對1例缺血性腸病所致下消化道出血患者進行診治的經(jīng)驗總結(jié)

虞竹雯，田文妍，馮 璜，陳衛(wèi)昌

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

對1例缺血性腸病所致下消化道出血患者進行診治的經(jīng)驗總結(jié)

虞竹雯，田文妍，馮 璜，陳衛(wèi)昌

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

近年來，缺血性腸病所致下消化道出血的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢。此病的臨床診斷較為困難，易發(fā)生誤診。及時對缺血性腸病所致下消化道出血患者的病情進行準(zhǔn)確的診斷和有效的治療具有十分重要的意義。本文對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例缺血性腸病所致下消化道出血患者的臨床資料進行分析和總結(jié)，以期為臨床醫(yī)生診治缺血性腸病所致下消化道出血提供參考依據(jù)。

下消化道出血；缺血性腸??；診治

下消化道出血是缺血性腸?。↖C）的主要臨床表現(xiàn)之一。臨床上將病灶在Treitz韌帶以下的急、慢性消化道出血統(tǒng)稱為下消化道出血(LGIB)。便血是LGIB患者常見的臨床癥狀。IC所致LGIB在老年群體中的發(fā)病率較高。近年來，隨著人口老齡化進程的加快，IC所致LGIB的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。有研究指出，非甾體抗炎藥和抗凝血藥的廣泛應(yīng)用也是導(dǎo)致IC所致LGIB發(fā)病率升高的原因之一。本文對蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的1例缺血性腸病所致下消化道出血患者的臨床資料進行了以下研究。

1 病例資料

患者，女，63歲，蘇州人，退休工人，因“3天前便血1次，總量約400 ml”入院。病程記錄：患者于2016年12月21日下午19時出現(xiàn)排便后肛門流血（無明顯誘因）。至我院急診進行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，Hb：84 g/L，RBC：2.81×1012/L，BP：90/50 mmHg。對患者的生命體征進行監(jiān)測，并對其進行禁食、止血、抑酸、擴容等對癥治療?；颊哂?2月23日再次排黑便1次（量少）。再次對其進行血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)，RBC：2.52×1012/L，Hb：76 g/L。之后患者未再排黑便。近期內(nèi)，患者無咳嗽咳痰、惡心嘔吐、嘔血等癥狀，排尿正常，體重?zé)o明顯減輕?；颊哂虚L達21年的精神分裂癥病史，服 氯氮平、啟維等藥物進行治療；有高血壓病史，服倍他樂克、納新酮控制血壓；有糖尿病病史，服二甲雙胍、諾和銳進行降糖治療。

對患者進行入院查體的結(jié)果為，T：36.3℃，P：102次/min，R：16次/min，BP：100/70 mmHg；神志清，精神差，對查體合作；呈貧血貌，皮膚彈性可；腹稍膨，無腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張；腹部移動性濁音陰性，腸鳴音稍亢進，約6次/min。在入院后第3 d，對患者進行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，距離肛門30～40 cm處可見片狀充血水腫糜爛，附著白苔，乙狀結(jié)腸及直腸黏膜充血水腫，散在小片狀糜爛（詳見圖1）。根據(jù)鏡下所見將患者的病情診斷為IC或慢性結(jié)腸炎。對患者的病灶組織進行病理活檢發(fā)現(xiàn)，其病灶為慢性炎性病灶且有肉芽組織增生及炎性滲出壞死組織（詳見圖2）。對患者進行大血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)，其存在腹主動脈、雙側(cè)髂總動脈及髂內(nèi)動脈粥樣硬化性改變（詳見圖3）。

圖1 腸鏡檢查圖像

圖2 病理活檢檢查圖像

圖3 大血管CTA檢查圖像

2 診療經(jīng)過

患者在入院當(dāng)天急查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)，Plt：162×109/L，RBC：2.87×1012/L，HB：88 g/L，WBC：4.43×109/L。對患者進行電解質(zhì)全套檢查(急)發(fā)現(xiàn)，磷：1.174 mmol/L，鈣：2.27 mmol/L，鉀：4.98 mmol/L。對患者進行血凝常規(guī)檢查(急)發(fā)現(xiàn)，抗凝血酶原Ⅲ活性：72.4%，纖維蛋白原：3.977 g/L，凝血酶時間：18.1 sec，INR：1.07，部分凝血活酶時間：29.4 sec，凝血酶原時間：12.3 sec。對患者進行生化全套檢查發(fā)現(xiàn)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：15.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：24.8 U/L，白蛋白：43.9 g/L，血糖：11.39 mmol/L。對患者進行消化道腫瘤標(biāo)記物檢查發(fā)現(xiàn)，甲胎蛋白：2.95 μg/L，糖類抗原CA199：2.85 U/mL，糖類抗原CA125：28.4 U/mL，癌胚抗原：1.68 ng/mL。對患者進行D-二聚體檢測(急)發(fā)現(xiàn)，D-二聚體：104.2 ng/ml。在排除結(jié)腸壞死及穿孔后，將患者的病情確診為IC所致LGIB。囑患者 禁食，并對其進行腸外營養(yǎng)支持。為患者應(yīng)用以下藥物進行治療：1）埃索美拉唑鎂腸溶片（20 mg，QD，PO）。2）卡絡(luò)磺鈉氯化鈉注射液（100 ml，BID，IVgtt）。3）醋酸奧曲肽注射液（1 ml，q8h，皮下注射）。4）復(fù)方氨基酸注射液（500 ml，QD，IVgtt）。治療后，患者的臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查結(jié)果均趨于正常。隨后開放飲食，逐步從腸外營養(yǎng)支持過渡至正常飲食。治療后2周，患者的臨床癥狀、體征及各項實驗室檢查結(jié)果均恢復(fù)正常，未再發(fā)生消化道出血。經(jīng)隨訪半年余，患者無明顯的不適表現(xiàn)。

3 討論

目前，臨床上主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查及病理組織檢查的結(jié)果來診斷IC。在IC患者發(fā)病后的72 h內(nèi)，對其進行結(jié)腸鏡檢查對確定其腸道病變的范圍及嚴(yán)重程度具有重要的意義[1]。結(jié)合IC患者的結(jié)腸鏡檢查、病理檢查及CT檢查的結(jié)果可對其病情進行明確的診斷[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，IC的臨床表現(xiàn)與結(jié)腸惡性腫瘤、肛周疾病、炎癥性腸病、腸息肉、腸血管畸形、憩室病等疾病的臨床表現(xiàn)相似，臨床醫(yī)生應(yīng)注意對此類疾病進行鑒別診斷[3-4]。其中炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病[5]。與IC相似，憩室病也可引發(fā)LGIB[6]。目前臨床上僅可通過直視下內(nèi)鏡檢查對IC和憩室病進行鑒別診斷。臨床上治療IC所致LGIB的主要手段如下：1）內(nèi)科常規(guī)治療。在患者的病情被初步診斷為IC所致LGIB后，應(yīng)立即采用相關(guān)的內(nèi)科常規(guī)療法（包括禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)支持等）對其進行治療，并盡早針對其所患的基礎(chǔ)疾病進行對因治療[7]。2）介入治療。根據(jù)IC所致LGIB患者的實際情況為其采用溶栓、血栓切除、放置支架等介入手術(shù)進行治療。在對患者進行溶栓治療的過程中，應(yīng)密切監(jiān)測其凝血功能的變化情況，避免其因過度溶血而再次出現(xiàn)消化道出血[8]。3）手術(shù)治療。對存在中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞的IC所致LGIB患者進行內(nèi)科常規(guī)治療及介入治療均無法取得理想的效果。對于此類患者，應(yīng)對其進行外科手術(shù)治療。對于合并有腸系膜血管阻斷的患者，應(yīng)考慮對其進行剖腹探查，并根 據(jù)其病變腸管的色澤及周邊血管的血運情況采用不同的手術(shù)方式對其進行治療。

[1]Marston A, Pheils MT, Thomas ML, et al. Ischaemic colitis [J].Gut,1966, 7(1): 1-15.

[2]Chang L, Kahler KH, Sarawate C, et al. Assessment of potential risk factors associated with ischaemic colitis [J]. Neurogastro enterol Motil, 2008, 20(1): 36-42.

[3]Hall N. Coloectal Cancer: features and investigation [J]. Medi cine,2007,35(6)：302.

[4]Abou-Zeid AA,Khafagy W,Marzouk DM,et al. Colorectal Cancer in Egypt[J]. Dis Colon & Rectum,2002,45(9)：1255.

[5]Guanwei Li,Jianan Ren,Gefei Wang,et al. Prevalence and Risk Fac tors of Acute Lower Gastrointestinal Bleeding in Crohn Diseas e[J].Medicine,2015,94(19)：e804.

[6]Hyung HK,Sung EK,Eun JC. What can be the criteria of outpati entbased endoscopic resection for colon polyp [J]. World J Gastroenterol,2014,6(10)：493-498.

[7]Brown C, Subramanian V, Mel Wilcox C, et al, Somatostatin ana logues in the treatment of recurrent bleeding from gastroint estinal vascular malformations:An overview and systematic revi ew of prospective observational studies [J]. Dig Dis Sci,2010, 55(8)：2129-2134.

[8]李銀玲,王炳元. 下消化道出血的診斷[J]. 中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(12):1216.

R574

B

2095-7629-（2017）19-0216-02

虞竹雯，女，1989年出生，碩士，住院醫(yī)師，主要從事消化科常見病的研究，郵箱：yuzhuwen275@163.com