4R危機管理對神經內科住院患者跌倒的影響

徐 艷，王 慧

（連云港市第一人民醫(yī)院 a.大內科；b.神經內科，江蘇 連云港 222002）

【護理管理】

4R危機管理對神經內科住院患者跌倒的影響

徐 艷a，王 慧b

（連云港市第一人民醫(yī)院 a.大內科；b.神經內科，江蘇 連云港 222002）

目的探討4R危機管理對神經內科住院患者跌倒的影響。方法選取2015年1月—2016年12月在連云港市第一人民醫(yī)院神經內科 （二）住院的2 919例患者為研究對象，按照入院時間分為對照組 （2015年1—12月）1 455例和干預組（2016年1—12月）1 464例。對照組采取常規(guī)跌倒管理方法，干預組在常規(guī)跌倒管理的基礎上運用4R危機管理理論進行跌倒管理，比較2組患者跌倒的發(fā)生情況。結果觀察組1 455例中8例發(fā)生跌倒，發(fā)生率為0.55%；干預組1 464例中1例發(fā)生跌倒，發(fā)生率為0.07%。干預組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論4R危機管理可以顯著降低神經內科住院患者的跌倒發(fā)生風險。

4R危機管理理論；神經內科；跌倒

跌倒是指住院患者在醫(yī)療機構任何場所，未預見性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。跌倒是護理質量的核心指標，也是護理的一項敏感指標[2]?！禞CI國際醫(yī)院評審標準》（第六版）指出，住院患者在醫(yī)院受到的許多傷害都是因跌倒造成的。住院患者發(fā)生跌倒，不但帶給患者身體和精神上的痛苦，也使醫(yī)院的整體利益遭受損失，包括增加患者的住院時間和醫(yī)療費用、增加護理人員的工作任務、影響床位周轉率等[3]。神經內科患者多為老年患者，加之疾病所致的反應遲鈍、意識障礙及運動障礙等諸多因素，致使神經內科成為住院患者跌倒發(fā)生的高危科室[4]。跌倒的發(fā)生并不是意外，而是一種存在的潛在風險，是可以通過相關措施預防和控制的。美國學者Robrt Heath在《危機管理》一書中率先提出4R危機管理理論，其由縮減 （reduction）、預備（readiness）、反應（response）、恢復（recovery）4 個階段組成；研究證實應用該理論能有效降低風險發(fā)生的可能性，起到降低護理風險事件發(fā)生的作用，提高護理管理質量[5]。本研究首次將4R危機管理理論應用于神經內科住院患者的跌倒管理中，并探討其效果，旨在為臨床跌倒管理工作提供參考?，F報道如下。

1 臨床資料

選取2015年1月—2016年12月在連云港市第一人民醫(yī)院神經內科（二）住院的患者2 919例為研究對象。按照入院時間順序，將2015年1—12月1 455例住院患者作為對照組，2016年1—12月1 464例住院患者作為干預組。2組患者在年齡、性別、住院天數及入院跌倒風險評估結果 （Morse評分）等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組神經內科住院患者基線資料比較

2 方法

2.1 對照組 對照組采用常規(guī)跌倒管理方法，具體內容包括：（1）責任護士在患者入院或轉入時，均應使用Morse跌倒風險評估量表進行跌倒風險評估，并在本班內完成。（2）Morse評分≥25分視為有跌倒風險，至少每周評估1次，并實施相應的護理措施。如出現病情變化（如意識、肢體活動改變等）由責任護士即刻重新評估。（3）對已發(fā)生的跌倒事件，按不良事件上報流程進行上報，科內組織討論、分析原因，并提出改進意見。

2.2 干預組

2.2.1 成立4R危機管理小組 4R危機管理理論由美國危機管理大師Robrt Heath率先提出，從縮減、預備、反應和恢復4個環(huán)節(jié)分析不同階段危機管理的要點?？剖矣?015年12月成立4R危機管理小組，護士長擔任組長，6名主管護師、4名護師為組員，小組通過1個月的時間進行4R危機管理理論相關知識的學習。在科室原有跌倒管理基礎之上，于2016年1月正式開始運用該理論進行科室的跌倒管理。

2.2.2 4R危機管理實施方法

2.2.2.1 縮減階段 縮減階段是該理論的核心內容，主要通過清除環(huán)境、結構、系統(tǒng)和人員等方面的安全隱患以達到管理的目的。4R危機管理小組于2016年1月初召開小組會議，從科室環(huán)境、結構、系統(tǒng)和人員4個方面分析科內存在的跌倒隱患。主要存在如下問題：科室無跌倒相關護理流程，護士在工作中無標準可循；護士對跌倒高?；颊呷狈﹃P注，未重點交接；神經內科的某些藥物會增加患者跌倒的風險，而科內護士對易致跌倒藥物缺乏認知及重視；科室相關設施不完善，存在損壞、維修不及時等現象；個別護士由于擔心承擔責任而隱瞞跌倒事件。針對上述問題，4R危機管理小組實施以下改進措施：（1）制定《神經內科防跌倒護理流程》，從組織管理、風險評估、預防措施、應急處理4個方面制定詳細的防跌倒流程步驟，確保跌倒預防工作規(guī)范、有序實施。（2）采用ISBAR溝通模式進行護理交接班，并制定神經內科護理交班模板。對存在跌倒風險患者重點交接，交班人員須對高?；颊咛岢鲱A防跌倒發(fā)生的對策建議，使接班人員在迅速識別高危患者的同時，掌握相應患者的個性化預防措施。（3）制定《神經內科易致跌倒藥物目錄》，包括藥物分類、藥物名稱以及易致跌倒的原因，責任護士知曉患者的用藥情況、所用藥物的代謝特點及其對跌倒的影響。責任護士通過向患者及其照顧者講解藥物的注意事項及不良反應，使其對自身存在問題有充分的認識，以提高跌倒的警惕性。（4）與醫(yī)院后勤、設備等部門溝通，每周定期進行病房設施安全檢查，發(fā)現床欄、照明、水管等設施損壞時及時維修，以清除導致患者跌倒的環(huán)境、設施等方面隱患。（5）嚴格執(zhí)行不良事件上報制度，鼓勵及時上報跌倒事件，通過對上報的數據進行分析，及時查找并處理跌倒發(fā)生的原因，對預防患者跌倒具有積極作用。

2.2.2.2 預備階段 預備階段指在危機發(fā)生前做好準備，提高應對危機的能力。4R危機管理小組主要從以下方面加強科室的跌倒應對能力。（1）建立跌倒風險預警機制：繼續(xù)采用Morse跌倒風險評估量表進行患者跌倒風險評估，Morse評分≥25分，至少每周評估1次，病情變化時即刻重新評估。Morse評分＞45分的患者，護士長需進行復評并簽名，并于病床邊掛標識牌。（2）病區(qū)內跌倒風險患者，均需及時通知管床醫(yī)生、保潔人員及陪護人員等，使其共同參與患者跌倒管理。（3）保潔人員培訓：每季度組織1次科內保潔人員培訓，利用通俗易懂的語言向保潔人員講解防跌倒相關知識，同時通過案例分享等方式加強其對跌倒的認知及重視。（4）患者及陪護教育：根據神經內科疾病特點制作防跌倒宣教手冊及微視頻，責任護士在患者入院時發(fā)放防跌倒宣教手冊并進行防跌倒教育；將防跌倒微視頻存儲于移動護理電腦中，由責任護士于治療間歇推至病房循環(huán)播放，使患者及其陪護人員能夠通過視頻直觀認識跌倒的危害并掌握相關跌倒預防及應對知識。（5）醫(yī)務人員培訓：根據神經內科疾病特點編制跌倒演練腳本，每季度舉行1次跌倒應急演練，以提高科室醫(yī)務人員對跌倒的預判能力和應對能力。

2.2.2.3 反應階段 反應階段是指在危機來臨時，組織能夠作出正確判斷并及時處置。由4R危機管理小組對科內全體成員進行《患者跌倒應急預案》的理論知識培訓，護士長每月月底進行督查，保證科內全體成員均能熟練掌握跌倒發(fā)生的應對策略。一旦發(fā)生跌倒，立即啟動跌倒應急預案。

2.2.2.4 恢復階段 恢復階段是在危機得到控制后，恢復正常工作及進行相關經驗總結，包括人員恢復和系統(tǒng)恢復[6]。（1）人員恢復：跌倒事件發(fā)生后，護士長盡量減少對事件責任人的責備和懲罰，以減輕其負性情緒，使事件對其造成的影響降到最低，以保證其工作效率和質量。（2）系統(tǒng)恢復：4R危機管理小組每月月底召開1次質量分析會，利用魚骨圖深入分析跌倒發(fā)生的所有可能原因，并找出根本原因，從而發(fā)掘跌倒管理的內部缺陷，提出整改措施，跟蹤督查直至改進。

2.3 評價方法 比較2組患者住院期間跌倒發(fā)生情況，跌倒發(fā)生率=（統(tǒng)計周期內發(fā)生跌倒的患者總數/統(tǒng)計周期內住院患者總數）×100%。

2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行數據的統(tǒng)計和分析，計量資料以±S表示，組間差異比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間差異比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

2015年1—12月應用常規(guī)跌倒管理方法的患者為1 455例，其中8例發(fā)生跌倒，發(fā)生率為0.55%；2016年1—12月應用4R危機管理理論進行跌倒管理的患者為1 464例，其中1例發(fā)生跌倒，發(fā)生率為0.07%。干預組跌倒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.514，P=0.021）。

4 討論

4.1 4R危機管理中的縮減階段及時識別并清除安全隱患能降低跌倒發(fā)生率 縮減階段是4R危機管理理論的第1步，也是核心內容[7]。本研究中，4R危機管理小組成員通過對科內跌倒安全隱患進行排查，首先制定《神經內科防跌倒護理流程》，該流程使跌倒預防工作由被動變主動，增強其工作主動性和自覺性。相關研究[8]也證實，制定預防跌倒護理流程可以使跌倒管理整體化、規(guī)范化，切實降低跌倒的發(fā)生率。此外，小組成員還應用ISBAR溝通模式制定神經內科護理交班模板，ISBAR是一種標準的溝通方式，能夠保證護士與護士之間信息的有效傳遞[9]，從而使護士班班交接跌倒風險患者，并有針對性地落實預防措施，降低跌倒風險，提高患者安全性。曹曉林等[10]研究發(fā)現，服用某些藥物是導致神經內科患者跌倒的一個重要因素，神經內科一些常用藥物如降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、血管擴張劑、抗抑郁和抗焦慮藥、利尿脫水劑、抗帕金森病藥等是常見的易致跌倒藥物[11]，本研究通過制定《神經內科易致跌倒藥物目錄》幫助護理人員掌握易致跌倒藥物相關知識，做好患者及陪護人員的宣教工作，以及時清除藥物所致跌倒的隱患。

4.2 4R危機管理的應用能提高相關人員跌倒應對能力以降低跌倒發(fā)生率 跌倒的預防和管理應該是全面和多方位的，不能將跌倒的預防工作僅僅視作護士的責任[12]，而忽視了其他人員在患者跌倒中的防范作用。肖爽等[13]調查結果顯示，醫(yī)生對患者跌倒的認識及重視程度明顯不足，這嚴重削弱了醫(yī)生在防范患者跌倒中的作用。有調查發(fā)現[14]，患者跌倒的原因主要與陪護人員的防跌倒意識差有關。此外，病區(qū)環(huán)境的清潔、整齊、干燥是預防患者跌倒的一個重要措施，而保潔人員則在其中發(fā)揮至關重要的作用。本研究干預組跌倒風險患者，均及時通知管床醫(yī)生、保潔人員及陪護人員，使其共同參與患者防跌倒管理。同時加強醫(yī)務人員、患者及其照顧者、保潔人員的培訓，提高其跌倒應對能力。本研究結果證實，上述措施能有效降低科室患者跌倒發(fā)生率。

4.3 4R危機管理應用過程需重視跌倒后的管理工作 相關研究[15]顯示，發(fā)生跌倒后，護士多會產生緊張、焦慮、愧疚或自責等負性情緒，導致工作效率和質量的下降。同時，研究還表明護士在經歷跌倒事件后多希望得到來自領導、同事的支持。因此，跌倒事件發(fā)生后，護理管理者應關注對跌倒責任護士的心理評估，并給予相應的支持性干預，使跌倒事件對護士的影響降至最低。除了上述人員恢復外，還應重視跌倒后的系統(tǒng)恢復[16]，通過原因分析暴露科室內部存在的管理缺陷，及時作出調整和改革。雖然在本研究中干預組仍發(fā)生了1例跌倒事件，可能不足以說明跌倒后管理工作在降低跌倒發(fā)生率中的效果，但在今后的工作中仍應堅持這一舉措，以進一步證實其在降低跌倒發(fā)生率中的效果。

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Influence of 4R Crisis Management on Fall in Inpatients of Neurology Department

XU Yana,WANG Huib
(a.Dept.of Internal Medicine;b.Dept.of Neurology,the First People’s Hospital of Lianyungang,Lianyungang 222002,China）

ObjectiveTo explore the influence of 4R crisis management on fall in inpatients of Neurology Department.MethodsA total of 2,919 patients hospitalized in Neurology Department from January 2015 to December 2016 were enrolled in the study and divided into the control group with 1,455 cases(from January 2015 to December 2015)and the intervention group with 1,464 cases(from January 2016 to December 2016)according to the time of admission.Routine fall management was implemented in the control group.On the basis of routine fall management,4R crisis management was implemented in intervention group.The incidence of fall was observed and compared between the two groups.ResultsThe fall rate was 0.55% with 8 patients fall in control group and 0.07%with 1 patients fall in intervention group.The incidence of fall was significantly lower in intervention group than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe implementation of 4R crisis management can reduce the occurrence of fall in inpatients of Neurology Department and it is worth of popularization clinically.

4R crisis management;neurology department;fall

R473.5；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.21.011

2017-07-15

徐 艷（1975-），女，江蘇連云港人，本科學歷，副主任護師。

[本文編輯：江 霞]