梁柯 唐晨野 柯尊金 胡建華中杰斯一夫

外傷性睪丸損傷23例診治分析

梁柯1唐晨野2柯尊金1胡建1華中杰1斯一夫1

睪丸損傷；外傷；臨床分型；治療；生殖激素

睪丸損傷在臨床中較為少見，常表現(xiàn)為陰囊血腫或疼痛，容易導(dǎo)致漏診而延誤疾病治療，如不及時正確處理，可以造成患者睪丸萎縮、性功能障礙甚至不育等。早期明確診斷，及時選擇合理的治療方案，對于減輕患者痛苦、改善預(yù)后具有重要意義[1]。本文回顧性分析浙江省嘉興市第二醫(yī)院2003年6月—2016年5月泌尿外科收治的23例睪丸損傷患者的臨床資料，以了解睪丸損傷診治的要點(diǎn)，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共23例，年齡16～50歲，平均36歲；受傷至就診時間1～72h，平均為16h。損傷部位：左側(cè)12例，右側(cè)9例，雙側(cè)2例；開放性損傷2例，閉合性損傷21例；合并陰莖外傷1例，會陰部外傷2例，尿道損傷1例，骨盆骨折1例。按致傷原因：撞擊傷8例，重物擊傷及摔傷5例，人與人之間暴力傷6例，騎跨傷3例，爆炸傷1例。

2 臨床分型及診治方法

通過受傷史、典型的臨床表現(xiàn)及體格檢查初步診斷。開放性損傷行清創(chuàng)縫合+睪丸探查術(shù)，根據(jù)探查結(jié)果給予進(jìn)一步治療。閉合性損傷常規(guī)超聲檢查，診斷不明者，行CT輔助診斷。根據(jù)超聲檢查結(jié)果將睪丸損傷分為四型[2]（見插頁圖1）。Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲ型輕度睪丸損傷，予保守治療，較重的Ⅲ型、Ⅳ型睪丸損傷或情況不明者予手術(shù)探查。常規(guī)抗感染及止痛處理。

圖1 睪丸損傷超聲分型

3 結(jié)果

本組開放性損傷2例，均為陰囊破裂伴睪丸破裂，急診行清創(chuàng)縫合+睪丸探查術(shù)，術(shù)中明確診斷后分別行睪丸部分切除修補(bǔ)及睪丸切除術(shù)。21例閉合性損傷中8例Ⅰ型、6例Ⅱ型及2例輕度Ⅲ型損傷患者予以保守治療；5例重度Ⅲ型患者行睪丸探查術(shù)，根據(jù)術(shù)中診斷，2例行睪丸修補(bǔ)術(shù)，3例行患側(cè)睪丸切除術(shù)；本組患者中無Ⅳ型睪丸損傷，1例合并尿道損傷患者，導(dǎo)尿成功后留置導(dǎo)尿2周；1例骨盆及股骨骨折患者骨科予以手術(shù)治療，其余部位的合并傷同時給予對癥處理。本組住院時間1～15天，平均為7.6天，均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。隨訪6～36個月，所有患者常規(guī)行超聲及生殖激素檢查，其中8例Ⅰ型及6例Ⅱ型睪丸損傷患者無一例出現(xiàn)睪丸萎縮；7例Ⅲ型睪丸損傷患者中，2例分別行保守治療及睪丸修補(bǔ)術(shù)的患者出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮，其余患者B超未提示明顯睪丸萎縮。23例患者生殖激素檢查睪酮激素均未見異常（睪酮：5.20～19.84nmol/L，平均11.86nmol/L），其中有7例青年患者進(jìn)一步行精液分析提示精液參數(shù)均基本正常，生精功能無異常。

表1 不同類型睪丸閉合性損傷21例患者接受不同治療方法的構(gòu)成（例）

4 討論

睪丸損傷多發(fā)生在15歲到40歲的青壯年[3]。國外文獻(xiàn)[4]報(bào)道，右側(cè)睪丸損傷比左側(cè)的多見，可能與右側(cè)睪丸位置較高易被擠壓至骨盆而受損有關(guān)。本組患者中左側(cè)損傷較多,有待進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究。致傷因素主要是睪丸受到直接暴力打擊，其中道路交通事故，人與人之間的暴力和運(yùn)動騎跨傷是三個最常見的原因[3]。睪丸損傷常合并陰囊損傷或血腫，劇烈疼痛及明顯的陰囊腫脹可對早期明確診斷造成困難，若延誤診治可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，如睪丸萎縮、睪丸慢性疼痛、感染，甚至不育等。Attia等[5]研究發(fā)現(xiàn)，睪丸損傷72h內(nèi)行手術(shù)探查，睪丸切除率為6%～30%，而72h后探查者，切除率可達(dá)50%～80%。因此，早期明確診斷及采取合理的治療方法，對于患者預(yù)后具有十分重要意義。

超聲檢查能準(zhǔn)確顯示陰囊內(nèi)組織的血流信號，清晰顯示組織器官內(nèi)較小的病灶[6]，有利于早期明確診斷及臨床分型，為睪丸損傷的進(jìn)一步治療提供依據(jù)，且價格適宜、無創(chuàng)安全、方便快捷，可重復(fù)操作，已成為睪丸損傷早期的首選檢查[7]。Hedayati等[8]分析298例接受手術(shù)治療患者術(shù)中診斷與術(shù)前超聲檢查結(jié)果，表現(xiàn)出的敏感性為96.8%，特異性97.9%。Kozacioglu等[9]研究表明，超聲檢查診斷睪丸破裂與臨床符合率為90%～100%。但B超檢查也具有一定局限，陰囊血腫較大時睪丸損傷較難診斷分型，同時對伴隨精索和附睪損傷時診斷也較為困難。本組患者21例閉合性損傷患者超聲診斷率位90.5%，其中有2例患者需要行CT以明確診斷。

CT檢查作為一項(xiàng)無創(chuàng)、簡單、快速的檢查，具有高分辨率、不受陰囊損傷程度及類型限制等優(yōu)點(diǎn)。Parker等[10]提出CT對組織損傷評價更為準(zhǔn)確，可用于急性期的檢查診斷及作為補(bǔ)充檢查手段。丁長青等[11]研究顯示，CT檢查對睪丸損傷的診斷率高達(dá)100%，CT所見與手術(shù)所見病理變化完全相符。且CT圖像能夠永久保存，這對于臨床對比性分析觀察具有重要指導(dǎo)意義。此外，CT對于開放性損傷、腹部合并傷以及觸痛不配合患者具有獨(dú)特優(yōu)勢[1]。

近年，部分西方學(xué)者提出，MRI對軟組織分辨率高，對白膜的觀察最具優(yōu)勢，對陰囊損傷的評估最精確，被越來越多的臨床醫(yī)生接受。Mohrs等[12]報(bào)道MRI對陰囊各類病變的診斷準(zhǔn)確率為95%、敏感性為92%、特異性97%，對于彩超與CT無法確診患者仍可明確診斷。MRI對軟組織的描述能力極強(qiáng)，有助于小的陰囊損傷的發(fā)現(xiàn)與診治，越來越多的被泌尿科醫(yī)生接受，在國外逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位[10]。張曉雍等[13]認(rèn)為MRI由于具有軟組織分辨率好，可多方位、多序列掃描以及無輻射等諸多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)為男性生殖器閉合傷首選檢查?？紤]到國內(nèi)醫(yī)療資源缺乏及醫(yī)療費(fèi)用大，難以常規(guī)開展，可作為二線選擇，用于超聲及CT難以診斷的患者。

臨床上對于Ⅰ型睪丸挫傷主要采取保守治療，予以臥床休息、止痛、陰囊托高、局部早期冷敷及48h后熱敷等對癥治療[14]；Ⅱ型睪丸血腫患者，國內(nèi)外普遍認(rèn)為無論血腫范圍大小，均應(yīng)盡早手術(shù)探查[15-16]。而部分患者提出小于睪丸容積1/3的睪丸血腫可以選擇保守治療[2]。本組1例陰囊合并睪丸血腫患者發(fā)生睪丸萎縮。因此保守治療應(yīng)在超聲監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)睪丸血流異常或睪丸血腫持續(xù)增大，應(yīng)盡快手術(shù)治療。Ⅲ型睪丸破裂，國外文獻(xiàn)[17]報(bào)道，睪丸破裂患者早期手術(shù)干預(yù)，是治療的關(guān)鍵，可明顯減低睪丸切除率。目前臨床上認(rèn)為無論是開放性損傷還是閉合性損傷均應(yīng)在72h內(nèi)急診手術(shù)探查，提高睪丸生存率[18]。若影像學(xué)診斷明確，對于僅發(fā)生睪丸挫裂傷患者也可行保守治療，本組2例患者均取得良好效果，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥。睪丸部分破裂及破碎者手術(shù)治療中應(yīng)盡可能保留白膜組織，因白膜附近的睪丸組織中存在分泌雄性激素功能的細(xì)胞，可維持患者生理及心理需要[19]。無法行睪丸修復(fù)時，及時予以睪丸切除。Ⅳ型睪丸損傷在臨床上比較罕見，本組患者無Ⅳ型睪丸損傷。睪丸脫位患者常合并陰囊外傷，由于陰囊出現(xiàn)腫脹及疼痛等原因，難以判斷睪丸位置，往往陰囊腫脹消退后，才發(fā)現(xiàn)陰囊空虛，易延誤診斷。確診睪丸脫位后應(yīng)盡快復(fù)位。對于淺部脫位患者手法復(fù)位，復(fù)位后需密切觀察患睪丸血運(yùn)情況。手法復(fù)位失敗、深部脫位及開放性脫位者，應(yīng)及時行睪丸切除術(shù)治療[20]。

綜上所述，對于可能存在睪丸損傷的患者，超聲應(yīng)作為常規(guī)檢查，必要時進(jìn)行CT掃描，有條件的情況下可行MRI檢查，以期及時確診、避免漏診，并選擇合理的治療方案，最大程度地保留正常睪丸組織，改善患者預(yù)后。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2014KYB275）

1浙江省平湖市第一人民醫(yī)院泌尿外科（梁柯、柯尊金）、急診科（胡建、華中杰、斯一夫）（平湖314200）；2浙江省嘉興市第二醫(yī)院泌尿外科（嘉興314000）

唐晨野，Tel：13750781238；E-mail：john99233@126.com

（收稿：2017-05-13修回：2017-06-22）