王黎明, 張 揚, 朱 峰
(南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 普通外科,南京 211100)
病例報告
肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶微小肝癌1例報告
王黎明, 張 揚, 朱 峰
(南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 普通外科,南京 211100)
肝硬化; 肝腫瘤; 病例報告
患者男性,63歲,因“發(fā)現(xiàn)肝占位5月余”入院,患者5個月前體檢B超提示肝占位,大小約2.0 cm×1.0 cm,患者自訴偶感頭暈乏力,無其他不適主訴,既往發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病史2月余,抗病毒治療后,HBV DNA<100 IU/ml,高血壓史5年余,控制可。查體:腹平軟,無腹壁靜脈曲張,全腹未及明顯壓痛反跳痛,全腹未及明顯包塊,肝肋下未及,脾下緣距左鎖骨中線與肋緣交接處2 cm,邊緣鈍,質(zhì)地中等,Murphy征陰性,肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛陰性,移動性濁音陰性,腸鳴音4次/min。入院后實驗室檢查:血常規(guī):WBC 2.23×109/L,PLT 33×109/L,Hb 136.0 g/L;肝功能:AST 49 U/L,ALT 61 U/L,GGT 261 U/L,ALP 170 U/L,TBil 10.6 μmol/L;腫瘤指標:AFP 26.97 ng/ml;凝血、糞常規(guī)、尿常規(guī)均未見明顯異常。B超:肝右葉占位性病變,大小2.0 cm×1.6 cm,肝硬化再生結(jié)節(jié)可能;脾腫大。增強CT提示(圖1):肝右葉占位性病灶,肝硬化再生結(jié)節(jié)可能,肝硬化,脾腫大。心電圖正常。胃鏡檢查未見明顯食管胃底靜脈曲張?;颊?個月來腫塊略有增大,考慮“肝占位性病變”,性質(zhì)不明,故建議手術(shù)治療,術(shù)前診斷“肝臟占位性病變,脾腫大,脾功能亢進,慢性乙型肝炎”,排除手術(shù)禁忌后全麻下行“腹腔鏡下脾切除術(shù)+開放右肝部分切除術(shù)”,術(shù)中探查見:肝臟色澤暗紅,質(zhì)硬,邊緣不光滑,表面可見肝硬化結(jié)節(jié),直視下肝腫物不明顯,脾腫大,脾臟大小約10 cm×4 cm×3 cm。遂行腹腔鏡下脾切除術(shù),后轉(zhuǎn)開放于術(shù)中B超定位下將右葉肝Ⅶ/Ⅷ交界處一大小約2 cm×1 cm的肝腫塊切除,術(shù)中送快速冰凍切片提示:肝硬化結(jié)節(jié)。術(shù)后常規(guī)病理卻提示(圖2):(肝臟)脂肪變性結(jié)節(jié)合并結(jié)節(jié)性肝硬化,小灶見肝細胞癌,大小約0.2 cm×0.2 cm,免疫組化:CD34陽性,CK19陰性,CK8/18陽性,Ki67(10%陽性);(脾臟)符合淤血性脾腫大表現(xiàn)。術(shù)后住院2周,恢復良好后出院。目前患者定期隨訪10月余,肝臟未見明顯腫塊復發(fā)。
圖1 肝臟增強CT 提示肝右葉占位,“快進快出”不典型
圖2 肝臟術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色,×200) 肝臟脂肪變
微小肝癌(micro hepatic cellular carcinoma,MHCC)是指直徑<2 cm、單發(fā)的肝癌[1],具有分化較好、包膜較完整、少見癌栓及衛(wèi)星灶、以膨脹性生長為主、很少有超過2 cm的侵犯、較早期等特點,預后較好。因此通過對MHCC的早期診斷及治療,可顯著改善肝癌患者的預后。
MHCC的發(fā)生發(fā)展常經(jīng)歷肝炎、肝硬化、肝癌的過程,肝炎病毒的感染促使肝臟內(nèi)炎癥因子釋放,引起肝細胞慢性炎癥,致使肝臟纖維組織增生和肝細胞結(jié)節(jié)狀再生,導致肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸改變,致使肝硬化形成,肝硬化結(jié)節(jié)出現(xiàn)。肝炎肝硬化后肝癌的發(fā)生主要有以下幾種因素:(1)肝炎病毒感染后通過病毒的整合,引起宿主細胞基因序列破壞或者重整,同時通過影響癌基因及抑癌基因的表達,進而引起癌變[2];(2)病毒感染后引起肝細胞持續(xù)壞死,細胞再生加快,致使自發(fā)突變率增加,使肝癌的發(fā)生風險增加;(3)炎癥壞死產(chǎn)生的反應性氧化還原產(chǎn)物及多種細胞因子也可促進癌變發(fā)生;(4)肝硬化患者機體免疫功能較差,引起腫瘤因子及抗腫瘤因子的異常表達而誘發(fā)癌變[3-4]。因此MHCC患者多伴有肝炎病毒感染史,而在我國又以HBV最為常見。本病例中患者既往有慢性乙型肝炎病史,同時根據(jù)B超、CT及術(shù)中所見肝臟具有明顯的肝硬化表現(xiàn),而患者肝臟腫物術(shù)后病理卻提示肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶0.2 cm×0.2 cm的微小癌灶,也為肝炎后肝硬化結(jié)節(jié)基礎上癌變提供了論證依據(jù),同時論證了“肝炎-肝硬化-肝癌”的發(fā)生發(fā)展過程。
典型的MHCC具有肝癌的一般特征,B超提示肝臟低回聲占位,CT及MR呈“快進快出”的表現(xiàn),肝癌的特異性腫瘤指標AFP升高。而不典型的MHCC,因癌灶較小,CT及MR的表現(xiàn)不明顯,AFP呈輕度升高或不升高。此時可行超聲造影、碘油CT或數(shù)字化造影檢查以提高檢出率[5-6]。目前對于MHCC的治療主要有以下幾種方案:(1)傳統(tǒng)開放手術(shù);(2)腹腔鏡下肝癌根治術(shù);(3)經(jīng)皮射頻消融術(shù);(4)無水酒精注射治療;(5)肝動脈栓塞治療;(6)微波消融治療[7-9]。對于MHCC的治療方式應綜合患者的一般情況、肝癌的位置等多種方面而決定。本病例中,患者AFP輕度升高,術(shù)前增強CT“快進快出”不明顯,而術(shù)后病理卻提示肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶性微小肝癌,考慮因癌灶較小,術(shù)前影像學檢查等特征不明顯,因此對于有乙型肝炎病史,AFP升高,影像學檢查提示肝占位的患者應警惕MHCC的可能。
對于合并脾功能亢進或門靜脈高壓的MHCC患者,當有上消化道出血史,PLT<50×109/L或WBC<2.5×109/L者、脾臟明顯增大伴重度食管胃底靜脈曲張者及門靜脈直徑超過1.5 cm者有手術(shù)指征[10-11]。而手術(shù)方式的選擇,因為考慮到若先處理脾亢及門靜脈高壓,分期處理肝癌則會使MHCC進一步增大,從而使肝癌的預后惡化;而若優(yōu)先處理MHCC,分期處理脾亢及門靜脈高壓則可因手術(shù)應激及門靜脈壓力增高而進一步增加門靜脈高壓引起的出血風險[11],因而選擇一期聯(lián)合手術(shù)治療。具體手術(shù)方式則是在肝癌根治的基礎上,根據(jù)患者肝功能、脾亢及門靜脈高壓的程度進行選擇:(1)術(shù)前有上消化道出血史或重度食管胃底靜脈曲張,且肝功能Child A級者應考慮行脾切除及賁門周圍血管離斷術(shù);(2)對明顯脾亢與輕中度食管胃底靜脈曲張,且肝功能Child B級以上者可行脾切除術(shù);(3)對肝切除范圍大于30%,肝功能Child B級者,不管門靜脈壓力多高,僅行脾動脈結(jié)扎術(shù);(4)肝功能Child C級為手術(shù)禁忌[12]。本病例中患者存在脾亢,并無明顯的門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張及上消化道出血史,雖無明顯急迫的手術(shù)指征,可考慮隨訪觀察,但患者WBC為2.23×109/L,PLT為33×109/L,具有潛在的感染及出血風險,同時因患者伴有不明原因的肝臟腫物需手術(shù)明確腫塊性質(zhì),遂予以手術(shù)治療,而患者胃鏡未提示食管胃底靜脈曲張,遂予以肝臟腫塊切除術(shù)聯(lián)合單純脾切除術(shù)。
本病例中,患者術(shù)前難以明確腫塊性質(zhì),雖非必須手術(shù)指征,但因考慮以下幾點而手術(shù):(1)患者不明原因的肝占位,伴有MHCC的高危因素(乙型肝炎肝硬化),同時AFP呈輕度升高狀態(tài),CT等MHCC無法排除;(2)隨訪5月余,患者肝臟腫物略有增大;(3)切除病灶,同時進一步明確診斷;(4)患者伴有脾亢,同時血WBC及PLT明顯降低,具有一定的手術(shù)指征;(5)患者一般情況良好,肝功能Child A級,對于手術(shù)耐受性較好;(6)家屬意愿要求手術(shù)治療,遂行手術(shù)治療。而術(shù)式選擇,考慮患者肝臟腫塊性質(zhì)不明,而射頻消融、無水酒精、微波消融治療只能消除腫物而難以明確腫塊性質(zhì),同時因腹腔鏡下脾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、視野清晰、手術(shù)時間短等優(yōu)點而選擇腹腔鏡下脾切除術(shù)。術(shù)中腹腔鏡下探查肝臟腫物不明顯,因缺乏術(shù)中腹腔鏡下超聲難以定位腫塊位置,同時根據(jù)CT提示腫物位于肝臟Ⅶ/Ⅷ交界處,腹腔鏡下操作難度較大,而選擇中轉(zhuǎn)開放手術(shù)切除肝臟腫物,術(shù)中在B超定位下對腫塊行完整切除。但筆者建議,對于腹腔鏡下腫塊明顯或不明顯,但在超聲輔助下定位明確的,且腫塊位置便于腹腔鏡下操作時,建議行一期腹腔鏡下聯(lián)合切除術(shù)。
回顧該患者的診療過程,體會如下:(1)對于肝炎后肝硬化患者應定期檢查AFP及B超等,若AFP升高,同時影像學檢查提示肝占位應警惕MHCC的可能;(2)對于術(shù)前診斷不明確的肝內(nèi)占位性病變,建議手術(shù)治療,在切除病灶的同時送檢病理以明確病灶性質(zhì),對于術(shù)前明確診斷的MHCC患者,可根據(jù)癌灶位置及患者的一般情況決定手術(shù)方式;(3)對于肝癌合并脾亢或門靜脈高壓的患者,建議行一期聯(lián)合手術(shù),在肝癌根治的基礎上根據(jù)患者肝臟腫塊位置、肝功能及門靜脈高壓的程度選擇進一步手術(shù)方式;(4)術(shù)中腫物不明顯時可行B超確定病變位置,手術(shù)時需將腫塊完整切除,盡量做到R0切除;(5)對于肝炎肝硬化后肝癌的患者,術(shù)后應加強抗病毒治療,同時加強圍手術(shù)期管理,減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間;(6)患者出院后注意隨訪,定期復查AFP水平、B超及CT,以監(jiān)測疾病進展。
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Cirrhoticnoduleswithfocalsmallhepatocellularcarcinoma:acasereport
WANGLiming,ZHANGYang,ZHUFeng.
(DepartmentofGeneralSurgery,SirRunRunHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Nanjing211100,China)
liver cirrhosis; liver neoplasms; case reports
R575.2; R735.7
B
1001-5256(2017)12-2389-03
10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.027
2017-06-12;修回日期:2017-07-19。 作者簡介:王黎明(1992-),男,主要從事肝膽胰方向研究。 通信作者:朱峰,電子信箱: zhufeng@njmu.edu.com。
引證本文:WANG LM, ZHANG Y, ZHU F. Cirrhotic nodules with focal small hepatocellular carcinoma: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(1): 2389-2391. (in Chinese)
王黎明, 張揚, 朱峰. 肝硬化結(jié)節(jié)伴局灶微小肝癌1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(1): 2389-2391.
(本文編輯:林 姣)