陳 玲 胡菊桂

維生素D3對2型糖尿病急性低鈉血癥的作用

陳 玲1胡菊桂2

目的分析維生素D3(VitD3)對2型糖尿病(T2DM)患者急性低鈉血癥的作用。方法60例T2DM合并低鈉血癥患者，隨機平分為常規(guī)治療組和VitD3治療組(VitD3口服，2 000U/天)，兩組患者均隨訪1年，每2月一次，檢測其血[Na+]、皮質(zhì)醇、25-羥基VitD3[25-(OH)VitD3]和1，25-二羥基VitD3[1,25-(OH)2VitD3]水平，觀察隨訪1年兩組患者發(fā)生低鈉血癥的例次和發(fā)生低鈉血癥時上述指標的變化，以及治療前后兩組有關(guān)指標的改善情況。結(jié)果隨訪1年內(nèi)共發(fā)生169例次低鈉血癥，VitD3治療組明顯少于常規(guī)治療組(52例次 vs 117例次)，其發(fā)生率差異(30.76% vs 69.23%)有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；且在低鈉血癥發(fā)生時期，VitD3治療組[Na+]較常規(guī)治療組明顯升高(P<0.05)。經(jīng)過1年治療，VitD3治療組患者[Na+]、25-(OH)VitD3和1,25-(OH)2VitD3水平較治療前明顯提高(P<0.05；P<0.01)；常規(guī)治療組患者相同指標則與治療前無明顯差異(P>0.05)。T2DM患者血皮質(zhì)醇水平在低鈉血癥時期較血鈉正常時期升高，VitD3治療對血皮質(zhì)醇水平無明顯差異。結(jié)論補充VitD3可以減少T2DM患者低鈉血癥發(fā)生頻率。

2型糖尿??；低鈉血癥；維生素D3

1 資料與方法

1.1 病例納入

選取2015-07-2016-07在本院住院的T2DM并發(fā)低鈉血癥患者60例。入選標準：(1)患者血糖 (空腹、餐后或隨機血糖)或口服葡萄糖耐量試驗結(jié)果符合WHO T2DM診斷標準[2]。(2)患者血清[Na+]<135mmol/L。排除標準： (1) T2DM合并急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒 (DKA)、感染、高滲性非酮癥昏迷以及嚴重慢性并發(fā)癥如腎病、心力衰竭、糖尿病足等；(2) 合并原發(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、阿迪森病等影響血鈉或尿鈉水平異常的疾??；(3) 嚴重嘔吐、腹瀉、發(fā)熱伴大量出汗或進食障礙者；(4) 近期補鈉和使用利尿劑者。

1.2 分組

60例T2DM低鈉血癥患者，以隨機數(shù)字表法平分為臨床常規(guī)治療并補充vitD3組(VitD3治療組)和只行常規(guī)治療未補充vitD3對照組(常規(guī)治療組)。兩組性別、年齡分布，T2DM、高血壓史，血[Na+]及其它電解質(zhì)水平，25-羥基-VitD3[25-(OH)VitD3]、1，25-二羥基-VitD3[1，25-(OH)2VitD3]及血皮質(zhì)醇(上午8∶00)水平等的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較(n均=30)

1.3 治療方法

VitD3治療組在常規(guī)治療(胰島素+口服降糖藥聯(lián)合降糖，糖化血紅蛋白控制在7%以下，低鈉血癥時以3%氯化鈉溶液補鈉治療)的基礎(chǔ)上給予VitD3口服(美國NuMedica公司生產(chǎn)，2 000U/片，1片/日，持續(xù)給藥1年)，未補充VitD3組僅給予常規(guī)治療。全部治療經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，并征得患者(或家屬)同意。

1.4 隨訪方法

納入病例由專人負責隨訪，期限為1年，每兩月一次。采用門診隨訪，主要內(nèi)容有：血壓、血糖測定，血清電解質(zhì)Na+、K+、Cl-及血皮質(zhì)醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3 濃度測定。記錄每次兩組[Na+]<135mmol/L病例數(shù)，匯總一年中兩組患者低鈉血癥發(fā)生頻次和上述指標檢測結(jié)果，比較兩組患者低鈉血癥時和非低鈉血癥時血皮質(zhì)醇的差異，以及不同方法治療1年后與治療前各項指標的差異；計算治療1年后各組低鈉血癥發(fā)生率(=該組低鈉血癥發(fā)生例次/兩組低鈉血癥發(fā)生總例次×100%)，評價VitD3治療低鈉血癥的優(yōu)勢。

1.5 檢測指標和方法

檢測患者入選時和治療1年后血清電解質(zhì)Na+、K+、Cl-，血皮質(zhì)醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3 濃度，以及各組患者發(fā)生低鈉血癥時和非低鈉血癥時血皮質(zhì)醇的濃度。Na+、K+、Cl-檢測采用離子選擇電極法，使用美國EasyLyte全自動電解質(zhì)分析儀及原廠配套試劑；血皮質(zhì)醇、25-(OH)VitD3、1，25-(OH)2VitD3均采用ELISA檢測，試劑盒由上海心語生物科技有限公司提供，按說明書操作。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低鈉血癥發(fā)生頻率

兩組患者在隨訪1年內(nèi)共發(fā)生低鈉血癥169例次，其中常規(guī)治療組117例次，占69.23%(117/169)，VitD3治療組52例次，占30.76%(52/169)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義，VitD3治療組明顯低于常規(guī)治療組(χ2=14.28，P<0.01)。

2.2 兩組患者治療1年后相關(guān)指標變化

與同組治療前相比，常規(guī)治療組治療1年后，T2DM患者血清[Na+]、血皮質(zhì)醇、25-(OH)VitD3和1，25-(OH)2VitD3水平均無明顯變化(P>0.05)；而VitD3治療組治療1年后，T2DM患者血清[Na+]、25-(OH)VitD3和1，25-(OH)2VitD3水平均較治療前明顯升高(P<0.05或P<0.01)，血皮質(zhì)醇水平則與治療前無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標水平比較均=30)

注：與同組治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01

2.3 T2DM患者低鈉血癥時期與非低鈉血癥時期血清皮質(zhì)醇水平比較

與非低鈉血癥時期相比，常規(guī)治療組和VitD3治療組T2DM患者在并發(fā)低鈉血癥時期，血皮質(zhì)醇水平均明顯升高(0.79±0.09 vs 0.70±0.04、0.77±0.07 vs 0.67±0.05，t=2.32、2.14，P均<0.05)。

3 討論

VitD3是一種脂溶性維生素，在血液中通過與維生素D結(jié)合蛋白(Vitamin D Binding Protein，DBP)結(jié)合運輸?shù)礁闻K，在肝微粒體25-羥化酶的作用下，被轉(zhuǎn)化成25-(OH)VitD3；幾乎所有25-(OH)VitD3均能通過腎臟濾過并在近曲小管重吸收，再經(jīng)腎小管上皮細胞線粒體1α-羥化酶的作用，生成其活性形式1，25-(OH)2VitD3，即骨化三醇，后者通過與維生素D受體(Vitamin D Receptor，VDR)

結(jié)合發(fā)揮生物學效應(yīng)。已有明確證據(jù)表明，活性VitD3即1，25-(OH)2VitD3缺乏在胰島素抵抗和胰島素分泌功能紊亂中發(fā)揮作用，從而可能與T2DM的發(fā)生發(fā)展相關(guān)[3,4]?；钚訴itD3不僅參與調(diào)節(jié)腎臟的許多生理活動，在糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展中也起重要作用[5,6]。本文病例均為T2DM低鈉血癥患者，其VitD3水平和[Na+]均較低，分別給予臨床常規(guī)方法治療和補充VitD3治療，結(jié)果顯示補充VitD3治療T2DM患者血液中活性VitD3和[Na+]水平顯著提高，低鈉血癥發(fā)生頻率也明顯降低。提示，T2DM患者的活性VitD3水平低下和低鈉血癥可能是T2DM的兩種表現(xiàn)，提高活性VitD 3水平可能調(diào)節(jié)腎小管排鈉效應(yīng)，同時減少低鈉血癥的發(fā)生，但其分子機制尚需進一步研究。

腎上腺是下丘腦-垂體-腎上腺(HAP)軸中重要環(huán)節(jié)，其機能變化會引起血糖改變，而糖尿病患者可能存在HPA功能異常及對生理刺激反應(yīng)變?nèi)鮗7，8]。腎上腺還能分泌皮質(zhì)醇，參與腎小管排鈉調(diào)節(jié)，保障機體所需Na+不丟失。許多研究表明，糖尿病患者存在基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平增高和皮質(zhì)醇分泌節(jié)律改變[9-11]。 本研究結(jié)果表明：T2DM患者低鈉血癥時的血清皮質(zhì)醇水平高于非低鈉血癥時，皮質(zhì)醇水平與血[Na+]并不平行，說明腎上腺代償性分泌皮質(zhì)醇增加并不能使血[Na+]恢復正常。這一方面說明T2DM患者確實存在HPA軸功能紊亂，對應(yīng)激事件反應(yīng)減弱，使皮質(zhì)醇不能升高到足夠水平，來維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；另一方面提示在面對應(yīng)激狀態(tài)時，腎小管排鈉調(diào)節(jié)可能存在“皮質(zhì)醇抵抗”，致使Na+丟失過多，發(fā)生低鈉血癥。對此情況，我們采用補充VitD3治療一年也未使皮質(zhì)醇水平明顯升高，即VitD3對T2DM患者皮質(zhì)醇水平無顯著影響，可能需要尋找加強HAP軸功能和清除“皮質(zhì)醇抵抗”方為解決問題的有效途徑。

綜上所述，T2DM患者存在明顯的血清[Na+]降低， 盡管血皮質(zhì)醇水平升高，仍容易發(fā)生低鈉血癥。補充VitD3有助于減少T2DM患者發(fā)生低鈉血癥的發(fā)生率和改善低鈉程度，但其具體機制不明，有待進一步研究。

?

本文第一作者簡介：

陳玲(1976-)，女，漢族，博士，副主任醫(yī)師，主要從事糖尿病腎病的基礎(chǔ)和臨床研究

1 Xu S, Chen YH, Tan ZX, et al. Vitamin D3 pretreatment alleviates renal oxidative stress in lipopolysaccharide-induced acute kidney injury[J]. J Steroid Biochem Mol Biol，2015，152(5):133-141.

2 譚少珍，周智廣，唐煒立，等. 代謝綜合征三種診斷標準在2型糖尿病中的比較研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13 (3)：187-189.

3 Mitri J, Pittas AG. Vitamin D and Diabetes[J]. Endocrinol Metab Clin North Am，2014，43(1): 205-232.

4 Afzal S, Bojesen SE, Nordestgaard BG．Low 25-hydroxyvitamin D and risk of type 2 diabetes: a prospective cohort study and metaanalysis[J]. Clin Chem, 2013， 59(2):381-391.

5 Lim S, Kim MJ, Choi SH ,et a1. Association of vitamin D deficiency with incidence of type 2 diabetes in high-risk Asian subjects[J].Am J Clin Nutr，2013， 97(3):524-530.

6 Kaptein EM, Yi SS, Endres DB, et al. Serum 25-Hydroxyvita- min D Deficiency:A Risk Factor for Chronic Kidney Disease in Ambulatory Indigent Patients[J]. Endocr Pract，2013，18(4):1-19.

7 Prpic-Krizevac I, Canecki-Varzic S, Bilic-Curcic I. Hyperactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in patients with type 2 diabetes and relations with insulin resistance and chronic complications[J]. Wien klin Wochenschr,2012,124 (11-12):403-411.

8 Sharma AN, Wigham J, Veldhuis JD.Corticotropic axis drive of overnight cortisol secretion is suppressed in adolescents and young adults with type 1 diabetes mellitus[J]. Pediatric diabetes,2014,15 (6):444-452.

9 Duong M,Cohen JI,Convit A.High cortisol levels are associated with low quality food choice in type 2 diabetes[J]. Endocrine,2012,41(1):76-81.

10 Hackett RA, Steptoe A, Kumari M. Association of diurnal patterns in salivary cortisol with type 2 diabetes in the Whitehall II study[J]. J Clin Endocr Metab,2014, 99 (12): 4 625-4 631.

11 Champaneri S, Xu X, Carnethon MR,et al. Diurnal salivary cortisol and urinary catecholamines are associated with diabetes mellitus: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis[J].Metabolism,2012,61(7):986-995.

歡迎訂閱歡迎投稿

通訊地址：430060湖北省武漢市張之洞路9號《微循環(huán)學雜志》編輯部電話：027-88075389；
18064018058傳真：027-88075389E-mail:micch@sina.com;308903786@qq.com
網(wǎng)址：http://WXHX.chinajournal.net.cn

TheInvestigationofVitD3onAcuteHyponatremiainType2Diabetes

CHEN Ling1, HU Ju-gui2

1Department. of Internal Medicine &Geriatrics,2Window Office of Medical Insurance, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan 430071, China

Objective: To evaluate the effect of VitD3 on acute hyponatremia in type 2 diabetes.MethodA total of 60 type 2 diabetic patients with hyponatremia were enrolled. 30 subjects were selected at random to receive vitamin D3 supplement at a dose of 2000U/d. Plasma levels of Na， K， Cl， serum levels of hydrocortisol, 25 (OH) VitD3 and 1， 25 (OH)2VitD3 were measured every 2 month. The frequency of hyponatremia was reported during 1 year of following up.ResultsA total of 169 hyponatremia were reported. When comparing with the routine treatment group，the frequency and degree of hyponatremia decreased significantly in VitD3 supplement group and during hyponatremia. Vitamin D3 supplement for 1 year resulted in an increase of serum sodium concentration，25-(OH)VitD3 and 1,25-(OH)2VitD3 ,the level of [Na+]in the VitD3 group nas increase signifi contly than that in the routine treatment group. 1， 25 ( OH)2VitD3 level in type 2 diabetic patients. The level of hydrocortisol increased during hyponatremia in type 2 diabetic patients when comparing with normal sodium concentration, and VitD3 supplement has no influence on the level of hydrocortisol.ConclusionVitamin D3 supplement decreased hyponatremia frequency in patients with type 2 diabetes.

Type 2 diabetes; Hyponatremia; Vitamin D3

10.3969/j.issn.1005-1740.2017.04.010

R587.1 R589.4

A

1005-1740(2017)04-0047-04

2型糖尿病(T2DM)，特別是病程較長和存在微血管并發(fā)癥患者，容易出現(xiàn)低鈉血癥，但其血[Na+]下降的機制不清楚。有研究表明維生素D3(VitD3)缺乏可能影響腎小管調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，促進[Na+]排泄[1]，可能與此有關(guān)。因而，補充VitD3或可改善低鈉血癥。所以，本文報道對30例T2DM并發(fā)低鈉血癥患者給予VitD3補充治療，并隨訪1年，觀察相關(guān)指標變化，為VitD3臨床治療T2DM并發(fā)低鈉血癥提供參考。

武漢大學中南醫(yī)院，武漢 430071；1綜合醫(yī)療科；2醫(yī)保部窗口管理辦公室

本文2017-07-31收到，2017-08-23修回