每張?zhí)幏剿幤菲贩N應(yīng)為1.6～2.8種[3]?；舅幬锸褂寐蕿?0.37%，雖然?？漆t(yī)院在基本藥物使用方面未作硬性規(guī)定，但根據(jù)WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國(guó)家的基本藥物使用率應(yīng)為86% ～88%[3]。作為三級(jí)醫(yī)院，基本藥物的使用率還是太低?？咕幬锸褂寐蕿?.10%，注射劑使用率為0，由于我院的?？菩再|(zhì)，門(mén)診無(wú)輸液，抗菌藥物的使用率也低。藥品通用名使用率為98.45%，每張?zhí)幏降钠骄痤~為424元，由于我院為精神病?？漆t(yī)院，門(mén)診患者幾乎都是慢性精神病患者，處方量由我院醫(yī)務(wù)科規(guī)定為1個(gè)月用量，但平均處方金額還是過(guò)高，與醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行基本藥物的使用有關(guān)，應(yīng)引起重視。處方合格率為85.90%，不合格率為14.10%，低于我國(guó)臨床不合理用藥比例19.6% ～26%[4]。

表1 處方基本指標(biāo)

2.2 不合理處方

282張不合理處方中，不規(guī)范處方199張（70.56%），用藥不適宜處方 80 張（28.36% ），超常處方3張（1.06%），我院處方較為突出的問(wèn)題是不規(guī)范處方。不合理處方分布情況見(jiàn)表2。

表2 不合理處方分布情況[張（%）]

2.3 不合理用藥處方

2.3.1 不規(guī)范處方

未使用藥品規(guī)范名稱：我院自2008年實(shí)行電子處方以來(lái)，理論上應(yīng)該是所有藥品均使用規(guī)范名稱，但因系統(tǒng)初始化的輸入問(wèn)題，始終有2個(gè)藥品使用的是商品名，如氟派塞噸美利曲辛，電子處方顯示黛力新，為常用抗抑郁藥，應(yīng)引起信息科重視，及時(shí)修改，以提高處方質(zhì)量。

修改無(wú)簽名：醫(yī)師修改處方未再次簽名及注明修改日期。處方是由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在治療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的由藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對(duì)并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文書(shū)[5]，具有法律效應(yīng)，故醫(yī)生修改后必須重新簽名及注明修改日期，以示對(duì)其負(fù)責(zé)。同樣，藥師在審核處方后及單人值班發(fā)藥時(shí)必須簽名及雙簽名，以示對(duì)其負(fù)責(zé)，也便于在處方點(diǎn)評(píng)中找到責(zé)任人。

臨床診斷不全：如臨床診斷“精神分裂癥”，醫(yī)師處方為奧氮平、氨氯地平，其中氨氯地平是治療高血壓的藥物，但缺少高血壓診斷。再有臨床診斷“精神障礙”，醫(yī)師處方為阿立哌唑片、護(hù)肝寧，其中護(hù)肝寧為解毒護(hù)肝、保肝護(hù)膽的中成藥，但缺少肝功能異常診斷。還有臨床診斷“抑郁發(fā)作”，處方為鹽酸氟西汀、辛伐他汀、坎地沙坦酯片，但缺少高血脂和高血壓診斷。臨床診斷不全會(huì)給藥劑人員審核處方帶來(lái)麻煩，也會(huì)給患者服藥造成困惑，嚴(yán)重的會(huì)引起不必要的醫(yī)療糾紛。我院臨床診斷不全主要是電子系統(tǒng)臨床診斷不能多選，只能選一個(gè)診斷，多的就只能手寫(xiě)。這也是我院電子系統(tǒng)不完善的方面，應(yīng)引起重視，以提高處方質(zhì)量。

2.3.2 用藥不適宜處方

適應(yīng)證不適宜：如診斷“精神分裂癥”，處方鹽酸曲唑酮片。鹽酸曲唑酮片為抗抑郁藥，雖可與抗精神疾病藥物聯(lián)用以治療精神分裂癥的抑郁、焦慮，但診斷“精神分裂癥”單獨(dú)處方曲唑酮是不適宜的。雖然抗精神疾病藥物和抗抑郁藥物都可作用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但各有不同的作用機(jī)理及適應(yīng)證，這種情況在我院不少，主要是由于醫(yī)師忙中出錯(cuò)，藥房人員未嚴(yán)格審核造成的。

聯(lián)合用藥不適宜：診斷“抑郁”，處方帕羅西汀、曲唑酮；診斷“精神分裂癥”，處方帕羅西汀、氯氮平。帕羅西汀是P450D6這一酶系的底物，還是一種抑制劑，與曲唑酮等合用時(shí)可能引起5－羥色胺(5－HT)綜合征，在臨床處方時(shí)應(yīng)避免。帕羅西汀與氯氮平合用時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)氯氮平的血藥濃度，在門(mén)診處方時(shí)也應(yīng)避免使用。診斷“焦慮障礙”，處方鹽酸度洛西汀腸溶片、鹽酸曲唑酮、黛力新，鹽酸度洛西汀片是5－HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，鹽酸曲唑酮是選擇性5－HT再攝取抑制劑，而黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑，小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛同時(shí)用于突軸前膜，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的多巴胺、去甲腎上腺素、5－HT 3種遞質(zhì)水平，3種藥物均能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)5－HT濃度，極易發(fā)生5－HT綜合征。對(duì)于精神藥物，原則上應(yīng)單一用藥，只有對(duì)某些難治性的焦慮障礙才考慮聯(lián)合用藥。

遴選的藥物不適宜：診斷“睡眠障礙”，處方奧氮平、鹽酸曲唑酮。睡眠障礙有很多種，若不是精神病共病的睡眠障礙，只是一般的失眠，鹽酸曲唑酮的鎮(zhèn)靜作用就足夠了，奧氮平雖然也有鎮(zhèn)靜作用，但就對(duì)代謝的影響及其他毒副反應(yīng)，不適宜用于治療單純的睡眠障礙。

2.3.3 超常處方

為同一患者開(kāi)具2種以上藥理作用相同的藥物。如診斷“抑郁癥”，處方鹽酸氟西汀、鹽酸帕羅西??；診斷“抑郁癥”，處方鹽酸氟西汀、西酞普蘭。鹽酸氟西汀、鹽酸帕羅西汀、西酞普蘭都是選擇性5－HT再攝取抑制劑，其藥理作用相同，聯(lián)合使用只能增加不良反應(yīng)，還給患者造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)引起高度重視。

3 討論

3.1 加強(qiáng)組織管理，健全規(guī)章制度

處方審核和處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段；是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、減輕群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的重要任務(wù)；更是促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)由藥品供應(yīng)保障型向“以患者為中心”的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)型轉(zhuǎn)變的重要契機(jī)。應(yīng)進(jìn)一步完善我院的處方審核和處方點(diǎn)評(píng)制度和工作實(shí)施細(xì)則，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對(duì)與用藥交代等相關(guān)規(guī)定，注重點(diǎn)評(píng)結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn)，定期公布處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果，登記通報(bào)不合理處方，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。

3.2 加強(qiáng)藥學(xué)人員的專業(yè)培訓(xùn)

藥師是處方點(diǎn)評(píng)的主要技術(shù)力量，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師藥學(xué)專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育與培訓(xùn)，規(guī)范藥師在處方調(diào)劑前的“四查十對(duì)”，并對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)，使處方點(diǎn)評(píng)由事后干預(yù)轉(zhuǎn)為事前防范[6]。不合理用藥的判斷是藥師審核工作的難點(diǎn)，更是重中之重。對(duì)此，應(yīng)建立用于記錄并統(tǒng)計(jì)不合理用藥的數(shù)據(jù)庫(kù)，識(shí)別常見(jiàn)的臨床不合理用藥處方，指出不合理用藥的原因以供醫(yī)師參考。亦可加載臨床藥物咨詢、藥物配伍及禁忌、藥品基本信息、用藥選擇提示建議等方面的軟件，多方面提高電子處方質(zhì)量，以確?；颊叩暮侠怼⒂行?、安全用藥[7－8]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)師基本藥物使用的學(xué)習(xí)

基本藥物是從臨床應(yīng)用中經(jīng)過(guò)科學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)比挑選出的，療效肯定，不良反應(yīng)少，價(jià)格合理，多為醫(yī)保報(bào)銷藥物，報(bào)銷比例高于非基本藥物，精神疾病患者需長(zhǎng)期服藥，有的甚至需終身服藥，不管從國(guó)家利益還是患者利益來(lái)說(shuō)都應(yīng)優(yōu)先使用基本藥物。同時(shí)，促使臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)文件，重視處方書(shū)寫(xiě)。

3.4 加強(qiáng)藥師與醫(yī)師的溝通

處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，可有效促進(jìn)臨床合理用藥水平，但我院由于藥劑人員少，平時(shí)門(mén)診處方量大，審核處方發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也不能親自與醫(yī)師溝通，只能轉(zhuǎn)述，這會(huì)造成一些誤解，也給患者帶來(lái)很多麻煩。目前，新藥大量涌現(xiàn)，藥品種類繁多，臨床醫(yī)師對(duì)藥品信息、藥學(xué)知識(shí)的欠缺也是導(dǎo)致用藥不適宜的主要原因。同樣，藥師對(duì)醫(yī)師用藥習(xí)慣的不曉也是處方點(diǎn)評(píng)中的一個(gè)難點(diǎn)，所以應(yīng)加強(qiáng)藥師與醫(yī)師之間的溝通，建立相互學(xué)習(xí)、相互補(bǔ)充的干預(yù)制約機(jī)制，減少不適宜處方，提高合理用藥水平。

每季度開(kāi)展一次處方點(diǎn)評(píng)通報(bào)會(huì)，對(duì)問(wèn)題比較嚴(yán)重的處方進(jìn)行具體分析，同時(shí)讓藥師與醫(yī)師面對(duì)面溝通，創(chuàng)造一起學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

處方是患者用藥的重要憑證，處方的規(guī)范化管理對(duì)促進(jìn)合理用藥有重要作用[9]。我院應(yīng)繼續(xù)加大處方點(diǎn)評(píng)力度，找出處方中存在的各種不合理問(wèn)題，制訂改進(jìn)措施，提高藥物治療水平。

[1]衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行[Z].2010－02－10.

[2]王繼梅，穆慧榮.處方點(diǎn)評(píng)模式的探討與研究[J].藥學(xué)服務(wù)與研究，2012，12（2）：97.

[3]WHO.How to investigate drug use in health facilities;selected drug in dictators[M].Geneva：WHO Pubications，2003:12 － 24.

[4]王啟平，陳 省.14 624張門(mén)診處方中不合理用藥分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2007，27（4）：541.

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[8]湯 萍.我院實(shí)施電子處方審核前后門(mén)、急診處方評(píng)價(jià)分析[J].中國(guó)藥事，2013，27(1)：104 －107.

[9]李健哲，譚 娜，張 軍.2011年我院門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)及不合理處方分析[J].臨床合理用藥，2012，5(11)：107 －108.

Review of Outpatient Prescriptions and Analysis of Irrational Drug Use in a Psychiatric Hospital in 2016

Wan Hong
(Chongqing Mental Health Center,Chongqing,China 401147)

Objective To improve the quality of prescription and promote rational drug use.M ethods The outpatient prescriptions were extracted monthly for fixed one day from the prescriptions in 2016 in a psychiatric hospital,excluding ″narcotic″drugs and ″second category of psychotropic drugs″prescriptions.Results A total of 2 000 prescriptions were reviewed,the qualified rate of prescription was 85.90%,and the average number of drugs used in outpatient prescriptions was 1.78,the use rate of antibacterial drugs was 0.10%,no injection was used,the basic drug use rate was 50.37%,and the average amount of each prescription was 424 Yuan.Conclusion Prescription review should be strengthened to improve the level of rational drug use.

prescription review;medication analysis;rational druguse

R969.3；R952

A

1006－4931(2017)23－0080－03

10.3969 ／j.issn.1006 － 4931.2017.23.027

萬(wàn)紅，主任藥師，研究方向?yàn)榕R床藥學(xué)，（電話）023－67514827（電子信箱）1073303967＠qq.com。

2017－05－09；

2017－06－02)