葉柏春 趙玉秀 季也民 李敏靜 蔡宛如

·調(diào)查研究·

基于現(xiàn)代文獻(xiàn)研究的慢性咳嗽中醫(yī)癥狀分析

葉柏春1趙玉秀1季也民1李敏靜2蔡宛如2

慢性咳嗽；癥狀譜；辨證規(guī)范化；文獻(xiàn)研究

在我國(guó)，咳嗽是呼吸?？崎T診的患者就診時(shí)最為常見(jiàn)的癥狀。特別是慢性咳嗽，具有沉重的全球性健康負(fù)擔(dān)，影響了約10%的普通成年人群[1]。因其嚴(yán)重影響生活質(zhì)量而成為顯著的健康問(wèn)題[2]，并給臨床帶來(lái)了諸多挑戰(zhàn)[3-4]。中醫(yī)對(duì)咳嗽的診治有悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，大量的臨床實(shí)踐證明中醫(yī)藥治療慢性咳嗽具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。但目前中醫(yī)關(guān)于慢性咳嗽的診療體系不夠規(guī)范，辨證標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，癥狀書寫隨意性較大，缺乏嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)據(jù)，證據(jù)級(jí)別普遍不高。本項(xiàng)研究通過(guò)查閱現(xiàn)代文獻(xiàn)，對(duì)慢性咳嗽常見(jiàn)的癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，并初步探討了癥狀和證候的關(guān)系，為辨證方法規(guī)范化體系的建立奠定基礎(chǔ),以期推動(dòng)慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范化的進(jìn)程。本文遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，系統(tǒng)檢索了1993年—2014年的相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1 文獻(xiàn)資料

1.1 資料來(lái)源進(jìn)入中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）網(wǎng)絡(luò)版，進(jìn)行主題詞檢索。選取慢性咳嗽的主題詞“咳嗽”、“慢性病”合并搜索,選取副主題詞“中西醫(yī)結(jié)合療法”、“中醫(yī)療法”、“中藥療法”、“中醫(yī)藥療法”、“中醫(yī)病機(jī)”、“按摩療法”、“氣功療法”、“穴位療法”、“針灸療法”。限定檢索范圍:1993年—2014年。特征詞：人類。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）病名為“咳嗽”、“頑咳”、“久咳”、“內(nèi)傷咳嗽”、“五臟六腑咳”、“慢性咳嗽”；（2）以咳嗽為主要表現(xiàn)，咳嗽時(shí)間≥8周；（3）述及中醫(yī)證候的內(nèi)容。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果按照上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，共查詢到相關(guān)的489篇文獻(xiàn)。并排除以下文章：（1）不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；（2）與本研究無(wú)關(guān)的病種，如哮病、肺癰、急性咳嗽等；（3）僅涉及證候分型而無(wú)相關(guān)臨床癥狀描述的文獻(xiàn)；（4）文獻(xiàn)類型為綜述或?qū)嶒?yàn)研究；（5）未涉及慢性咳嗽的文獻(xiàn)；（6）一稿多投的文章算1篇。本文主要研究成人慢性咳嗽，因兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)等與之有所差異，故排除兒童相關(guān)的慢性咳嗽文獻(xiàn)。最后共計(jì)有155篇文獻(xiàn)符合要求，摘錄慢性咳嗽相關(guān)病案或癥狀描述共計(jì)244項(xiàng)。

2.2 統(tǒng)計(jì)結(jié)果用EpiData2.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)文獻(xiàn)中出現(xiàn)的任何關(guān)于慢性咳嗽的癥狀進(jìn)行記錄。由兩人分別獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)錄入后經(jīng)二次檢驗(yàn)，修改至兩個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)完全一致。將EpiData2.0的數(shù)據(jù)庫(kù)導(dǎo)出為SPSS格式，應(yīng)用SPSS22.0軟件再次建立統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 規(guī)范化結(jié)果將錄入的慢性咳嗽癥狀的原始資料按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南》（2015版）[5]、人民衛(wèi)生出版社出版的《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》[6]、中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版的《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)制定的《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》（2011版）[8]進(jìn)行規(guī)范化處理。如“胃脘脹滿”規(guī)范為“脘痞”；“反酸”規(guī)范為“吞酸”；“憂郁”規(guī)范為“善憂思”,“形體消瘦”規(guī)范為“消瘦”等。去除出現(xiàn)頻率＜3次的癥狀，即為慢性咳嗽臨床癥狀譜，見(jiàn)表1。

3 討論

文獻(xiàn)中共出現(xiàn)中醫(yī)癥狀103個(gè),癥狀出現(xiàn)頻數(shù)不少于3次者有84種，出現(xiàn)頻率＞10%的癥狀有31種，癥狀頻率分布分散，說(shuō)明慢性咳嗽患者的臨床表現(xiàn)繁雜。癥狀的特異性不強(qiáng)，但有其一定的規(guī)律，詳見(jiàn)以下討論。

3.1 誘發(fā)或加重因素分布情況慢性咳嗽在中醫(yī)屬于“久咳”、“頑咳”、“內(nèi)傷咳嗽”等范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義為病程持續(xù)8周以上的咳嗽[9]，故其病因比急性咳嗽復(fù)雜。以上文獻(xiàn)研究中16.80%的患者在就診時(shí)明確訴冷空氣、灰塵等可以誘發(fā)或加重咳嗽。冷空氣、灰塵等可以取類比象為一類特殊性質(zhì)的風(fēng)邪，善行鼻竅，易襲肺衛(wèi)，致使肺失宣降而咳。固體本虛無(wú)法抗邪外出或風(fēng)邪反復(fù)侵襲、久留不出使正虛不固，終可致久咳不愈?！端貑?wèn)·玉機(jī)真藏論》謂：“是故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也?！憋L(fēng)邪易夾寒、濕、燥、火合而為病。在換季時(shí)寒熱交替或者秋冬季節(jié)，風(fēng)邪易夾寒邪、燥邪、濕邪等犯肺，故秋冬季節(jié)是呼吸疾病的高發(fā)季節(jié)。4.92%的患者訴咽癢即咳，蓋咽喉為肺之門戶，外邪犯肺，先侵咽喉,阻滯氣道,或久病失治誤治，風(fēng)寒濕邪盤踞咽喉，伺機(jī)而動(dòng)，致咳嗽不止。2.05%的患者訴進(jìn)食后咳嗽，蓋飲食入胃，上關(guān)于肺，《素問(wèn)·平人氣象論》云：“胃之大絡(luò)，名目盛里，貫鬲絡(luò)肺?！笨梢?jiàn)肺胃氣機(jī)阻滯會(huì)引起中上二焦氣機(jī)失司而咳。1.23%的患者訴咳嗽隨情緒波動(dòng)加重，多見(jiàn)于肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝火犯肺或者心火太過(guò)與不及，氣血運(yùn)行異常而致咳?？傊?，風(fēng)邪在外感六淫中占主導(dǎo)作用，飲食勞倦、情志失調(diào)、他臟功能失調(diào)均是久咳的重要原因。除上述，在臨證時(shí)還有一部分不明原因的咳嗽需要我們溯本求源，力求辨病與辨證相結(jié)合論治。

表1 244例慢性咳嗽患者臨床癥狀譜頻率

3.2 咳痰癥狀分布情況無(wú)論外感內(nèi)傷，凡影響肺脾腎的水液代謝的功能，皆可導(dǎo)致痰飲內(nèi)生[10]。痰也會(huì)作為繼發(fā)性的病因引起咳嗽。慢性咳嗽的文獻(xiàn)研究中，51.64%的患者有咳痰癥狀，故判斷痰的相關(guān)癥狀是辨治咳嗽的重要手段。痰色辨寒熱，痰白多見(jiàn)于寒證，痰黃多見(jiàn)于熱證，黃白相間則多見(jiàn)于寒熱錯(cuò)雜。慢性咳嗽患者“痰白（26.64%）”遠(yuǎn)多于“痰黃（12.70%）”，故在臨床針對(duì)寒痰咳嗽，多以溫藥和之。痰質(zhì)、痰量辨津液，肺脾腎三臟調(diào)節(jié)水液失司，聚在肺為痰，故咳痰清稀易咳出、量多，久咳傷及肺津則可見(jiàn)咳痰黏稠難咳出、量少。隨著病程延續(xù)，津液耗損日益加重，故“痰少（34.84%）”和“干咳無(wú)痰（15.16%）”的患者要遠(yuǎn)多于“痰多（16.80%）”的患者。一般而言，慢性咳嗽患者多以咳白痰，量少或干咳無(wú)痰，咳痰黏稠為主。

3.3 上氣道癥狀分布情況肺為嬌臟，不耐寒熱，外邪入侵，首當(dāng)其沖[11]。其開(kāi)竅于鼻，咽喉為肺之門戶，由其組成的氣道與大自然直接相通，是自然界清氣與人體之氣交換的必由之路，也是外感六淫喜襲之道?？人詴r(shí)除考慮肺本身外，先考慮鼻、咽喉，其次考慮循行線上的臟腑[12]。受風(fēng)邪致“咽癢（30.74%）”，受燥邪（內(nèi)燥、外燥）致“咽干（17.62%）”，受熱邪致咽痛，受寒邪致“鼻塞（8.61%）”、“流涕（8.61%）”、“噴嚏（4.51%）”，外感濕邪或內(nèi)生痰濕盤踞上氣道，則可出現(xiàn)“咽中異物感（9.43%）”、“時(shí)欲清嗓（1.64%）”、“鼻后滴流感（1.23%）”等癥狀。由此可見(jiàn)，不同感邪因素所表現(xiàn)出的上氣道癥狀也迥然各異。

3.4 咳聲癥狀分布情況《靈樞·邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸?！惫屎粑?、語(yǔ)言、發(fā)聲皆與宗氣相關(guān)。宗氣充盛則呼吸徐緩而均勻，語(yǔ)言清晰，聲音洪亮。反之則呼吸短促微弱，語(yǔ)言不清，發(fā)聲低微。慢性咳嗽的病程少則數(shù)月，多則數(shù)年，久咳必然傷及胸中宗氣，故一般而言，慢性咳嗽患者大多“咳聲低弱（9.84%）”，也有部分慢性咳嗽患者因痰濕阻滯氣道而表現(xiàn)為“咳聲重濁（3.69%）”，少部分患者“咳聲高亢（2.05%）”可能是由于正氣尚有力與邪氣抗?fàn)幩拢蛘呒鎶A其他病因如肝氣上逆、胃氣上逆所致，臨證時(shí)需結(jié)合其他癥狀一起鑒別。

3.5 消化道癥狀分布情況《靈樞·經(jīng)脈》言：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺?！笨梢?jiàn)肺胃經(jīng)脈相通，且肺胃在解剖上共同開(kāi)口于口咽鼻[13]，肺胃二者生理結(jié)構(gòu)相關(guān)。《靈樞·營(yíng)氣》言：“谷入于胃，以傳于肺，流溢于中，布散于外?！惫饰竿脸鋭t肺氣有所主，中焦土虛則肺氣不足。在氣機(jī)方面，胃居中洲，與脾構(gòu)成氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)之樞紐，主降氣，若胃氣不降，氣機(jī)郁滯，從而進(jìn)一步影響肺的肅降功能，肺氣不降反上逆則生咳嗽。故肺胃二者生理功能和病理過(guò)程均能相互影響。有一部分慢性咳嗽患者可表現(xiàn)出消化道相關(guān)的癥狀，脾胃氣滯則“脘痞（9.02%）”，胃氣上逆則“嘔吐（4.1%）”、“噯氣（2.05%）”，膽汁、胃酸隨胃氣上逆則“口苦（6.97%）”、“吞酸（6.56%）”。針對(duì)這類慢性咳嗽的患者臨證時(shí)應(yīng)肺胃同治以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

3.6 咳嗽發(fā)作時(shí)間分布情況咳嗽以白天為主，多見(jiàn)于外感風(fēng)寒或風(fēng)熱。凌晨咳嗽陣作，痰出咳減者，多為痰濕或痰熱咳嗽?？人匀站枚嘤嘘幪摶驓馓?。午后、黃昏咳嗽加重，或夜間時(shí)有咳嗽，咳聲輕微短促者，多屬肺燥陰虛；夜臥咳嗽較劇，持續(xù)不已，少氣或伴氣喘者，為久咳致喘的虛寒證[14]。白天衛(wèi)氣出于外運(yùn)行于陽(yáng)經(jīng)，人體陽(yáng)氣盛于外，人寤而精力充沛，夜間衛(wèi)氣入于內(nèi)，運(yùn)行于陰經(jīng)和五臟，人體陰氣盛于外、陽(yáng)氣盡，人則寐而休息[15]。病理狀態(tài)下，外界陰陽(yáng)的變化，會(huì)成為病情加重、宿疾復(fù)發(fā)的條件。《靈樞·順氣一日分四時(shí)》曰：“順天之時(shí)而病與可期。順者為工，逆者為粗?！贝隧?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽發(fā)作時(shí)間中“夜間或凌晨咳嗽（20.49%）”明顯多于“白天咳嗽（3.69%）”，提示我們對(duì)于診治有明顯發(fā)病時(shí)間規(guī)律的慢性咳嗽應(yīng)順應(yīng)自然界陰陽(yáng)消長(zhǎng)之變化以及人體陰陽(yáng)盛衰之規(guī)律。

3.7 呼吸狀態(tài)分布情況風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長(zhǎng)、六淫之首，風(fēng)盛則氣道攣急，故呼吸氣流交換受阻而出現(xiàn)“胸悶（26.64%）”、“氣喘（25.41%）”、“氣短（7.79%）”等癥狀。此類慢性咳嗽應(yīng)注意與喘證、哮病相鑒別。羅社文等[16]將其分屬于“風(fēng)咳”范疇論治，故在治療時(shí)應(yīng)以疏風(fēng)解痙為基礎(chǔ)，再輔以止咳平喘。

3.8 情志癥狀分布情況隨著生活環(huán)境的改變，情志因素在咳嗽的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用[17]。肝、心、脾三臟功能失調(diào)可致肺失宣降而發(fā)咳嗽。肝郁氣滯，可出現(xiàn)“脅痛（10.25%）”、“胸脅脹滿（4.1%）”，甚者可出現(xiàn)郁而化火犯肺；心主神明太過(guò)而生心火，出現(xiàn)“心煩（10.25%）”，久而傷及營(yíng)陰出現(xiàn)“五心煩熱（4.92%）”，子病及母，心病及肺；“善憂思（3.69%）”易傷脾，中焦氣結(jié)而氣機(jī)樞紐廢止，脾失運(yùn)化水液而生痰，均可傷肺而生咳嗽。故對(duì)于此類慢性咳嗽在問(wèn)診時(shí)應(yīng)多注意詢問(wèn)患者的生活、工作、情感等，在疏肝理氣、清心安神的同時(shí)，給予一定的心理輔導(dǎo)。

3.9 津液癥狀情況津液來(lái)源于飲食水谷，經(jīng)脾胃運(yùn)化上輸于肺，通過(guò)肺氣宣降將津液布散全身[18]。慢性咳嗽中津液易出現(xiàn)損耗和輸布失常，究其原因，蓋外感風(fēng)燥直接從口、鼻、咽喉而入傷及肺津。久咳致肺津耗損，或脾失運(yùn)化水液、腎失主水、肺失宣布致使津液停留于某處聚而成痰濕，正如良田未得甘泉灌溉，機(jī)體未得津液滋潤(rùn)而出現(xiàn)“口干（24.18%）”、“舌干（8.2%）”、“咽干（17.62）”，燥易傷肺，肺與大腸相表里，而出現(xiàn)“大便秘結(jié)（7.38%）”。在臨證時(shí)應(yīng)注意區(qū)分是缺少津液引起干燥還是因?yàn)榻蛞狠敳际С６鹁植康母稍?，前者宜補(bǔ)，后者應(yīng)疏。

3.10 飲食、睡眠、二便癥狀分布情況慢性咳嗽患者在飲食、睡眠、二便方面的異常癥狀較其他方面的不適癥狀較少?！笆秤麥p退（18.85%）”相對(duì)偏多，可能是由于脾胃虛弱失運(yùn)化所致；脾虛濕盛可致“便溏（9.02%）”；津液損則出現(xiàn)“大便秘結(jié)（7.38%）”、“小便黃赤（3.69%）”；腎陰陽(yáng)偏頗而失主水可出現(xiàn)“遺尿（1.64%）”、“夜間多尿（1.23%）”、“小便清長(zhǎng)（1.23%）”等；情志抑郁、心神不安或者夜間咳甚皆可影響患者睡眠質(zhì)量，此項(xiàng)研究中睡眠障礙的患者約占了6.97%。

3.11 全身癥狀分布情況在全身其他癥狀中，各類癥狀分布散亂、繁雜，但慢性咳嗽病程日久致虛，總以虛癥偏多，因虛致實(shí)，兼以虛實(shí)夾雜之癥。氣虛則“疲乏（15.98%）”、“自汗（9.84%）”，易感外邪而“惡寒發(fā)熱（5.33%）”、“惡風(fēng)（2.05%）”；血虛則“面色無(wú)華（6.56%）”；陰虛則“五心煩熱（4.92%）”、“盜汗（3.28%）”、“消瘦（3.69%）”；陽(yáng)虛則“手足厥冷（9.84%）”；腎虛則“腰膝酸軟（2.84%）”；內(nèi)生痰濕或濕濁內(nèi)侵則“頭身困重（1.23%）”，以上癥狀往往夾雜出現(xiàn)。

3.12 舌脈癥狀分布情況慢性咳嗽患者舌象和脈象亦是復(fù)雜多樣。從舌質(zhì)來(lái)看，“舌紅（43.03%）”為最多的癥狀，多是由于慢性咳嗽反復(fù)發(fā)作傷及津液所致；津血同源，傷津嚴(yán)重可致血瘀而出現(xiàn)“舌暗紅（11.89%）”。津液失布而聚成痰濕可致“苔膩（27.87%）”，陰液虧少可致“少苔（9.02%）”。脈象中，以“細(xì)脈（37.70%）”、“弦脈（37.70%）”最為常見(jiàn)。弦脈，端直以長(zhǎng)，如按琴弦，主肝膽病、痰飲、胃氣衰敗。朱丹溪說(shuō)：“最難調(diào)治者弦脈也?！睆埵B也說(shuō)：“弦為六賊之首，最為諸經(jīng)作病。”[19]細(xì)脈，如線而應(yīng)指明顯，主氣血兩虛，諸虛勞損，也主濕病。其次為“脈滑（29.92%）”和“脈數(shù)（29.10%）”。滑脈，往來(lái)流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠，主痰飲、食滯、實(shí)熱。數(shù)脈，一息在5～7至之間，主虛、實(shí)熱證。以上四者構(gòu)成了慢性咳嗽的大部分脈象，也基本反映出了其主要病理過(guò)程。此外，還有浮、沉緩、虛弱、結(jié)代等脈象。各類舌、脈象常兼夾出現(xiàn)，復(fù)雜多變，以致會(huì)出現(xiàn)脈癥不符的情況，臨證時(shí)需結(jié)合其他癥狀或體征進(jìn)行舍脈從癥或者舍癥從脈。

4 小結(jié)

在臨床診療中，證候是立法遣方用藥的依據(jù)。法隨證立，方依法制。正確的辨證在臨床工作中有著十分重要的意義。證候是帶動(dòng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論取得突破、促進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化的關(guān)鍵問(wèn)題之一[20]。而所謂辨證論治是醫(yī)者運(yùn)用四診之法把患者出現(xiàn)的各種癥狀、體征等有關(guān)資料在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下進(jìn)行綜合歸納和分析，明確疾病的部位，掌握病變的性質(zhì)，判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)，達(dá)到對(duì)疾病的本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，從而立方遣藥去治療疾病。這種對(duì)疾病的本質(zhì)性認(rèn)識(shí)，便稱之為“證”[21]。

而準(zhǔn)確洞悉患者的各種癥狀、體征是辨證的基礎(chǔ)，本文對(duì)癥狀的文獻(xiàn)系統(tǒng)研究和分析，可作為規(guī)范慢性咳嗽常見(jiàn)臨床癥狀和證候的文獻(xiàn)背景資料，為辨證方法規(guī)范化體系的建立奠定基礎(chǔ)，以期推動(dòng)慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范化的進(jìn)程。這有助于解決目前慢性咳嗽的中醫(yī)藥診療體系中存在辨證標(biāo)準(zhǔn)不一，分型過(guò)于散亂等問(wèn)題，確保中醫(yī)藥對(duì)慢性咳嗽診治的臨床療效。

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浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015ZA105）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸科（杭州310005）

李敏靜，Tel：13588420329；E-mail：lmjmaodou@126.com

（收稿：2017-05-22修回：2017-07-02）