徐福山，李艷玲

1，高鎖1，許俊林1

妊娠晚期自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層致急性心肌梗死1例

徐福山1，李艷玲

1，高鎖1，許俊林1

早在1931年，Pretty[1]首次報(bào)道了一例42歲白人女性突發(fā)劇烈的胸痛而致死，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈（冠脈）的夾層，提出了自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）的概念。1973年Forker首次用冠脈造影證實(shí)了SCAD的存在[2]。SCAD是一種較少見的冠脈疾病，發(fā)病率低且圍產(chǎn)期或妊娠女性最為常見，SCAD的冠脈造影檢出率約0.07%～0.28%[3]。SCAD又稱原發(fā)性冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，是冠脈自發(fā)地發(fā)生的撕裂或在冠脈內(nèi)膜下血腫形成，影響或阻斷冠脈血流，引起心肌缺血或心絞痛發(fā)作，一般沒有與冠心病發(fā)病相似的危險(xiǎn)因素，左冠狀動(dòng)脈病變明顯較右冠更為常見，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死，甚至猝死?，F(xiàn)報(bào)道1例妊娠晚期SCAD致急性前壁心肌梗死病例。

1 病例

患者，女性，32歲，主因“無(wú)明顯誘因突發(fā)反復(fù)前胸悶痛”就診?；颊哂?016-11-22日上午突發(fā)胸痛，伴乏力、出汗，放射至肩背部疼痛，約幾分鐘至10余分鐘后，癥狀可自行緩解，未重視及就診。第2 d晨起患者再發(fā)胸痛，向雙肩背部放射，伴大汗淋漓，已停經(jīng)39 W+3 d。由家人急送醫(yī)院。查體：T36.5℃，BP 134/80 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），身高1.76 m，體重75 kg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，HR 98 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未捫及宮縮，宮高41 cm，腹圍110 cm，胎兒估計(jì)體重3900 g，胎方位LA0，胎心率齊，147 次/min，胎先露浮。否認(rèn)高血壓及糖尿病病史，無(wú)吸煙史，否認(rèn)動(dòng)脈硬化性疾病（ASCVD）的家族史。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V1～V4導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波（圖1）。檢測(cè)心肌生化標(biāo)記物示：肌鈣蛋白（TnI）＞50 μg/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）＞30 μg/L，肌紅蛋白＞1200 μg/L，D-二聚體1.5 mg/L。血脂指標(biāo)檢測(cè)：總膽固醇（TC）8.24 mmol/L、三酰甘油（TG）3.15 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）2.33 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）4.24 mmol/L。初步診斷：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。┘毙郧氨谛募」Ｋ?；②高脂血癥；③妊娠終末期。患者即刻收住院，經(jīng)靜脈滴注硝酸甘油30 min后上述癥狀緩解，予以口服阿托伐他汀、美托洛爾等對(duì)癥治療。并于入院第2 d視病情及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。患者術(shù)后可進(jìn)食后，即給予阿托伐他汀、美托洛爾等，72 h后給予阿司匹林及氯吡格雷等抗血小板治療?；颊哂诜置浜?個(gè)月行冠脈CT證實(shí)為自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層形成（圖2），心臟超聲心動(dòng)圖未見明顯異常，因病情平穩(wěn)，患者拒絕進(jìn)一步介入治療而行藥物保守治療，觀察至今病情無(wú)變化。

2 討論

SCAD雖發(fā)病率低，但若不及時(shí)診治臨床預(yù)后差、病死率高。目前SCAD的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與多種因素共同影響有關(guān)，如妊娠、吸煙、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織病、濫用藥物等。70%以上的SCAD主要影響年輕女性，特別是妊娠或圍產(chǎn)期婦女，其中約1/3為圍產(chǎn)期女性[4]。圍產(chǎn)期性激素水平變化可能是SCAD的重要原因，妊娠時(shí)體內(nèi)激素水平發(fā)生巨大改變，正常動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)在圍產(chǎn)期快速升高的雌激素作用下，發(fā)生一系列變化，動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)更加脆弱，易出現(xiàn)自發(fā)冠狀動(dòng)脈夾層；可能是由于血管局部產(chǎn)生炎癥，導(dǎo)致結(jié)締組織缺陷而引起冠脈壁內(nèi)滋養(yǎng)血管的破裂、出血，如果出血量持續(xù)增大，將在冠脈壁中膜層與外膜間形成較大的夾層，隨病變進(jìn)展，出血量增加而使假腔進(jìn)一步擴(kuò)大，壓迫真腔；或在局部形成血栓堵塞冠脈真腔，導(dǎo)致冠脈閉塞、血流中斷，造成心肌供血不足或中斷，形成急性心肌梗死的發(fā)生，這是急性心肌梗死罕見的病因之一。另外，圍產(chǎn)期機(jī)體處于高動(dòng)力循壞狀態(tài)，機(jī)體總血容量及心輸出量都明顯增加，使動(dòng)脈壁剪切應(yīng)力增加也可能是導(dǎo)致夾層形成的重要原因。近年來(lái)有越來(lái)越多研究顯示SCAD與肌纖維不良（FMD）也有明顯相關(guān)性，Tweet等[4]發(fā)現(xiàn)約50%行經(jīng)股動(dòng)脈造影的SCAD患者，存在髂動(dòng)脈FMD，并提出FMD可能在SCAD發(fā)病中的起到重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)在50例SCAD患者中有43例存在一處或多處的非冠脈血管系統(tǒng)（如髂動(dòng)脈、腎動(dòng)脈及腦動(dòng)脈等）FMD，并提出FMD可能是SCAD發(fā)病中重要原因[5]?；颊呷朐簳r(shí)TC 8.24 mmol/L、TG 3.15 mmol/L、HDL-C 2.33 mmol/L、LDL-C 4.24 mmol/L，研究發(fā)現(xiàn)[6]，血脂異常與SCAD的相關(guān)性最強(qiáng)。

圖1 入院時(shí)心電圖（竇性心律，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.1～0.2 mV，V1～V4導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波）

圖2 冠狀動(dòng)脈CT顯示在左前降支的中部血管腔呈月牙形偏心性低密度壁內(nèi)血腫（箭頭所示）

本例患者妊娠晚期39周，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的心絞痛，心電圖為急性心肌梗死的表現(xiàn)，結(jié)合血脂、心肌生化標(biāo)記物異常很容易做出診斷。但SCAD最終診斷仍需依靠冠狀動(dòng)脈造影：①螺旋形或斜形透明線狀影的冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜剝離的直接征象；②真、假腔存在，透明線兩側(cè)可看到真、假腔，其中可有造影劑的充盈，假腔內(nèi)造影劑排空可有延遲現(xiàn)象；如假腔內(nèi)造影劑排空正?；蜉p度延遲，說(shuō)明出血量較少，則真腔不會(huì)顯著受壓，不引起典型臨床表現(xiàn)；③隨著出血量增加假腔（夾層）內(nèi)造影劑出現(xiàn)潴留并進(jìn)一步擴(kuò)大，包繞、壓迫真腔，真腔嚴(yán)重受壓可使冠脈血流充盈緩慢，真腔出現(xiàn)造影劑滯留、排空延遲現(xiàn)象，導(dǎo)致冠脈狹窄或閉塞，產(chǎn)生嚴(yán)重臨床癥狀和體征，甚至猝死。由螺旋型夾層或血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞的嚴(yán)重病例，需緊急處理。對(duì)于無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素的女性患者，出現(xiàn)心臟缺血癥狀和體征，尤其是圍產(chǎn)期女性應(yīng)考慮到SCAD，需冠脈造影明確診斷，必要時(shí)行支架植入術(shù)開通相關(guān)閉塞血管。

SCAD患者死亡率極高，本例患者及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，縮短產(chǎn)程，盡快結(jié)束分娩，一方面避免了長(zhǎng)時(shí)間子宮收縮引起心肌耗氧量增加，導(dǎo)致梗塞范圍的進(jìn)一步擴(kuò)大及血流動(dòng)力學(xué)變化；另一方面也減輕疲勞和疼痛等引起的心臟負(fù)荷增加，利于減輕心肌損傷和缺血。

SCAD的治療中多數(shù)患者安全渡過急性期后其遠(yuǎn)期預(yù)后良好[5]，最有效的治療手段為初始內(nèi)科保守處理和后期進(jìn)行冠脈旁路移植術(shù)。經(jīng)過藥物治療后一般可自行愈合，但也有部分患者可長(zhǎng)期存在夾層。具體治療：①內(nèi)科保守治療，SCAD發(fā)病機(jī)制不同于一般的急性心肌梗死，早期溶栓能夠溶解壓迫冠脈的夾層內(nèi)血凝塊，使冠脈再通；而SCAD并不是急性血栓形成所致的冠脈閉塞，早期靜脈溶栓可導(dǎo)致壁內(nèi)血腫增大而使夾層進(jìn)一步擴(kuò)大，因此溶栓有一定的風(fēng)險(xiǎn)。②冠脈支架植入術(shù)是目前最重要的、也是首選的治療冠狀動(dòng)脈夾層的方法，經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或直接植入支架，使支架覆蓋整個(gè)夾層，防止夾層擴(kuò)大，穩(wěn)定管腔。由于夾層處冠脈壁薄弱，術(shù)中應(yīng)避免導(dǎo)絲或球囊穿破冠脈壁而致血管穿孔，必須準(zhǔn)確支架定位并完全覆蓋夾層入口。③如果夾層發(fā)生在左主干或病變復(fù)雜的患者，尤其是合并低血壓甚至休克、或介入治療未成功時(shí)，應(yīng)急診行冠脈旁路移植術(shù)，盡快開通閉塞血管。具體治療應(yīng)針對(duì)患者情況及血管損害程度進(jìn)行選擇，通常主張盡早冠脈支架植入術(shù)，避免夾層進(jìn)一步延展而致心肌缺血加重，甚至猝死?，F(xiàn)階段我國(guó)生育政策松解，高齡產(chǎn)婦增加，自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（SCAD）的發(fā)病率可能有所增加，雖然目前尚無(wú)SCAD的診治指南，但提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，積極控制妊娠期的血脂異常，對(duì)提高圍產(chǎn)期婦女生產(chǎn)的安全性有著積極的臨床意義。

[1]Pretty HC. Dissecting Aneurysm Of Coronary Artery In A Woman Aged 42:Rupture[J]. The British Medical Journal,1931,1(3667):667.

[2]Forker AD,Rosenlof RC,Weaver WF,et al. Primary dissecting aneurysm of the right coronary artery with survival[J]. Chest,1973,64(5):656-8.

[3]Alfonso F,Paulo M,Lennie V,et al. Spontaneous coronary artery dissection:long-term follow-up of a large series of patients prospectively managed with a "conservative" therapeutic strategy[J].JACC Cardiovascular interventions,2012,5(10):1062-70.

[4]Tweet MS,Hayes SN,Pitta SR,et al. Clinical features,management,and prognosis of spontaneous coronary artery dissection[J]. Circulation,20 12,126(5):579-88.

[5]Jacqueline S,Saw J. Spontaneous coronary artery dissection[J]. The Canadian journal of cardiology,2013,29(9):1027-33.

[6]Faden MS,Bottega N,Benjamin A,et al. A nationwide evaluation of spontaneous coronary artery dissection in pregnancy and the puerperium[J]. Heart,2016,102(24):1974-9.

R542.22

A

1674-4055(2017)11-1388-02

1100043 北京,京西醫(yī)院

徐福山,E-mail:liyanling2009@yeah.net

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.11.29

張靈