楊 梅， 牛海艷， 丁玉平， 李 海

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰脾科，天津 300162)

特發(fā)性門靜脈高壓1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 梅， 牛海艷， 丁玉平， 李 海

(武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽胰脾科，天津 300162)

高血壓, 門靜脈； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者男性，48歲，因“雙下肢水腫1個(gè)月，加重伴腹脹1周”于2017年3月22日入本院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，無(wú)其他伴隨癥狀，就診于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)門診，考慮“腎臟疾病”所致，給予中藥湯劑(具體藥物組成不詳)口服后效果不佳。1周前，患者雙下肢水腫較前加重，伴腹脹，進(jìn)食后加重，伴間斷左上腹隱痛，伴輕度視物模糊，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查彩超示腹水，為求進(jìn)一步診治入本院。既往發(fā)現(xiàn)間斷血糖升高2年，2個(gè)月前確診糖尿病。否認(rèn)其他病史。無(wú)煙酒嗜好，否認(rèn)家族遺傳病史。查體：生命體征平穩(wěn)，眼瞼輕度浮腫，咽部輕度充血，腹膨隆，脾臟肋下3 cm可觸及，質(zhì)韌，光滑，無(wú)明顯觸痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度凹陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：2017年3月22日，凝血功能、肝炎全項(xiàng)、糖化血紅蛋白(5.5%)、便常規(guī)均未見異常；血常規(guī)：中性粒細(xì)胞百分比70.7%，Hb 105 g/L，PLT 100×109/L；肝功能：AST 42 U/L，Alb 21.6 g/L，TBil 26.1 μmol/L，DBil 7.9 μmol/L，總膽汁酸 18.2 μmol/L。胸部X線：雙肺間質(zhì)性肺炎。心臟彩超：左心增大，左室舒張功能低，射血分?jǐn)?shù) 60%。腹部彩超：肝硬化，門靜脈增寬(內(nèi)徑1.4 cm)，脾大(13.0 cm×4.5 cm)，脾靜脈增寬(內(nèi)徑1.3 cm)，脾門處?kù)o脈曲張，膽囊壁增厚；腹腔積液：右髂窩約2.8 cm，左髂窩約7.7 cm(因有腹腔積液，F(xiàn)ibroScan未查)；雙腎、輸尿管未見明顯異常。胃鏡：萎縮性胃炎可能；結(jié)腸鏡：結(jié)腸多發(fā)息肉/內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，潛血(+)。

患者彩超提示肝硬化，肝功能及糖化血紅蛋白基本正常，且無(wú)明確感染性肝病證據(jù)及藥物性肝損傷病史，胃鏡未提示食管胃底靜脈曲張，考慮有因胰島素抵抗引起代謝性肝病可能，完善血清胰島素釋放試驗(yàn)。此外，不除外血管性疾病如韋格納肉芽腫等，因此完善免疫學(xué)檢測(cè)。

2017年3月24日，免疫功能檢查：補(bǔ)體C3 0.68 g/L(0.9～1.8)，補(bǔ)體C4、IgA、IgM、IgG、防癌三項(xiàng)、肝抗原譜、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體檢測(cè)均未見明顯異常。胰島素抵抗指數(shù)4.0。2017年3月26日，腹腔積液：右髂窩約3.3 cm，左髂窩約2.5 cm。2017年3月27日，尿常規(guī)：尿蛋白(+)，潛血(++)。2017年3月28日，血常規(guī)：Hb 101 g/L；PLT 81×109/L。2017年3月28日，肝功能：Alb 21.7 g/L，DBil 7.7 μmol/L，總膽汁酸 69.5 μmol/L。

入院后給予利尿、補(bǔ)充Alb及對(duì)癥支持治療?；颊呓?jīng)治療后腹脹、食欲好轉(zhuǎn)，病毒學(xué)及免疫學(xué)指標(biāo)均正常，雖胰島素抵抗指數(shù)高，可疑脂肪肝引起肝硬化，但需組織學(xué)診斷確診，故繼續(xù)利尿治療，待腹水消失后行肝穿刺活組織檢查明確診斷。患者肝功能基本正常，反復(fù)Alb低下則不排除早期腎功能不全，完善相關(guān)檢查。

2017年3月29日，24 h尿蛋白定量：2550.9 mg；2017年3月29日，尿蛋白三項(xiàng)定量：轉(zhuǎn)鐵蛋白22.9 mg/L(0～2.2)，尿IgG 84.4 mg/L(0～9.6)，尿微量白蛋白定量457 mg/L(0～30)。

患者已明確存在腎功能異常，主要表現(xiàn)為腎小管損傷，請(qǐng)腎臟內(nèi)科會(huì)診后，考慮不除外糖尿病腎病，但由于患者空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均正常，血糖異常至今未超過(guò)2年，請(qǐng)內(nèi)分泌科專家會(huì)診后認(rèn)為糖尿病腎病可能性不大。近期文獻(xiàn)[1-2]報(bào)道乙型肝炎患者可能伴有腎小管損傷，且有報(bào)道[3-6]認(rèn)為肝臟疾病可能是腎功能損傷的基礎(chǔ)，因此考慮本例患者的腎小管損傷與肝臟相關(guān)，于2017年3月29日行肝穿刺活組織檢查(圖1)，共見5個(gè)中小匯管區(qū)，小葉結(jié)構(gòu)保留，匯管區(qū)乏炎癥，間質(zhì)輕度增生，未見纖維間隔或假小葉形成；主要病變?yōu)槎鄶?shù)匯管區(qū)門靜脈小支管壁增厚，管腔擴(kuò)張(圖1a)、平滑肌增生(圖1b)，提示門靜脈高壓；小膽管清晰可辨；小葉內(nèi)肝板寬窄不一，肝細(xì)胞大小不等，肝細(xì)胞核亦大小不等；部分區(qū)域可見結(jié)節(jié)性再生性增生改變(圖1c)，Masson染色(圖1e)及網(wǎng)織纖維染色(圖1f)可證實(shí)；小葉內(nèi)散在小壞死灶，小葉中心肝細(xì)胞可見脂褐素顆粒沉積；糖原核肝細(xì)胞易見(圖1d)，與糖尿病有一定相關(guān)性；偶見脂變肝細(xì)胞(<5%)。病理診斷：(1)肝門靜脈硬化癥；(2)結(jié)節(jié)性再生性增生。明確診斷：特發(fā)性門靜脈高壓(idiopathic portal hypertension，IPH)。

圖1肝穿刺活組織檢查結(jié)果a.管腔擴(kuò)張(HE染色，×100)；b.平滑肌增生(HE染色，×200)；c.結(jié)節(jié)性再生性增生改變(HE染色，×100)；d.糖原核肝細(xì)胞易見(HE染色，×400)；e.結(jié)節(jié)性再生性增生改變(Masson染色，×200)；f.結(jié)節(jié)

性再生性增生改變(網(wǎng)絡(luò)纖維染色，×100)

給予對(duì)癥治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。2017年4月4日隨訪，下肢水腫，囑注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，利尿劑暫不變。2017年4月7日、4月24日、5月19日隨訪，患者均無(wú)不適。

2 討論

IPH又稱肝門靜脈硬化癥、非硬化性門靜脈高壓癥、閉塞性靜脈病變等，是一種血管起源的肝功能及肝靜脈壓力梯度基本正常的門靜脈高壓癥[7]。好發(fā)于中青年女性，全世界均有報(bào)道，以發(fā)展中國(guó)家居多。據(jù)亞太肝病學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)，包括印度在內(nèi)的部分地區(qū)，10%～30%的食管靜脈曲張破裂出血均因IPH所致。隨著生活條件的改善和衛(wèi)生保健水平的提高，該病的報(bào)道率逐漸減少。

IPH的發(fā)病機(jī)制暫不明確，其病因主要有以下5種：(1)免疫功能紊亂：由于IPH好發(fā)于女性，且與多種自身免疫疾病相關(guān)，如多種免疫缺陷綜合征、結(jié)締組織病等，血清中也存在多種自身抗體，因此可能與免疫相關(guān)；(2)慢性感染：慢性感染被普遍認(rèn)為是東方患者的主要致病因素，因內(nèi)毒素誘導(dǎo)損傷，伴或不伴誘發(fā)自身免疫疾病，流行病學(xué)顯示該病常發(fā)生于衛(wèi)生條件差的地區(qū)[8-9]；(3)暴露于某些毒物：主要為三氧化二砷或一些嘌呤類藥物[10-11]；(4)血栓前狀態(tài)：西方學(xué)者通過(guò)尸檢報(bào)告得知該類患者均存在血栓前狀態(tài)，一項(xiàng)研究[12]專門報(bào)道了IPH患者有形成門靜脈血栓可能；(5)遺傳易感性：家族聚集、人白細(xì)胞抗原DR3合并一些遺傳綜合征均暗示IPH有遺傳基礎(chǔ)，最近一項(xiàng)家系研究[13]顯示一種鈣激活鉀通道3基因(KCNN3)的 1348 G>C替換性突變可能與IPH相關(guān)。

在AIDS患者中，IPH的發(fā)生率高達(dá)約0.45%～1%，且隨病情進(jìn)展而迅速增長(zhǎng)。主要與AIDS患者應(yīng)用高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后壽命延長(zhǎng)、內(nèi)臟感染反復(fù)發(fā)作、高凝狀態(tài)、免疫功能紊亂及HIV直接作用等相關(guān)，但確切機(jī)制并不明確[14]。

IPH多見門靜脈高壓癥狀：脾大聯(lián)合小細(xì)胞低色素性貧血可見于27%～87%的患者[7,15]，PLT、WBC減少，肝功能通常正常，Alb輕微異常，PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原減少、血小板聚集減少見于約80%的患者。脾內(nèi)壓、曲張靜脈內(nèi)壓力均明顯升高，肝靜脈楔壓及肝內(nèi)壓升高不明顯，提示存在竇前型壓力，肝靜脈壓力梯度正?；蜉p度升高(中位數(shù)為7 mm Hg)[7]。

IPH的病理學(xué)表現(xiàn)包括肝內(nèi)門靜脈硬化、門靜脈周圍纖維化、竇周纖維化、結(jié)節(jié)性再生性增生、異常的門靜脈血管(門靜脈血管瘤病)、正常的小葉結(jié)構(gòu)和不同程度的萎縮[16]。門靜脈主干因厚硬化墻而增寬，伴隨著中間的血栓，組織學(xué)特稱“閉塞的門靜脈通道”。

亞太肝病學(xué)會(huì)IPH診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)中至重度脾大；(2)門靜脈高壓、靜脈曲張和(或)其他伴隨癥狀；(3)超聲可見特有的脾靜脈屈曲；(4)肝功能正常或接近正常；(5)肝靜脈壓力梯度正常或接近正常；(6)肝臟組織學(xué)無(wú)硬化及肝實(shí)質(zhì)損傷。其他特點(diǎn)：(1)無(wú)可引起肝硬化的慢性疾??；(2)除偶發(fā)短暫的腹水之外，靜脈曲張破裂出血后無(wú)肝功能失代償表現(xiàn)；(3)無(wú)HBV、HCV感染；(4)無(wú)已知病因的肝臟疾??；(5)超聲或其他影像學(xué)檢查提示門靜脈增寬增厚伴外周門靜脈截?cái)嗾?，門靜脈周圍高回聲。根據(jù)此患者的表現(xiàn)，基本符合本診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此最終確診為IPH。本例患者未發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，原因尚不清楚，但據(jù)報(bào)道有10%～20%IPH患者可能無(wú)食管胃底靜脈曲張表現(xiàn)，由于缺乏增強(qiáng)CT門靜脈三維重建，因此有必要在隨訪時(shí)進(jìn)一步檢查。

IPH的治療主要是針對(duì)門靜脈高壓的并發(fā)癥，控制和預(yù)防靜脈曲張破裂出血，應(yīng)用血管活性藥物(如生長(zhǎng)抑素、奧曲肽或特利加壓素)、非選擇性β受體阻滯劑(普萘洛爾)、內(nèi)鏡下治療和分流術(shù)等[17]。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，應(yīng)用普萘洛爾和內(nèi)鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)在預(yù)防靜脈曲張?jiān)俪鲅矫婢哂邢嗤男Ч?。?nèi)鏡下套扎和硬化法對(duì)于80%～90%的急性靜脈曲張破裂出血及預(yù)防再出血均有效，聯(lián)合使用血管活性藥物可降低再出血率。急性出血的治療還包括謹(jǐn)慎應(yīng)用血液制品和預(yù)防性使用抗生素等。藥物和內(nèi)鏡下治療失敗的患者可選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)[18]。當(dāng)出現(xiàn)難以控制的門靜脈高壓、進(jìn)展性肝衰竭、慢性肝性腦病、肝腎綜合征及肝癌時(shí)可行肝移植術(shù)[19]。

除少部分患者發(fā)展為門靜脈血栓形成或肝肺綜合征之外，IPH的自然進(jìn)程通常比較簡(jiǎn)單。食管胃底靜脈曲張根治后和分流術(shù)后的長(zhǎng)期生存率分別接近100%和80%。該類患者肝功能通常無(wú)明顯異常，但是隨著時(shí)間的推移，20%～33%IPH患者的肝實(shí)質(zhì)會(huì)緩慢萎縮，隨后出現(xiàn)失代償，發(fā)展為肝肺綜合征，需行肝移植術(shù)。法國(guó)的一項(xiàng)隨訪研究[15]表明，IPH患者門靜脈血栓形成、腹水、肝功能衰竭的發(fā)生率分別為46%、50%及21%，平均周期超過(guò)7.6年。

本例患者同時(shí)合并有腎功能損傷，尤其表現(xiàn)為蛋白尿，原因可能與IPH相關(guān)。本例患者還有間質(zhì)性肺炎及視物模糊表現(xiàn)，可能與血管病變相關(guān)，上述病變很難用短暫的糖尿病病史來(lái)解釋，因此懷疑IPH有可能引起全身系統(tǒng)性損傷，與一些文獻(xiàn)[15]報(bào)道相符。

盡管目前對(duì)IPH已建立一定的了解，但是其病因、發(fā)病機(jī)制等尚不明確，缺乏多中心的大樣本研究；診斷仍依靠病理決定，目前尚未發(fā)現(xiàn)與IPH相關(guān)的生物標(biāo)記物等；截至目前只能預(yù)防IPH的部分并發(fā)癥，尚無(wú)法控制疾病進(jìn)展。相信隨著前瞻性的多中心隊(duì)列研究的開展，在我國(guó)對(duì)IPH的認(rèn)識(shí)會(huì)更加明晰。

致謝：本例患者的病理診斷和特殊染色主要由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心趙新顏教授幫助而獲得最終確診。特此致謝。

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Idiopathicportalhypertension:acasereportandliteraturereview

YANGMei,NIUHaiyan,DINGYuping,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliaryandSplenicMedicine,AffiliatedHospital,LogisticsUniversityoftheChinesePeople′sArmedPoliceForce,Tianjin300162,China)

hypertension, portal； case reports

R575.21

B

1001-5256(2017)12-2392-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.12.028

2017-06-27；修回日期：2017-07-14。 基金項(xiàng)目：武警后勤學(xué)院創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)基金(WHTD201310) 作者簡(jiǎn)介：楊梅(1989-)，女，主要從事肝臟及消化疾病臨床工作。 通信作者：李海，電子信箱：15202265600@163.com。

引證本文：YANG M, NIU HY, DING YP, et al. Idiopathic portal hypertension: a case report and literature review[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(12): 2392-2394. (in Chinese)

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(本文編輯：邢翔宇)