趙海清 高培毅，2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科,北京 100050； 2.北京市神經(jīng)外科研究所,北京 100050)

·病例報告·

腦膜黑色素瘤的MR影像特征分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)附2例報告

趙海清1高培毅1，2*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放射科,北京 100050； 2.北京市神經(jīng)外科研究所,北京 100050)

2016版《世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類》[1]將黑色素細(xì)胞腫瘤分為：腦膜黑色素細(xì)胞增多癥、腦膜黑色素細(xì)胞瘤、腦膜黑色素瘤及腦膜黑色素瘤病。其中，腦膜黑色素細(xì)胞增多癥定義為良性腫瘤，腦膜黑色素細(xì)胞瘤為交界性腫瘤，腦膜黑色素瘤及腦膜黑色素瘤病為惡性腫瘤。本文收集2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腦膜黑色素瘤，分析總結(jié)其MR影像特征。旨在提高對該病的認(rèn)識及術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本文收集2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腦膜黑色素瘤。2例均為男性，1例46歲,1例38歲,臨床表現(xiàn)均為近期頭痛、頭暈及聽力下降?？偨Y(jié)其MR影像表現(xiàn)，主要分析以下幾個方面：腫瘤位置、囊/實(shí)性、形態(tài)、信號、強(qiáng)化方式、腦膜尾征以及腫瘤內(nèi)是否有囊變或出血等影像表現(xiàn)。

1.2 MR 檢查方法

頭部 MR 掃描采用 GE 或 Siemens 3.0T 磁共振掃描儀,使用頭部線圈,平掃時采用旋回波(spin echol,SE)序列 T1WI 行矢狀面和橫斷面掃描、快速回波(fast spin echo,FSE)序列 T2WI 行橫斷面掃描。層厚 5 mm,無層間距,2次激勵成像。增強(qiáng)掃描時對比劑為釓噴酸葡胺注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司),按照0.2 mL/kg的劑量肘靜脈快速推注,注射后立即采用SE序列T1WI行矢狀面、橫斷面和冠狀面掃描。

2 結(jié)果

2例單發(fā)實(shí)性腫塊均位小腦角區(qū)(cerebellum potine angle area，CPA)，1例累及鞍旁，呈“啞鈴狀”。MRI表現(xiàn)為T1WI不均勻高信號，似有“顆粒感”、“魚籽狀”，T2WI呈不均勻低信號，內(nèi)部見多發(fā)條狀低信號，似血管影。增強(qiáng)掃描呈高信號，未能確定其強(qiáng)化程度。1例行T2*序列掃描，實(shí)性腫瘤呈不均勻低信號，內(nèi)部可見多發(fā)條狀低信號，似“血管影”同T2WI表現(xiàn)對應(yīng)一致(表1及圖1、2)。

右側(cè)橋腦小腦角區(qū)CPA及右側(cè)鞍旁可見團(tuán)塊狀不均勻T1WI高信號,似有“顆粒感”，呈魚籽狀(圖1A)、T2WI不均勻低信號(圖1B)，增強(qiáng)掃描呈高信號(圖1C)。

表1 影像資料Tab.1 Image data

CPA:cerebellum potine angle area.

圖1 影像檢查Fig.1 MR examination

A:It showed heterogenous hyperintense on T1WI and seems like a sense of “particles”,“fish seed”;B:T2WI showed heterogeneous hypointense;C: After contrast,enhancement was high signal.

圖2 右側(cè)CPA區(qū)可見團(tuán)塊狀不均勻Fig.2 Irregular mass located in the right cerebellum potine angle area

A:It showed heterogenous hyperintense on T1WI and seems like a sense of “particles”,“fish seed”;B:T2WI showed heterogeneous hypointense and multiple strips low signal,like the “vessels”;C: This feature was corresponding consistent with T2WI manifestation;D: After contrast,enhancement was high signal;CPA:cerebellum potine angle area.

3 討論

中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素腫瘤大多是從其他系統(tǒng)轉(zhuǎn)移而來，是繼肺癌、乳腺癌之后第三常見的腦轉(zhuǎn)移瘤[2]。原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑色素瘤非常罕見，僅占所有黑色素瘤的1%[3-4]，并且中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤可轉(zhuǎn)移至其他部位[5]。顱內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤在影像學(xué)上大致可有兩種表現(xiàn)[6]：①腦膜廣泛增厚或伴沿柔腦膜播散的多發(fā)結(jié)節(jié)；②孤立性腫塊。而本組2例均發(fā)生于橋腦CPA非常罕見，國內(nèi)外至今僅見數(shù)十例報道，據(jù)文獻(xiàn)[7]記載，第1例CPA黑色素瘤由Bailey于1948年報道。

本組2例均表現(xiàn)為T1WI高信號、T2WI低信號的形態(tài)不規(guī)則實(shí)性腫塊，單發(fā)于CPA區(qū)，同文獻(xiàn)[8]報道一致。此外，筆者發(fā)現(xiàn)適當(dāng)調(diào)整窗寬可發(fā)現(xiàn)，T1WI表現(xiàn)腫瘤內(nèi)部高信號不均勻，有顆粒感，似“魚籽狀”，且T2WI表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部可見多發(fā)條狀低信號，似“血管影”。同樣在GRE序列上可觀察到此征象。該征象與許慶剛等[9]總結(jié)的鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤MRI特點(diǎn)中T2WI上表現(xiàn)的腫瘤內(nèi)部多發(fā)迂曲、線狀低信號影相近，推測為黑色素瘤的供血血管，與黑色素瘤的血供豐富相關(guān)[10]。因本組病例T1WI表現(xiàn)高信號，增強(qiáng)掃描后無法判斷腫瘤有無強(qiáng)化，但在Oluigbo等[8]的病例中可見腫瘤明確強(qiáng)化信號，并非所有黑色素瘤T1WI均表現(xiàn)為高信號。Gaviani等[11]研究顯示黑色素瘤在T1WI上表現(xiàn)的信號與黑色素的含量呈正相關(guān)，黑色素含量不同會導(dǎo)致MRI信號表現(xiàn)不同。故作者推測可能與本組黑色素瘤的黑色素含量及增強(qiáng)掃描的時間相關(guān)。Isiklar等[12]曾指出當(dāng)黑色素瘤中黑色素細(xì)胞10%時，才會出現(xiàn)黑色素順磁性所致的典型黑色素瘤MRI特征：即T1WI呈高信號表現(xiàn)，T2WI呈低信號表現(xiàn)，具有高度特異性[13];無黑色素型、混合型及出血型黑色素瘤MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或高信號、T2WI呈低信號改變，均屬于非典型性黑色素瘤，臨床上罕見[14-15]。

雖然腦膜黑色素瘤在MRI上表現(xiàn)具有一定特征，但發(fā)生在CPA區(qū)及鞍旁的腦膜黑色素瘤在術(shù)前常被誤診為腦膜瘤、海綿狀血管瘤、神經(jīng)鞘瘤及膽脂瘤：①腦膜瘤好發(fā)于中老年女性，腫瘤多呈等T1WI、等T2WI信號影，信號多均勻，邊緣光滑，邊界清楚，增強(qiáng)掃描成明顯均勻強(qiáng)化改變[16]。②好發(fā)于鞍旁的海綿狀血管瘤與顱內(nèi)海綿狀血管畸形表現(xiàn)不同，也叫作硬膜型海綿狀血管瘤多表現(xiàn)為信號均勻的T1WI低信號、T2WI高信號[17]，形態(tài)較規(guī)則，邊界清楚，增強(qiáng)掃描可見對比劑隨時間延長逐漸向中央填充特點(diǎn)[18-19]，隨之腫瘤強(qiáng)化程度漸變明顯。而顱內(nèi)海綿狀血管畸形常表現(xiàn)為顱內(nèi)散在圓形或類圓形病灶，時而腫瘤內(nèi)部T1WI呈高信號，但多表現(xiàn)為“爆米花樣”形態(tài)[16]，病灶周邊可見T1WI及T2WI低信號含鐵血黃素環(huán)。③CPA區(qū)的神經(jīng)鞘瘤囊變常見，出血及鈣化少見。故T1WI及T2WI信號與腦膜黑色素瘤大有不同，并常累及內(nèi)聽道，可見內(nèi)聽道擴(kuò)大征象[16]。④CPA區(qū)膽脂瘤常表現(xiàn)為T1WI低信號，也可因腫瘤內(nèi)部成分不同而表現(xiàn)為T1WI高信號或混雜信號，T2WI常表現(xiàn)為顯著高信號團(tuán)塊影，具有“見縫就鉆”樣生長特點(diǎn)，形態(tài)常不規(guī)則。增強(qiáng)掃描后通常無強(qiáng)化改變，有時可見腫瘤邊緣輕微強(qiáng)化[20]。

近年越來越多研究[19-22]表明彌散加權(quán)成像、MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描、氫質(zhì)子磁共振波譜成像及灌注成像等對顱內(nèi)黑色素瘤的具有一定診斷價值，據(jù)文獻(xiàn)報道黑色素瘤多表現(xiàn)為DWI高信號，時間信號曲線呈速升緩降型[9]，MRS表現(xiàn)為膽堿(choline,Cho)峰明顯升高，N-乙酰天冬氨酸(N-acetyl-aspartate,NAA)峰明顯減低，Cho/NAA比值輕度升高以及乳酸峰升高[7]。灌注加權(quán)成像示病灶腦血容量升高[21]，提示局部呈高灌注。上述研究從多方面評價了顱內(nèi)黑色素瘤的生物行為特性，結(jié)合傳統(tǒng)影像學(xué)的表現(xiàn)，能夠加深對原發(fā)性腦膜黑色素瘤的認(rèn)識以及提高診斷的正確率。

[1] 楊學(xué)軍，江濤.解讀《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(2016年)》[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2016,42(6):321-329.

[2] Sajeeb M,Rajashree P,Subratal P,et al.Primary intracranial malignant melanoma in an adolescent girl: A case report [J].Clin Cancer Invest J,2016,5(6):551-553.

[3] Shah I,Imran M,Akram R,et al.Primary intracranial malignant melanoma[J].J Coll Physicians Surg Pak,2013,23(2):157-159.

[4] Farrokh D,Fransen P,Faverly D.MR findings of a primary intramedullary malignant melanoma: Case report and literature review[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(10):1864-1866.

[5] Hirota K,Yoshimura C,Kubo O,et al.Primary intracranial malignant melanoma with extracranial metastasis[J].J Korean Neurosurg Soc,2017,60 (1) : 98-101.

[6] Nikola Z,Dragan M,Mijovic Z,et al.Primary leptomeningeal melanocytosis-a case report with an autopsy diagnosis[J].Vojnosanit Pregl,2012,69(7):631-634.

[7] BhandarL,Alapatt J,Govndan A，et al.Primary cerebellopontine angle Melanoma:a case report and review[J].Turk Neurosurg,2012,22(4): 469-474.

[8] Oluigbo C O,Cooke S R,Flynn P A,et al.Primary malignant melanoma of the cerebellopontine angle: a diagnosticdilemma: case report[J].Neurosurgery,2006,59(6):1336.

[9] 許慶剛，尹紅霞，鮮軍舫，等.MRI及動態(tài)增強(qiáng)掃描對鼻腔及鼻竇惡性黑色素瘤的診斷價值[J].放射學(xué)實(shí)踐，2016，31(2)：155-158.

[10] Xu Q G,Fu L P,Wang Z C,et al.Characteristic findings of malignant melanoma in the sinonasal cavity on magnetic resonance imaging[J].Chin Med J:Engl,2012,125(20):3687-3691.

[11] Gaviani P,Mullins M E,Braqa T A,et al.Improved detection of metastatic melanoma by T2-weighted imaging[J].AJNR Am J Neuroradiol,2006,27(3):605-608.

[12] Isiklar I,Leed N E,Fuller G N,et al.Intracranial metastatic melanoma: correlation between MR imaging characteristics and melanin content[J].AJR Am J Roentgenol,1995,165(16):1503-1512.

[13] Ma J,Zhang Z,Li S.Intracranial amelanotic melonama: a case report with literature review[J].World Surg Oncol,2015,13:182.

[14] Ogawa R,Aoki R,Hyakusoku H.A rare case of intracranial metastatic amelanotic melanoma with cyst[J].Clin Pathol,2003,56(7):548-551.

[15] Breckwoldt M,Bendszus M.Cerebral MR imaging of malignant melanoma[J].Radiologe,2015,55(2):113-119.

[16] 高培毅.腦腫瘤MRI診斷進(jìn)階[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：76-110.

[17] Sohn C H,Kim S P,Kim I M,et al.Characteristic MR imaging findings of cavemous hemangiomas in the cavernous sinus[J].AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(6):1148-1151.

[18] Giovanni C S,Stephen L S,Michael M,et al.Extracerebral cavemous haemangioma of the cavernous sinus diagnosis with MR imaging and label edredcel blood pool scintigraphy [J].AJNR Am J Neuroradiol,2004,25(2):280-284.

[19] 秦越,杜滂,李金柱,等.MRI在鞍旁海綿狀血管瘤與腦膜瘤鑒別診斷中的應(yīng)用[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28(2)：179-181.

[20] 申長叉,侯淑華,林長平,等.FLAI R和DWI 序列對顱內(nèi)膽脂瘤的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，20(7)：935-937.

[21] 虞浩，許尚文，王曉陽，等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤的MRI表現(xiàn)[J].放射學(xué)實(shí)踐,2016,31(10):914-918.

[22] 馬文超，唐曉平，羅波，等.顱內(nèi)惡性黑色素瘤的診斷與治療[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27(9)：73-76.

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81361120402)，北京自然科學(xué)基金項(xiàng)目(7162056,7133238)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China(81361120402),National Science Foundation of Beijing(7162056,7133238).

*Corresponding author，E-mail：cjr.gaopeiyi@vip.163.com

時間：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.010.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.030]

2017-03-21)

編輯 慕 萌