徐華軍 張惠美 張迎春

第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與無癥狀高尿酸血癥超聲對比分析

徐華軍1張惠美1張迎春2

痛風(fēng)；第一跖趾關(guān)節(jié)；高尿酸血癥；超聲

痛風(fēng)（Gout）是嘌呤代謝異?；蛘吣I臟對尿酸排泄障礙導(dǎo)致的代謝性疾病，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)[1]。關(guān)節(jié)腔積液穿刺，偏光顯微鏡檢測單尿酸鈉結(jié)晶體（monosodium urate，MSU）是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而作為一種有創(chuàng)性檢查，操作復(fù)雜、患者可接受性較差，難以成為一種常規(guī)檢查應(yīng)用于臨床[2-4]。近年來隨著肌骨超聲技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲可以檢測到沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面及周邊軟組織內(nèi)的單尿酸鈉結(jié)晶體，并對關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞和軟組織炎癥進(jìn)行評估[5-6]。本研究通過觀察痛風(fēng)組和無癥狀高尿酸血癥組（asymptomatic hyperuricaemia，AH）的超聲表現(xiàn)，與健康人群對照，探討高頻超聲在第一跖趾關(guān)節(jié)（the first metatarsophalangeal joint，MTP1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與無癥狀高尿酸血癥的臨床應(yīng)用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料2012年1月—2016年6月我院風(fēng)濕免疫科門診及住院痛風(fēng)患者46例，男42例，女4例，平均年齡（54.25±8.68）歲，血尿酸（456.32±76.45）umol/L；無癥狀高尿酸血癥者58例，男56例，女2例，平均年齡（49.36±6.78）歲，血尿酸（491.56±86.35）μmol/L。同期我院體檢中心招錄健康志愿者68名，男60名，女8名，平均年齡（52.36±7.38）歲，血尿酸（265.46±48.78）μmol/L。痛風(fēng)患者、無癥狀高尿酸血癥者及健康志愿者入院后均行雙側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）肌骨超聲檢查。本研究得到湖州市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有參與者均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)[7]納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）痛風(fēng)組患者分類符合2015美國/歐洲抗類風(fēng)濕病協(xié)會（ACR/EULAR）痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）無癥狀高尿酸血癥者：就診前兩周血尿酸≥417μmol/L且不伴有痛風(fēng)癥狀；（3）健康志愿者：血尿酸＜417μmol/L的健康人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜20歲；（2）之前接受過降尿酸藥物治療；（3）近3個月服用過糖皮質(zhì)激素；（4）關(guān)節(jié)外傷、感染或手術(shù)史；（5）其他風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。

2 方法

2.1 儀器及參數(shù)設(shè)置超聲檢查采用百勝Mylab90及PHILIPS iU 22高檔彩色超聲診斷儀，10～15MHz線陣探頭，采用肌肉骨骼超聲條件。多普勒條件設(shè)置：低通濾波，最大增益以不在骨皮質(zhì)后方出現(xiàn)多普勒信號為宜。

2.2 檢查方法由2名主治以上并且具備肌骨超聲檢查5年以上經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生進(jìn)行檢查，超聲診斷結(jié)果不一致時，共同協(xié)商解決。檢查方法：參照《肌肉骨關(guān)節(jié)超聲檢查規(guī)范》[9]。對三組共計172人進(jìn)行全面的MTP1超聲檢查，常規(guī)掃查MTP1背側(cè)、內(nèi)側(cè)、足底側(cè)，橫切與縱切掃查相結(jié)合，記錄雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、暴風(fēng)雪征等六項超聲指標(biāo)，對滑膜炎（power doppler ultrasound，PDUS）、關(guān)節(jié)腔積液（effusion）及骨侵蝕（bone erosion）進(jìn)行半定量分級評分，雙軌征、痛風(fēng)石及暴風(fēng)雪征采用二分類定量分析?；ぱ住?分為陽性，關(guān)節(jié)腔積液及骨侵蝕≥2分為陽性[10]。

2.3 超聲分級標(biāo)準(zhǔn)[11]見表1。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布的以（±s） 表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

（1）雙軌征：關(guān)節(jié)軟骨超聲上為低回聲帶，單尿酸鈉結(jié)晶體沉積于關(guān)節(jié)軟骨低回聲表面，超聲上呈線樣高回聲，與關(guān)節(jié)軟骨下骨皮質(zhì)高回聲形成特征性的“雙軌征”（典型病例見插頁圖1a）。（2）痛風(fēng)石：超聲上表現(xiàn)為不均勻的低回聲或混合回聲團(tuán)塊，伴或不伴后方聲影（典型病例見插頁圖1b）。（3）骨侵蝕：超聲上表現(xiàn)為骨皮質(zhì)表面毛糙、不光整，連續(xù)性中斷，局部骨質(zhì)回聲紊亂呈穿鑿樣改變，與周邊組織分界清晰（典型病例見插頁圖1c）。（4）滑膜炎：超聲上呈低回聲或中等回聲，呈團(tuán)塊狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)凸起，可壓縮性差，能量多普勒超聲可測及不同程度的血流信號（典型病例見插頁圖1d），滑膜炎（PDUS）：關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增厚，回聲減低，能量多普勒可見多點狀血流信號分布。

圖1 痛風(fēng)患者第一跖趾關(guān)節(jié)高頻超聲表現(xiàn)

表1 超聲分級計分標(biāo)準(zhǔn)

表2 三組關(guān)節(jié)軟骨超聲表現(xiàn)[例（%）]

痛風(fēng)組和高尿酸血癥組雙軌征陽性率均明顯高于健康組（P＜0.01），痛風(fēng)組與高尿酸血癥組雙規(guī)征陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.937）。痛風(fēng)組痛風(fēng)石陽性率明顯高于高尿酸血癥組和健康組（P＜0.01），高尿酸血癥組和健康組痛風(fēng)石陽性率較低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.889）。痛風(fēng)組骨侵蝕陽性率明顯高于高尿酸血癥組和健康組（P＜0.01），高尿酸血癥組和健康組中骨侵蝕陽性率較低（P＝0.386）。見表2。

4 討論

無癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)的早期階段，隨著血尿酸的逐步升高并超過其飽和度，單尿酸鈉結(jié)晶體便從血液中析出沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面或關(guān)節(jié)周圍軟組織，超聲上表現(xiàn)為特異性的雙軌征[12-13]。本研究高尿酸血癥（AH）組雙軌征陽性率約36.21%，痛風(fēng)組雙軌征陽性率約36.96%，兩組患者與健康組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不斷沉積的單尿酸鈉結(jié)晶體對關(guān)節(jié)軟骨造成破壞并引起關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥反應(yīng)，炎性滲出積聚于關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成積液[14-16]，本研究痛風(fēng)組關(guān)節(jié)腔積液陽性率約39.13%，高尿酸血癥（AH）組關(guān)節(jié)腔積液陽性率約48.28%，與健康組相比，無癥狀高尿酸血癥組中雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液陽性率明顯增高，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究表明，單尿酸鈉結(jié)晶體沉積是可逆的，及時而有效的降尿酸治療能清除沉積于關(guān)節(jié)軟骨表面的結(jié)晶體，對關(guān)節(jié)起保護(hù)作用[7，17]。

超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法，不僅可以早期診斷沉積于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的單尿酸鈉結(jié)晶，而且還能監(jiān)測降尿酸治療的效果，動態(tài)反應(yīng)單尿酸鈉結(jié)晶體沉積的變化[18]。隨著降尿酸治療后結(jié)晶體逐漸減少，聲像圖上表現(xiàn)為雙軌征慢慢模糊直到消失，這對于指導(dǎo)臨床用藥，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量具有重要的意義。

雙規(guī)征、痛風(fēng)石、骨侵蝕是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎特異性超聲表現(xiàn)，非特異性征象包括滑膜增生、滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、暴風(fēng)雪征等[19]。單尿酸鈉結(jié)晶體被巨噬細(xì)胞吞噬引起炎癥，結(jié)晶體的吸收不全或反復(fù)吞噬吸收導(dǎo)致組織增生形成痛風(fēng)石[20]。本研究顯示，痛風(fēng)組痛風(fēng)石陽性率達(dá)82.61%，與AH組和健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。骨質(zhì)侵蝕是痛風(fēng)發(fā)展到一定程度后出現(xiàn)的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞性改變，痛風(fēng)石和結(jié)晶體形成刺激機體產(chǎn)生特異性的酶降解軟骨下基質(zhì)與骨皮質(zhì)造成骨質(zhì)破壞[21-23]。本研究顯示，痛風(fēng)組骨質(zhì)侵蝕陽性率達(dá)69.57%，與AH組和健康對照組差別明顯（P＜0.01）。痛風(fēng)石和結(jié)晶體形成后激發(fā)局部炎癥反應(yīng)累及關(guān)節(jié)軟組織，痛風(fēng)急性發(fā)作時常引起滑膜增生、滑膜炎，超聲上呈低回聲或中等回聲，呈團(tuán)塊狀或絨毛狀向關(guān)節(jié)腔內(nèi)凸起，可壓縮性差，能量多普勒超聲可測及不同程度的血流信號（典型病例見圖1d），本研究顯示痛風(fēng)組有20例存在滑膜炎，陽性率達(dá)43.48%，其中18例存在急性期痛風(fēng)臨床表現(xiàn)，與AH組和健康對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。研究[24]表明，痛風(fēng)的滑膜炎與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎不同，常繼發(fā)于單尿酸鈉結(jié)晶體，有效的降尿酸治療能減輕關(guān)節(jié)滑膜炎癥，減少骨質(zhì)侵蝕的風(fēng)險。

由于無癥狀高尿酸血癥是痛風(fēng)的早期階段，超聲上常常僅表現(xiàn)為雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液，通常不伴痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎；而痛風(fēng)患者超聲檢查時也可出現(xiàn)雙軌征、關(guān)節(jié)腔積液，但常伴有痛風(fēng)石、骨侵蝕或肌腱內(nèi)點狀高回聲等，急性發(fā)作時伴有滑膜炎[25-27]。在痛風(fēng)組和AH組的對照分析顯示，雙軌征、關(guān)節(jié)腔積液以及暴風(fēng)雪征在兩組中差別不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），上述三種征象對于鑒別診斷痛風(fēng)和無癥狀高尿酸血癥意義不大；而痛風(fēng)石、骨侵蝕以及滑膜炎在痛風(fēng)組和AH組陽性率差別明顯（P＜0.01），這對于診斷和鑒別診斷痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥有重要意義，雖然無癥狀高尿酸血癥的患者中也可以出現(xiàn)痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎，但是發(fā)生率明顯低于痛風(fēng)患者。

綜上所述，患者第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）出現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石、骨侵蝕、滑膜炎對于臨床診斷痛風(fēng)有意義，而雙軌征和關(guān)節(jié)腔積液則對于臨床診斷無癥狀高尿酸血癥有意義；痛風(fēng)石、骨侵蝕及滑膜炎是鑒別診斷痛風(fēng)與無癥狀高尿酸血癥的可靠指標(biāo)。

［1］Pavelka K.Diagnosing and therapy of gout［J］.Vnitr Lek，2015，61（6）：517-526.

［2］Dalbeth N，House ME，Aati O，et al.Urate crystal deposition in asymptomatic hyperuricaemia and symptomatic gout：a dual energy CT study［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（5）：908-911.

［3］Dalbeth N，Deacon M，Gamble GD，et al.Relationship between tissue stress during gait in healthy volunteers and patterns of urate deposition and bone erosion in gout：a biomechanical computational modelling study［J］.RMD Open，2015，1（1）：102-1010.

［4］Abrahams MN.Gout and hyperuricaemia［J］.S Afr Med J，2015，105（12）：1088-1101.

［5］Puig JG，Beltran LM，Mejia-chew C，et al.Ultrasonography in the diagnosis of asymptomatic hyperuricemia and gout［J］.Nucleosides Nucleotides Nucleic Acids，2016，35（10-12）：517-523.

［6］Ao J，Goldblatt F，Casson RJ.Review of the Ophthalmic Manifestations of Gout and Uric Acid Crystal Deposition［J］.Clin Exp Ophthalmol，2016，102（11）：107-112.

［7］Ruoff G，Edwards NL.Overview of Serum Uric Acid Treatment Targets in Gout：Why Less Than 6 mg/dL［J］.Postgrad Med，2016，128（7）：706-715.

［8］Neogi T，Jansen TL，Dalbeth N，et al.2015 Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789-1798.

［9］Chowalloor PV，Siew TK，Keen HI.Imaging in gout：A review of the recent developments［J］.Ther Adv Musculoskelet Dis，2014，6（4）：131-143.

［10］Scirocco C，Rutigliano IM，F(xiàn)inucci A，et al.Musculoskeletal ultrasonography in gout［J］.Med Ultrason，2015，17（4）：535-540.

［11］Luz KR，Pinheiro MM，Petterle GS，et al.A new musculoskeletal ultrasound scoring system（US10）of the hands and wrist joints for evaluation of early rheumatoid arthritis patients［J］.Rev Bras Reumatol Engl Ed，2016，56（5）：421-431.

［12］Schils R，Krzesinski JM.［Hyperuricemia and Potential Risk of Cardiovascular and Renal Diseases］［J］.Rev Med Liege，2016，71（5）：260-268.

［13］Reuss-Borst MA.Hyperuricemia.When and how to treat［J］.Internist（Berl），2016，57（2）：194-201.

［14］Zamudio-Cuevas Y，Martinez-Flores K，F(xiàn)ernandez-Torres J，et al.Monosodium urate crystals induce oxidative stress in human synoviocytes［J］.Arthritis Res Ther，2016，18（1）：11-17.

［15］Towiwat P，Doyle AJ，Gamble GD，et al.Urate crystal deposition and bone erosion in gout：'inside-out'or'outsidein'A dual-energy computed tomography study［J］.Arthritis Res Ther，2016，18（1）：208-228.

［16］Scanu A，Oliviero F，Gruaz L，et al.Synovial fluid proteins are required for the induction of interleukin-1beta production by monosodium urate crystals［J］.Scand J Rheumatol，2016，45（5）：384-393.

［17］Jatuworapruk K，Lhakum P，Pattamapaspong N，et al.Performance of the Existing Classification Criteria for Gout in Thai Patients Presenting With Acute Arthritis［J］.Medicine（Baltimore），2016，95（5）：17-30.

［18］Stamp L，Dalbeth N.Urate-lowering therapy for asymptomatic hyperuricaemia：A need for caution［J］.Semin Arthritis Rheum，2016，15（11）：107-118.

［19］Ogdie A，Taylor WJ，Neogi T，et al.Performance of Ultrasound in the Diagnosis of Gout in a Multi-Center Study：Comparison with Monosodium Urate Crystal Analysis as the Gold Standard［J］.Arthritis Rheumatol，2016，5（12）：10-18.

［20］Gutierrez M，Schmidt WA，Thiele RG，et al.International Consensus for ultrasound lesions in gout：results of Delphi process and web-reliability exercise［J］.Rheumatology（Oxford），2015，54（10）：797-805.

［21］Leng QY，Tang YJ，Zhang LY，et al.Diagnostic value of ultrasound imaging in chronic gouty arthritis［J］.Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2014，45（3）：724-746.

［22］Szkudlarek M，Terslev L，Wakefield RJ，et al.Summary Findings of a Systematic Literature Review of the Ultrasound Assessment of Bone Erosions in Rheumatoid Arthritis［J］.J Rheumatol，2016，43（1）：12-21.

［23］Peluso G，Bosello SL，Gremese E，et al.Detection of bone erosions in early rheumatoid arthritis：3D ultrasonography versus computed tomography［J］.Clin Rheumatol，2015，34（7）：1181-1186.

［24］Ohrndorf S，Messerschmidt J，Reiche BE，et al.Evaluation of a new erosion score by musculoskeletal ultrasound in patients with rheumatoid arthritis：is US ready for a new erosion score［J］.Clin Rheumatol，2014，33（9）：1255-1260.

［25］Ventura-Rios L，Hernandez-Diaz C，Sanchez-Bringas G，et al.A descriptive，cross-sectional study characterizing bone erosions in rheumatoid arthritis and gout by ultrasound［J］.Clin Rheumatol，2016，35（9）：2269-2276.

［26］Fernandes EA，Bergamaschi SB，Rodrigues TC，et al.Relevant aspects of imaging in the diagnosis and management of gout［J］.Rev Bras Reumatol，2016，10（12）：20-28.

［27］Zzyat AS，Ellegaard K，Conaghan PG，et al.The specificity of ultrasound-detected bone erosions for rheumatoid arthritis［J］.Ann Rheum Dis，2015，74（5）：897-903.

1浙江省湖州市中心醫(yī)院超聲科（徐華軍）、放射科（張惠美）（湖州313000）；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科（蘇州215000）

徐華軍，Tel：15967244758；E-mail：734960254@qq.com

（收稿：2017-02-08修回：2017-04-16）