偶 見(jiàn) 江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)

被保險(xiǎn)人同意投保之意思得以索賠行為宣示
——對(duì)一例鄰居投保案的評(píng)析

偶 見(jiàn) 江蘇省保險(xiǎn)學(xué)會(huì)

案情

2014年8月，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員向劉大爺推薦某款癌癥疾病保險(xiǎn)。劉大爺覺(jué)得這份保險(xiǎn)產(chǎn)品“靠譜”，不僅自己買(mǎi)了一份，還打電話推薦給鄰居吳大媽。在得到吳大媽肯定回復(fù)后，劉大爺也為吳大媽投保了一份。2016年2月，吳大媽體檢被查出患胃癌，便向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，但保險(xiǎn)公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在保險(xiǎn)利益”為由拒賠。

上海虹口區(qū)人民法院經(jīng)過(guò)審理后認(rèn)為，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。據(jù)此，劉大爺對(duì)吳大媽具有保險(xiǎn)利益，判決保險(xiǎn)公司賠付吳大媽保險(xiǎn)金16萬(wàn)余元。

評(píng)析

一、本案業(yè)務(wù)員的第一次危險(xiǎn)選擇似不符合操作規(guī)范

《保險(xiǎn)法》第13條第1款第1句規(guī)定：“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。”

核保，也稱風(fēng)險(xiǎn)選擇，是指壽險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人或投保人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并確定是否承保以及承保條件的過(guò)程（王憲章，2002）。通常將危險(xiǎn)選擇過(guò)程按先后順序分為四個(gè)過(guò)程：（1）外務(wù)員在展業(yè)中的第一次危險(xiǎn)選擇過(guò)程（外務(wù)選擇）；（2）體檢醫(yī)師對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行身體健康檢查的第二次危險(xiǎn)選擇過(guò)程（醫(yī)務(wù)選擇）；（3）核保人員的審核查定及決定的工作為第三次危險(xiǎn)選擇過(guò)程（業(yè)務(wù)選擇）；（4）生調(diào)人員在承保前及承保后的生存調(diào)查為第四次危險(xiǎn)選擇過(guò)程（生存調(diào)查）（李剛，1996）。

由于成本關(guān)系，大多數(shù)壽險(xiǎn)合同為免體檢承保合同，核保人員主要是根據(jù)外務(wù)員所提供的投保信息和外務(wù)員報(bào)告書(shū)來(lái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的，因此，外務(wù)員的第一次危險(xiǎn)選擇幾乎代表了免體檢件核保的全過(guò)程。其第一次危險(xiǎn)選擇一般分為五個(gè)步驟：（1）面晤。通過(guò)直接與客戶面晤，了解其投保動(dòng)機(jī)，指導(dǎo)其如實(shí)填寫(xiě)投保單、健康告知及聲明書(shū)。避免投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和防止逆選擇產(chǎn)生是第一次危險(xiǎn)選擇中重要的內(nèi)容，甚至是最重要的。要達(dá)到這個(gè)目的，營(yíng)銷員就一定要與投保人、被保險(xiǎn)人見(jiàn)面，這是避免道德風(fēng)險(xiǎn)的首要條件。通過(guò)對(duì)投保人及被保險(xiǎn)人各方面情況深入了解，拒絕接受無(wú)保險(xiǎn)利益的保件和動(dòng)機(jī)不純的投保。（2）觀察。觀察客戶的身體狀況及生活環(huán)境，分析被保險(xiǎn)人的可保性。有經(jīng)驗(yàn)的外務(wù)員能夠通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人尚不自知的疾患。（3）詢問(wèn)。對(duì)觀察到與承保有關(guān)的現(xiàn)象通過(guò)詢問(wèn)投保人或被保險(xiǎn)人加以證實(shí)，并對(duì)觀察所不能了解的情況取得投保人告知。（4）外訪。對(duì)投保人所告知的內(nèi)容有懷疑或不便直接詢問(wèn)投保人或被保險(xiǎn)人的，可訪問(wèn)被保險(xiǎn)人鄰居、同事，以比較全面地了解被保險(xiǎn)人情況。（5）報(bào)告。完成上述步驟后，外務(wù)員要完成外務(wù)員報(bào)告書(shū)，如實(shí)地反映投保人及被保險(xiǎn)人的重要信息，對(duì)投保單以外的信息加以補(bǔ)充說(shuō)明，從而為業(yè)務(wù)選擇提供具有價(jià)值的資料。報(bào)告面晤被保險(xiǎn)人情況是各壽險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)的格式內(nèi)容，如平安壽險(xiǎn)《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》：“A.被保險(xiǎn)人有關(guān)資料（所有申請(qǐng)，必須填寫(xiě)此部分）……8.從外觀看，被保險(xiǎn)人是否呈病態(tài)或有生理缺陷……”國(guó)華人壽《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》：“……5.被保險(xiǎn)人的四肢五官有無(wú)殘缺障礙或畸形……14.本人（業(yè)務(wù)員）已親自面晤要保人及被保險(xiǎn)人，并確認(rèn)要保人及被保險(xiǎn)人及法定代理人親自簽名……”友邦保險(xiǎn)《業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)》：“……A.外貌體況……B.外觀有無(wú)殘缺障礙或畸形……招攬時(shí)是否確實(shí)會(huì)晤要保人、被保險(xiǎn)人……”

胃癌發(fā)病率在我國(guó)各種惡性腫瘤中居首位，東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。胃癌潛伏期一般時(shí)間為2-3年，長(zhǎng)的可達(dá)10年，但是不同的人情況迥異。早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展，可逐漸出現(xiàn)非特異性的、類同于胃炎或胃潰瘍的癥狀，包括上腹部飽脹不適或隱痛、泛酸、噯氣、惡心，間有嘔吐、食欲減退、消化不良、黑便等。

健康保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人之健康狀況核保相較于普通壽險(xiǎn)更為嚴(yán)格。吳大媽2014年8月參加癌癥疾病保險(xiǎn)，到2016年2月體檢被查出胃癌，僅間隔一年半時(shí)間，一個(gè)謹(jǐn)慎的業(yè)務(wù)員展業(yè)時(shí)倘仔細(xì)觀察被保險(xiǎn)人面容、耐心詢問(wèn)被保險(xiǎn)人日常起居情況，或許能夠察覺(jué)出被保險(xiǎn)人的健康異常情況。而本案業(yè)務(wù)員僅僅通過(guò)投保人與被保險(xiǎn)人之間的電話通話即承攬下此筆業(yè)務(wù)，“完成了”第一次危險(xiǎn)選擇，顯然未按照規(guī)定程序操作——不知其業(yè)務(wù)員報(bào)告書(shū)是如何出籠的。

二、被保險(xiǎn)人之索付保險(xiǎn)金行為即表明其認(rèn)可投保人對(duì)其具有保險(xiǎn)利益

《保險(xiǎn)法》第31條規(guī)定：“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)者。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益……”最高人民法院2015年11月27日頒布的《關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（三）》（下稱《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》）第1條第1款規(guī)定：“當(dāng)事人訂立以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十四條的規(guī)定，‘被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額’可以采取書(shū)面形式、口頭形式或者其他形式；可以在合同訂立時(shí)作出，也可以在合同訂立后追認(rèn)?！钡?6條規(guī)定：“本解釋施行后尚未終審的保險(xiǎn)合同糾紛案件，適用本解釋；本解釋施行前已經(jīng)終審，當(dāng)事人申請(qǐng)?jiān)賹徎蛘甙凑諏徟斜O(jiān)督程序決定再審的案件，不適用本解釋。”亦即：（1）我國(guó)保險(xiǎn)利益制度兼采法定主義和同意主義。盡管投保人與被保險(xiǎn)人“非親非故”，對(duì)于投保人之投保行為，只要“被保險(xiǎn)人同意”即應(yīng)“視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益”。（2）在死亡保險(xiǎn)中，“被保險(xiǎn)人同意”之意思表示，即“可以在合同訂立時(shí)作出，也可以在合同訂立后追認(rèn)”。按舉重以明輕原則，對(duì)于非死亡保險(xiǎn)，當(dāng)然“也可以在合同訂立后追認(rèn)”。（3）《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》適用于2015年11月27日以后發(fā)生的保險(xiǎn)合同糾紛。

本案：（1）保險(xiǎn)合同雖成立于2014年8月，但合同糾紛發(fā)生于2016年2月之后，得適用《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》，亦即對(duì)保險(xiǎn)利益的認(rèn)定應(yīng)適用“追認(rèn)”規(guī)則。（2）投保人劉大爺與被保險(xiǎn)人吳大媽“非親非故”，雖不存在法定的保險(xiǎn)利益，但被保險(xiǎn)人親自向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠之行為足以表明其對(duì)投保人所訂立的保險(xiǎn)合同是認(rèn)可的，遑論其于劉大爺投保時(shí)已在電話中作出“肯定回復(fù)”。保險(xiǎn)公司以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在保險(xiǎn)利益”為由拒賠，沒(méi)有道理。

三、保險(xiǎn)利益制度旨在防范道德風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同效力的前提性要件，之所以把保險(xiǎn)利益的存在作為保險(xiǎn)合同的生效條件，其一個(gè)重要原因是旨在防止道德危險(xiǎn)。所謂道德危險(xiǎn)，是指投保人在與保險(xiǎn)人訂立保險(xiǎn)合同以后，為圖謀保險(xiǎn)金而違反道德，故意促使保險(xiǎn)事故的發(fā)生、損壞保險(xiǎn)標(biāo)的或在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)人為擴(kuò)大損失程度的行為（王林清，2013）。

最高人民法院民二庭負(fù)責(zé)人就《保險(xiǎn)法司法解釋（三）》答記者問(wèn)時(shí)提出：“針對(duì)人身保險(xiǎn)合同的特征，我們?cè)谒痉ń忉屍鸩葜袌?jiān)持以下指導(dǎo)原則：一是注重防范道德風(fēng)險(xiǎn)。人身保險(xiǎn)以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生意味著被保險(xiǎn)人的生命健康受到侵害。因此，防范道德風(fēng)險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)合同中的任務(wù)更加繁重。二是注重保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者。加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者保護(hù)，是各國(guó)保險(xiǎn)合同立法的基本原則，也是歷次《保險(xiǎn)法》修訂的基本理念。《解釋三》的制定也體現(xiàn)了這一原則?！?/p>

在非死亡保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)合同不為投保人的利益而存在，僅僅為被保險(xiǎn)人或者受益人的利益而存在，在此狀態(tài)下仍然強(qiáng)調(diào)投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，既沒(méi)有現(xiàn)實(shí)必要性，也是不合理的。

本案劉大爺為吳大媽投保的是癌癥疾病保險(xiǎn)，且吳大媽為索賠權(quán)人，保險(xiǎn)合同是純粹的“利于第三人的合同”，不存在源于投保人的道德危險(xiǎn)，以目的性解釋，保險(xiǎn)利益制度不應(yīng)作為保險(xiǎn)人拒賠的法律依據(jù)。

四、保險(xiǎn)人拒賠有悖保險(xiǎn)誠(chéng)信原則

誠(chéng)實(shí)信用是民法的基本原則，每一份合同的訂立、履行都應(yīng)當(dāng)遵守誠(chéng)實(shí)信用的原則?！侗ｋU(xiǎn)法》第5條規(guī)定：“保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。”保險(xiǎn)合同被喻為最大誠(chéng)信合同，其對(duì)當(dāng)事人的誠(chéng)實(shí)與信用有更高的要求。一方面，它要求保險(xiǎn)相對(duì)人在訂立合同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)人的詢問(wèn)及有關(guān)標(biāo)的的情況需如實(shí)告知，在保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)增加時(shí)通知保險(xiǎn)人，在保險(xiǎn)標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)及時(shí)施救；另一方面，它要求保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的內(nèi)容，在約定的保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)及時(shí)履行賠償或給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者史尚寬先生認(rèn)為，誠(chéng)實(shí)信用原則具有以下幾個(gè)方面的含義：“第一，其含有‘信’的因素。相對(duì)人于其所信，應(yīng)不被欺，其正當(dāng)之期待不應(yīng)失望，權(quán)利人與義務(wù)人法律上相互連接，成為一共同體，一方應(yīng)顧及他方之利益，而衡量他方之所應(yīng)期待于此方者為何，此信用保護(hù)，在各種不同之法律關(guān)系，依其范圍雖各有差異，然為不可缺則一。第二，其含有‘誠(chéng)’之因素。誠(chéng)者成也，成己，成人，成物。成人，包括相對(duì)人及第三人之利益。成物，謂成其事物。所謂成其事物者，為其制度或其事之成立，應(yīng)為有利之促進(jìn)與解釋也。第三，交易習(xí)慣。通常所應(yīng)保護(hù)當(dāng)事人之正當(dāng)期待，多與交易習(xí)慣相合?！?/p>

鑒于一些保險(xiǎn)公司以投保人違反告知義務(wù)為由拒絕理賠，投保人告知義務(wù)成為保險(xiǎn)公司逃避責(zé)任的工具，2009年《保險(xiǎn)法》的修訂，在理念上注重投保人利益的保護(hù)，修訂后的《保險(xiǎn)法》第16條從告知內(nèi)容、告知義務(wù)的違反以及告知義務(wù)的法律效果等方面都做了有利于保護(hù)投保人的修改。未料“按下葫蘆浮起瓢”，某些保險(xiǎn)人的不誠(chéng)信文化似乎并未因《保險(xiǎn)法》修訂理念的變化而有所收斂：本案保險(xiǎn)人承保時(shí)應(yīng)當(dāng)知道投保人與被保險(xiǎn)人之間的關(guān)系，且已同意承保并心安理得地收取保險(xiǎn)費(fèi)，待被保險(xiǎn)人索賠時(shí)卻以“投保人劉大爺與吳大媽非親非故，不存在（法定的）保險(xiǎn)利益”為由拒賠——此類保險(xiǎn)公司實(shí)不“靠譜”。

五、保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)正視此案所暴露出的問(wèn)題

保險(xiǎn)是在信用的基礎(chǔ)上構(gòu)建的社會(huì)互助機(jī)制，既是“經(jīng)濟(jì)助推器”，亦是“社會(huì)穩(wěn)定器”，具有安定人民生活、保障企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、促進(jìn)整個(gè)社會(huì)和諧穩(wěn)定的功能?！秶?guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》業(yè)已將發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)工作整體布局之中。盡管2016年全行業(yè)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)到3.10萬(wàn)億元，保費(fèi)規(guī)模超過(guò)日本，僅次于美國(guó)，居全球第二位，但實(shí)現(xiàn)十三五規(guī)劃所設(shè)定的保險(xiǎn)深度5%、保險(xiǎn)密度3500元/人目標(biāo)還有相當(dāng)難度。保險(xiǎn)活動(dòng)得以正常進(jìn)行，有賴于契約各方盡最大的善意履行合同義務(wù)、遵守監(jiān)管法規(guī)，并最終享有相應(yīng)的權(quán)利。陳志武教授曾詰問(wèn)：“中國(guó)人為何勤勞而不能致富？”答曰：“因?yàn)榄h(huán)境中缺乏誠(chéng)信因素與契約要義，商業(yè)國(guó)家五秒鐘做成的生意，在中國(guó)要忙活好幾年?！弊鳛樯唐方?jīng)濟(jì)經(jīng)營(yíng)主體，保險(xiǎn)公司追逐利益無(wú)可厚非，但應(yīng)堅(jiān)持誠(chéng)信，不能傷害客戶的基本權(quán)益。保險(xiǎn)公司在出險(xiǎn)后的惜賠，會(huì)以社會(huì)輿論的方式反饋到廣大群眾之中，打擊潛在投保群體的積極性。即使是個(gè)別保險(xiǎn)公司的惜賠行為，也會(huì)被社會(huì)輿論放大，不但影響保險(xiǎn)公司自身的信譽(yù)，而且會(huì)損壞整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的誠(chéng)信形象。商業(yè)保險(xiǎn)是經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)分工的產(chǎn)物。術(shù)業(yè)有專攻，人的精力是有限的，社會(huì)資源也是有限的，客戶學(xué)習(xí)、研究保險(xiǎn)也是有機(jī)會(huì)成本的。工匠精神要求人們?cè)谒谛袠I(yè)、所在崗位做到極致，而非要求每個(gè)人均無(wú)所不能。保險(xiǎn)僅僅是社會(huì)生活的一個(gè)（次要）方面，是社會(huì)生產(chǎn)和人民生活的“備胎”，其再重要也不應(yīng)占用人們過(guò)多的精力、社會(huì)過(guò)多的資源，“學(xué)保險(xiǎn)、懂保險(xiǎn)”的實(shí)際目的并非讓人們用以防范來(lái)自保險(xiǎn)人的欺詐，保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有理由將客戶一個(gè)個(gè)逼成保險(xiǎn)專家；倘普通客戶均成為保險(xiǎn)專家，則是保險(xiǎn)行業(yè)對(duì)這個(gè)GDP世界第二、M2世界第一的國(guó)度中尚在奔向全面小康道路上艱難跋涉、風(fēng)雨兼程的人們的犯罪，屆時(shí)更可能是整個(gè)行業(yè)的殉道日。

作為一種價(jià)值取向，誠(chéng)信既具有外在的工具性價(jià)值，也具有內(nèi)在的目的性價(jià)值。誠(chéng)信一方面是現(xiàn)代市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的堅(jiān)固基石和現(xiàn)代法律體系的基本精神，另一方面，誠(chéng)信不是一種消極被動(dòng)的工具或“權(quán)宜之計(jì)”，而是一種真誠(chéng)豁達(dá)的德性修養(yǎng)或生活態(tài)度，是一種自身有價(jià)值的生活方式。保險(xiǎn)行業(yè)應(yīng)正視此案所暴露出的問(wèn)題，自尊、自審、自重、自律、自警、自勵(lì)，將誠(chéng)信真正融鑄于行業(yè)精神之中，以讓每一筆業(yè)務(wù)都經(jīng)得起法律和良心的檢驗(yàn)，努力讓保險(xiǎn)相對(duì)人在每一個(gè)理賠案件乃至每一個(gè)拒賠案件中都能感受到保險(xiǎn)誠(chéng)信和人文關(guān)懷。當(dāng)人們“用保險(xiǎn)”不再戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰，才意味著保險(xiǎn)真正“成為完善金融體系的支柱力量、改善民生保障的有力支撐、創(chuàng)新社會(huì)管理的有效機(jī)制、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級(jí)的高效引擎和轉(zhuǎn)變政府職能的重要抓手”，保險(xiǎn)行業(yè)真正成為受人尊敬的行業(yè)。