徐輝景 張梅花 余德洪 馮耀霞

多層螺旋CT檢查診斷腎透明細胞癌病理對比分析

徐輝景 張梅花 余德洪 馮耀霞

腎透明細胞癌；X線計算機體層成像；病理

隨著醫(yī)學影像技術的快速發(fā)展，很多無癥狀腎腫瘤可被早期發(fā)現(xiàn)[1]，而腎臟腫瘤癥狀隱匿，一些亞型如透明細胞癌惡性程度較高，臨床預后不佳[2]。因此，若能通過影像學檢查鑒別出腎腫瘤的良惡性及腎癌的亞型，將對臨床治療方案的選擇起導向作用。本研究收集經手術病理證實的腎透明細胞癌41例，將其CT表現(xiàn)與病理檢查結果進行對照分析，旨在進一步提高對腎透明細胞癌的診斷及鑒別診斷能力。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集浙江蕭山醫(yī)院2013年1月—2016年10月經手術病理證實的腎透明細胞癌41例，男30例，女11例；年齡23～74歲，平均40.6歲。27例無明顯臨床癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)；10例因腰背部酸脹疼痛就診；4例因上腹部疼痛不適并可見肉眼血尿就診。CT檢查診斷明確后，21例接受全腎切除根治術，20例接受腎部分切除術，所有病例術后病理均明確診斷為腎透明細胞癌。

1.2 檢查方法41例患者術前均接受了腎臟CT掃及三時相增強掃描；采用GE64排CT進行掃描，參數(shù)：管電壓120V，管電流200mAs，層厚5mm，層間距5mm，重建圖像層厚0.625mm，層間距0.625mm，螺距0.984：1。掃描方法：患者掃描前常規(guī)禁食8h。掃描前于肘靜脈備留置針。先常規(guī)行平掃，然后通過肘前靜脈留置針注入非離子型對比劑碘佛醇80～100mL，劑量1.4～1.6mL/kg，注射流率3.0～4.0mL/s，注射對比劑后30s、60s、180～300s行皮髓質期、實質期及排泄期掃描。掃描完后的圖像常進行冠狀面重建（MPR）。

2 結果

2.1 腫塊部位、大小、形態(tài)41例均為單側發(fā)病，右腎13例，左腎28例；位于腎臟上極14例，下極8例，中部19例；4例腫瘤局限于腎輪廓內（直徑＜3cm的小腎癌），37例腫瘤突出于腎輪廓之外，呈外凸性生長。腫瘤大小1.2～6.5cm（左右徑）×2.6～5.9cm（前后徑）×3.0～13.0cm（上下徑），平均約2.6cm（左右徑）×4.1cm（前后徑）×6.8cm（上下徑）。類圓形6例，分葉型18例，不規(guī)則型7例。

2.2 CT表現(xiàn)41例中，20例呈等-低混雜密度（插頁圖1A），18例呈低密度，2例呈等—低—高混雜密度（腫瘤與周圍正常腎實質密度相比），1例呈等密度，5例出現(xiàn)斑點狀、顆粒狀鈣化。CT增強掃描：38例腫瘤實性部分呈典型的“快進快出”強化（插頁圖1B～D），即皮髓質期不均勻明顯強化，實質期強化均發(fā)生明顯的減退，排泄期腫瘤強化進一步減退；3例輕中度強化及延遲強化。

38例出現(xiàn)囊變壞死區(qū)，增強不強化（插頁圖1B）；23例可見假包膜（插頁圖1E）。腫塊較大者鄰近腎盂、腎盞可見受壓表現(xiàn)，3例侵犯腎竇脂肪，2例相應腎靜脈內顯示癌栓，1例侵犯肝臟（插頁圖1F）。本組所有病例腎臟周圍均未見滲出，均未見腹膜后淋巴結腫大。

本組18例行CTA檢查，8例較小病變CTA檢查未見明顯異常，10例較大腫瘤CTA均表現(xiàn)為相應腎動脈主干推移，分支呈“抱球狀”包繞腫塊，18例患者均不存在腎動脈變異。

圖1 53無癥狀腎透明細胞癌

2.3 CT診斷41例平掃+增強CT，術前診斷腎透明細胞癌35例，準確率85.4%；誤診乳頭狀細胞癌3例，乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤2例，復雜囊腫1例，誤診率14.6%。術后病理均診斷為腎透明細胞癌。

3 討論

多種影像學檢查方法可用于腎透明細胞癌的診斷,多層螺旋CT可進行動脈增強掃描和圖像重建，已經成為目前臨床腎癌術前診斷和分期的主要檢查手段[3-4]。

腎透明細胞癌是來源于腎小管的近曲小管上皮細胞的腺癌，多單發(fā)，以腎兩極常見，多位于腎皮質內。本組病例腫瘤位于腎皮質38例，位于腎髓質3例。本組病例中，腫瘤平掃密度以等低混雜密度及低密度多見，腫瘤呈低密度，這可能與腎透明細胞癌胞漿內富含脂肪有關[5]。本組41例中腫瘤出現(xiàn)囊變壞死區(qū)38例（92.7%），這主要是由于腫瘤結構以實性細胞巢或大細胞為主，間質成分少，容易發(fā)生玻璃樣變性[6]，變性是導致腎透明細胞癌囊變壞死、出血和鈣化的病理基礎。文獻[7]報道，腎透明細胞癌出現(xiàn)鈣化的比例為11%，而本組鈣化比例約12.2%,與文獻報道相符。假包膜是腫瘤在生長過程中對鄰近腎實質壓迫而形成的纖維包膜，組織學上假包膜為壓縮變性、纖維化的腎組織組成，其內可見許多移位的腫瘤血管，病理上直徑＜4cm的腎透明細胞癌假包膜的發(fā)生率很高[8]。本組41例腎透明細胞癌出現(xiàn)假包膜23例（56.1%），其中20例小腎癌中出現(xiàn)假包膜18例（90%），較Kim等[7]報道的文獻發(fā)生率高，而略低于韓希年等[9]及Aliev等[10]報道的97%小腎癌假包膜顯示率。鑒于假包膜在小腎癌的高出現(xiàn)率，因此對小腎透明細胞癌診斷和鑒別診斷有很高的價值。

國內外學者[7，11]認為，典型的腎透明細胞癌動態(tài)CT增強掃描表現(xiàn)為“快進快退”型模式，病理上腎透明細胞癌為富血供腫瘤，癌巢之間存在豐富的竇狀血管及小泡狀結構，血管壁薄，多同時含有囊性和實性結構，動脈期呈明顯強化趨勢[12]，強化程度與腎皮質相似，實質期強化程度明顯迅速減退，呈相對低密度，排泄期密度進一步減低，瘤體呈“充盈缺損”改變。本研究有38例（92.7%）為此典型的強化模式，故筆者認為中老年人腎腫瘤動態(tài)CT增強掃描若出現(xiàn)“快進快退”強化，應首先考慮為腎透明細胞癌。本組有3例腫瘤呈輕中度強化、延遲強化，CT值均低于85HU，筆者認為這可能是由于少數(shù)不典型的腎透明細胞癌為少血供腫瘤、強化不明顯或者可能是增強掃描時由于操作不當而錯過了皮髓期掃描，沒有捕捉到腫瘤的皮髓期強化特點而導致診斷醫(yī)生誤判。

腎透明細胞癌主要應與血管平滑肌脂肪瘤、腎乳頭狀細胞癌、腎嫌色細胞癌等進行鑒別。本組有2例腎透明細胞癌術前CT誤診為乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤，結合文獻筆者認為應主要從下面幾點進行鑒別：（1）典型的腎透明細胞癌皮髓質期強化明顯，實質期呈相對低密度，呈“快進快出”強化；乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤實質期強化明顯，并可見延遲強化。（2）黑星征。乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤增強掃描時病灶的邊緣部分呈不規(guī)則的無強化區(qū)，其病理基礎是脂肪成分；而腎透明細胞癌于病變的中央見無強化區(qū)，其病理基礎是腫瘤的缺血壞死。（3）乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤的瘤腎交界區(qū)呈三角形（劈裂征、杯口征）、無假包膜及鈣化等征象[13]，而腎透明細胞癌可見鈣化及假包膜。

腎乳頭狀細胞癌呈輕中度、延遲強化，強化程度明顯較腎透明細胞癌程度低。Herts等[14]認為高強化率的腎腫瘤可基本排除腎乳頭狀細胞癌。本組誤診為腎乳頭狀細胞癌3例，其原因可能為腎細胞癌亞型之間生物活性及影像學表現(xiàn)存在重疊。腎嫌色細胞癌也是乏血供腫瘤，腫瘤壞死囊變、出血及鈣化少見[15]，與腎透明細胞癌CT特征截然相反。本組術前CT誤診為復雜囊腫1例，而囊性透明細胞癌是指腫瘤容易壞死形成大小不等的囊腔，內壁不規(guī)則，壁較厚或伴壁結節(jié)，壁或壁結節(jié)強化模式亦為“快進快出”，讀片時應仔細觀察腎囊性灶的CT特點以發(fā)現(xiàn)細微差別。

綜上所述，腎透明細胞癌有典型的CT征象，且這些征象可從病理學角度進行解釋。對腎臟腫瘤進行診斷時應首先關注掃描技術，嚴格按照皮髓質期、實質期、排泄期進行掃描，以保證病變特點的準確體現(xiàn)；另外應對一些少見CT表現(xiàn)（少血供、過度囊變、含脂等）加深認識，以提高CT診斷的準確性，為臨床進一步的治療打好基礎。

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1浙江蕭山醫(yī)院放射科（徐輝景、張梅花、余德洪）、病理科（馮耀霞）（杭州311202）

徐輝景，Tel：18072990390；E-mail：y7231022810574@126.com

（收稿：2017-05-26修回：2017-07-13）