劉旭東　紀(jì)秀敏　張玉新

【摘要】 目的 了解心包穿刺術(shù)中的常見(jiàn)并發(fā)癥。方法 對(duì)需要作心包穿刺的心包積液患者56例進(jìn)行82次心包穿刺， 對(duì)穿刺抽液過(guò)程中的并發(fā)癥進(jìn)行分析， 找出防治對(duì)策。結(jié)果 一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。心包穿刺并發(fā)癥：出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速5例， 頻發(fā)室性期前收縮4例， 心動(dòng)過(guò)緩3例， 高度房室傳導(dǎo)阻滯3例， 急性左心衰6例， 休克1例。結(jié)論 作好心包穿刺前技術(shù)準(zhǔn)備， 認(rèn)真復(fù)習(xí)患者病歷和全部檢查資料， 選準(zhǔn)合適的穿刺點(diǎn)， 估計(jì)穿刺進(jìn)針深度， 準(zhǔn)備好搶救用藥和搶救設(shè)備， 可減少穿刺術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 心包穿刺術(shù)；并發(fā)癥；防范措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.33.108

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2002年5月～2012年5月河南省鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院患者中心包積液患者56例， 進(jìn)行82次心包穿刺， 年齡最小23歲， 最大69歲。穿刺前吸氧， 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)， 血壓監(jiān)測(cè)， 建立靜脈輸液通道， 備好除顫儀及全部搶救藥品。

1. 2 操作方法與穿刺部位

1. 2. 1 操作方法 術(shù)前作普魯卡因皮試。向患者說(shuō)明穿刺目的， 消除患者緊張情緒， 必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。患者取半臥體位， 暴露前胸、上腹部。仔細(xì)叩出心濁音界， 選好穿刺點(diǎn)。選擇積液量較多的位置， 但應(yīng)盡可能的使穿刺部位離心包最近， 同時(shí)盡量遠(yuǎn)離、避免損傷周?chē)K器。檢查患者血壓和心率， 并作記錄。

1. 2. 2 穿刺部位 其中48例在心臟彩超引導(dǎo)下進(jìn)針， 沿超聲確定的部位、方向及深度進(jìn)針；38例取左側(cè)第五肋間， 心濁音界內(nèi)側(cè)1～2 cm處， 向右偏脊柱方向徐徐進(jìn)針刺入心包腔， 穿刺針尖入皮下后， 助手將注射器與穿刺針后的橡膠管相連接， 并抽吸成負(fù)壓， 當(dāng)穿刺針入心包腔后， 膠管內(nèi)立即充滿(mǎn)液體， 此時(shí)即可停止進(jìn)針， 以免觸及心肌或損傷冠狀動(dòng)脈；20例取左肋弓與劍突夾角向上向后與腹壁呈30～45°夾角徐徐進(jìn)針；4例從右肋弓與劍突夾角緊貼胸骨向上向脊柱方向進(jìn)針。

2 結(jié)果與分析

一次穿刺成功76人次， 成功率92.68%。穿刺術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生情況：出現(xiàn)短陣室性心動(dòng)過(guò)速5例， 頻發(fā)室性期前收縮4例， 心動(dòng)過(guò)緩3例， 高度房室傳導(dǎo)阻滯3例， 急性左心衰6例， 休克1例。

2. 1 心電示波屏上出現(xiàn)室性心律失常時(shí)， 患者訴有穿刺痛， 施術(shù)者感覺(jué)穿刺針有搏動(dòng)感， 待穿刺針稍退出約0.5 cm時(shí)， 心電示波屏上抬高的S-T段立即回到基線(xiàn)， 多數(shù)早搏自行消失。有2例持續(xù)10 s， 靜脈推注利多卡因25 mg后恢復(fù)。分析產(chǎn)生原因：穿刺針尖在心臟舒張時(shí)點(diǎn)狀刺到心肌表面引起。預(yù)防措施：在心包穿刺時(shí)操作者動(dòng)作要輕且緩慢徐徐進(jìn)針， 待有落空感， 抽得積液后， 要將穿刺針固定于一定位置， 以免穿刺針跟隨心臟搏動(dòng)進(jìn)針漸漸加深， 刺傷心肌。若心包積液量較大抽液量超過(guò)200 ml時(shí)， 若需繼續(xù)抽液可將穿刺針稍稍退出少許， 固定后緩慢繼續(xù)抽取積液。在心包穿刺中若發(fā)現(xiàn)S-T段持續(xù)抬高， 要立即拔出穿刺針嚴(yán)密觀(guān)察心率、血壓情況， 及時(shí)作出相應(yīng)處理。

2. 2 穿刺中出現(xiàn)急性左心衰6例， 平均年齡66歲， 均為一次性穿刺成功， 抽液速度偏快。分析：患者高齡， 多數(shù)已經(jīng)有動(dòng)脈粥樣硬化， 心臟舒張功能即左室順應(yīng)性下降， 隨著心包積液量的不斷抽出， 回心血液量在短時(shí)間內(nèi)急劇增加， 當(dāng)回心血量超出左室搏血量時(shí)， 可能發(fā)生左心衰竭。預(yù)防措施：對(duì)于年齡>60歲的老年患者， 進(jìn)行心包穿刺抽液時(shí)抽液速度要慢， 每次抽取心包積液量不超過(guò)200 ml， 首次抽液量最好在100 ml。處理措施：抽液過(guò)程中若發(fā)現(xiàn)患者呼吸頻率加快， 呼吸淺表， 要立即停止抽液， 患者采取坐姿， 雙下肢下垂， 給予高流量吸氧， 同時(shí)靜脈推注呋塞米20 mg， 必要時(shí)給予嗎啡注射可緩解。心包積液抽取速度和抽取數(shù)量， 是根據(jù)患者的年齡、發(fā)病原因和入院時(shí)的臨床癥狀及生命體征具體而定的， 個(gè)體差異很大。作者曾對(duì)住院時(shí)已出現(xiàn)大量心包積液填塞的1例患者在心臟彩超的引導(dǎo)下， 應(yīng)用局部麻醉藥物局部麻醉， 試穿心包積液確診為化膿性心包炎， 立即將穿刺針換為粗號(hào)針頭， 患者此時(shí)出現(xiàn)脈搏消失、血壓降低， 當(dāng)時(shí)測(cè)血壓40/0 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 患者口唇甲床發(fā)紺。加快抽液速度時(shí)， 抽出化膿性心包積液量約500 ml后， 患者血壓60/40 mm Hg， 患者口唇甲床發(fā)紺癥狀緩解。隨后減慢抽液速度， 同時(shí)備用生理鹽水沖洗心包， 前后共計(jì)抽取積液量（除沖洗液外）

965 ml， 抽液共計(jì)耗時(shí)45 min， 解除了患者心包填塞征。整個(gè)術(shù)中患者未出現(xiàn)心力衰竭癥狀。對(duì)于化膿性心包炎患者， 抽取心包積液時(shí)， 要盡量將膿液抽取干凈， 同時(shí)使用和體溫恒定的生理鹽水40 ml另加地塞米松注射液5 mg， 一并注入心包腔內(nèi)， 以防止心包粘連。另外化膿性心包炎患者， 盡量在急性期解除心包壓塞后， 及早行外科手術(shù)治療， 以防止日后心包粘連并發(fā)癥出現(xiàn)。

2. 3 心包穿刺中出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩6例， 均為反復(fù)使用利多卡因誤將利多卡因注入心包腔所致。預(yù)防措施：在局部麻醉時(shí)每次進(jìn)針均要習(xí)慣性回抽針?biāo)ǎ?看有無(wú)心包積液抽出， 一旦抽出有心包積液即要拔出不再推藥。若第一次穿刺未成功， 需要改變穿刺部位時(shí)， 兩次用藥時(shí)間要間隔3～5 min， 每次利多卡因用量不能超過(guò)50 mg。

2. 4 心包穿刺前， 施術(shù)者要反復(fù)在彩超醫(yī)師協(xié)助下， 認(rèn)真核實(shí)心包積液是否存在， 認(rèn)真推算心包積液數(shù)量， 預(yù)計(jì)心包積液的性狀， 從而確定心包穿刺部位， 進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?。根?jù)患者的體型， 合理選擇最適宜的穿刺針型號(hào)， 以確保穿刺順利。隨著醫(yī)療技術(shù)水平和檢查儀器水平的提高， 近年來(lái)心包積液患者的確診率雖然增高， 但仍有將Ebstein畸形患者巨大的右心房誤診為大量心包積液而穿刺致死的報(bào)導(dǎo)。Ebstein畸形簡(jiǎn)稱(chēng)一種三尖瓣下移畸形， 是一種罕見(jiàn)的先天性心臟畸形。本病患者的三尖瓣向右心室移位， 主要是隔瓣葉和后瓣葉下移， 常附著于近心尖的右心室壁而非三尖瓣的纖維環(huán)部位。

3 討論

3. 1 操作者術(shù)前要認(rèn)真作好心臟彩超的定位和初步定性診斷， 定位檢查估計(jì)心包積液的性狀及積液的量。術(shù)前醫(yī)師和護(hù)士做到及時(shí)與患者家屬溝通， 作好患者家屬的思想準(zhǔn)備工作[1-3]。

3. 2 操作者充分的術(shù)前準(zhǔn)備：如心肺復(fù)蘇設(shè)備、搶救藥品及物品。同時(shí)要備用不同型號(hào)的穿刺針和用于沖洗的生理鹽水。

3. 3 雖有先進(jìn)的檢查儀器， 但是也不能代替臨床醫(yī)師的詳細(xì)問(wèn)診和視、觸、叩、聽(tīng)基本功。只有兩者相結(jié)合相聯(lián)系， 才能準(zhǔn)確把握心包穿刺術(shù)的并發(fā)癥， 并及時(shí)作出相應(yīng)處理[4-6]。

總之， 準(zhǔn)確無(wú)誤的定性定位診斷， 適量的局部麻醉藥物， 合適的心包積液抽取量， 恰當(dāng)?shù)某橐核俣龋?嚴(yán)格的心率、脈搏、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療態(tài)度， 以及醫(yī)患雙方良好的心理素質(zhì)， 臨床醫(yī)師的輕巧熟練的操作手法， 均是減少心包穿刺術(shù)并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1] 張玉新， 劉旭冬， 楊東偉. 心包穿刺術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防. 河南醫(yī)藥信息， 1999（5）：26-27.

[2] 劉坤申， 費(fèi)興久. 心包穿刺術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理經(jīng)驗(yàn). 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志， 1997（2）：68-70.

[3] 梁創(chuàng)， 陳耀偉. 58例次心包穿刺術(shù)的并發(fā)癥及其防治. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 1997（3）：228-229.

[4] 尹先國(guó)， 張懷勤， 盧中秋， 等. 心包穿刺術(shù)及并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策（附112例分析）. 中國(guó)醫(yī)師雜志， 1999（7）：30-31.

[5] 祝厚剛， 姜國(guó)定， 祝星. 心包穿刺的并發(fā)癥. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志， 1995（5）：22-24.

[6] 劉可權(quán)， 李升金， 由娜， 等. 心包穿刺引流術(shù)的方法、并發(fā)癥及處理對(duì)策. 臨床薈萃， 2002， 17（6）：365-367.

[收稿日期：2017-06-26]endprint