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(1.湖北十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000;2.湖北十堰市太和醫(yī)院心血管內(nèi)科3病區(qū))

·臨床醫(yī)學(xué)·

局晚期宮頸癌在CT引導(dǎo)下二維以及三維腔內(nèi)后裝放療的治療效果及副作用比較

周勇1，楊勇2，燕平1，李志玖1*

(1.湖北十堰市太和醫(yī)院腫瘤科，湖北 十堰 442000;2.湖北十堰市太和醫(yī)院心血管內(nèi)科3病區(qū))

目的探討以CT為基礎(chǔ)的圖像引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療與二維腔內(nèi)后裝放療在局晚期宮頸癌治療中的近期療效及副作用的差別。方法43例Ⅱb-Ⅲb期宮頸癌患者，其中20例患者行CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療(三維組)，另外23例患者行常規(guī)二維腔內(nèi)后裝放療(二維組)，兩組患者均行調(diào)強(qiáng)外照射及每周順鉑同步化療。治療結(jié)束3個(gè)月后，比較兩組的近期療效，乙狀結(jié)腸D2cc、直腸D0.1cc和直腸D2cc的EQD2，以及兩組患者靶區(qū)覆蓋指數(shù)、靶區(qū)適形指數(shù)以及危及器官體積指數(shù)。結(jié)果三維組和二維組療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，急性放射性腸炎的副作用在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三維組乙狀結(jié)腸D2cc、直腸D0.1cc、直腸D2cc的EQD2高于二維組(P均<0.05)；治療后，三維組靶區(qū)覆蓋指數(shù)、適形指數(shù)高于二維組，三維組危及器官體積指數(shù)低于二維組。結(jié)論以CT為基礎(chǔ)的圖像引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療在中晚期宮頸癌治療中近期療效好，可降低急性放射性腸炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

宮頸癌； CT圖像引導(dǎo)； 三維腔內(nèi)后裝放療; 副作用

全球約85%宮頸癌發(fā)生在發(fā)展中國家，它是我國女性常見的惡性腫瘤之一，且近年來有年輕化趨勢，其中以同步放化療為主的治療方式已經(jīng)成為IIb-IIIb期局晚期宮頸癌治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝治療為主，傳統(tǒng)的二維后裝治療以A點(diǎn)為劑量參考點(diǎn)，無靶體積概念，尤其對危及器官(小腸，膀胱，直腸等)放療劑量的評估存在明顯不足與缺陷，由此可能導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重的消化道及泌尿系的放射損傷而大大降低患者生活質(zhì)量。如何進(jìn)一步提高療效并降低治療所帶來毒副反應(yīng)已成為目前臨床上所研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。近年來通過CT圖像引導(dǎo)下的三維腔內(nèi)后裝放療能夠針對宮頸局部腫瘤進(jìn)行精確放療，且能很好的觀察和評估腫瘤靶區(qū)與危及器官的放療劑量及關(guān)系，從而可能提高腫瘤的局控率，降低副作用[2]。本研究的目的在于初步探討CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療在局晚期宮頸癌臨床治療中的療效及安全性的可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年11月至2014年4月我院43例經(jīng)病理證實(shí)，按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(The International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為Ⅱb-Ⅲb期宮頸癌患者，卡氏評分≥70分，無嚴(yán)重危及生命的心腦血管疾病，有可測量病灶，能夠評價(jià)近期療效。按照治療方式隨機(jī)分為三維后裝治療組(20例)和二維后裝治療組(23例)。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2方法

1.2.1 調(diào)強(qiáng)外放療 患者定位前體模固定，仰臥位，行CT模擬定位，勾畫靶區(qū)，放療靶區(qū)勾畫遵循ICRU50及62號文件所規(guī)定：腫瘤區(qū)(gross tumor volume，GTV)、臨床靶體積(clinical target volume,CTV)、計(jì)劃靶體積(planning target volume，PTV)。宮頸癌根治靶區(qū)勾畫按文獻(xiàn)Karen,等[3]規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行勾畫,同時(shí)勾畫出膀胱，直腸，小腸，雙側(cè)股骨頭，骨盆骨髓等危及器官。CTV包括盆腔陽性淋巴結(jié)、宮頸瘤區(qū)、宮頸、子宮、宮旁組織、部分陰道、陰道旁組織、髂總、髂內(nèi)、髂外、閉孔、骶前組淋巴結(jié)引流區(qū)。根據(jù)擺位誤差外放邊界形成各自的PTV。CTV處方劑量為50.4Gy/28F，盆腔陽性淋巴結(jié)GTV處方劑量為60.2Gy/28F。

1.2.2 后裝治療 三維組：當(dāng)DT36 Gy后開始行腔內(nèi)放療，用192Ir后裝機(jī)進(jìn)行腔內(nèi)放療，CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝治療：患者治療前盡量排空直腸，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，上導(dǎo)尿管，放置并固定施源器后進(jìn)行CT掃描定位，層厚3 mm，每次三維后裝均需CT掃描。根據(jù)婦科查體情況及治療時(shí)宮頸殘留病灶、整個(gè)宮頸及可能受侵宮體、宮旁及陰道部分勾畫高危CTV。注意仔細(xì)勾畫近源處的直腸、膀胱及小腸等危及器官，給予CTV單次處方劑量6 Gy，1次/周，共5次。通過逆向優(yōu)化、幾何優(yōu)化盡可能避讓危及器官、使處方劑量盡可能包繞90%以上高危CTV，危及器官的評估采用D2cc。二維組：傳統(tǒng)二維腔內(nèi)后裝治療，A點(diǎn)給量6 Gy/次，1次/周，共5次，施源器操作過程同三維組。

1.2.3 化療方案 同期順鉑40 mg/m2單藥化療，1次/周，共5～6次,每周至少復(fù)查1次血常規(guī)，若白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常者隨時(shí)復(fù)查，必要時(shí)給予G-CSF支持治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)三維組和二維組總治療時(shí)間均在56天之內(nèi)，放療結(jié)束后3月開始隨訪，常規(guī)行婦科檢查，復(fù)查盆腔MRI、胸片或胸部CT，肝膽脾、腹膜后超聲，必要時(shí)行腹部CT檢查。按照WHO實(shí)體瘤療效統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，療效分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進(jìn)展。完全緩解(CR)：所有可見病變完全消失并至少維持4周以上；部分緩解(PR)：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少50%以上，維持4周以上；穩(wěn)定(SD)：腫瘤病灶的兩徑乘積縮小25%以上，但<50%無新病灶出現(xiàn)；病變進(jìn)展(PD)：腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%，或出現(xiàn)新病灶?？傆行?PP)=(CR+PR)/總病例數(shù)。(2)毒副反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按急性放射反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)(RTOG/EORTC)進(jìn)行急性毒性的評價(jià)，分為0～4級。(3)比較兩組患者乙狀結(jié)腸D2cc、直腸D0.1cc和直腸D2cc，采用EQD2進(jìn)行劑量計(jì)算。(4)比較兩組患者靶區(qū)覆蓋指數(shù)、靶區(qū)適形指數(shù)以及危及器官體積指數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1近期療效43例患者均完成治療且隨診率100%，近期療效具體情況見表2，三維組總有效率為100%，二維組總有效率為95.7%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者療效比較

2.2毒副反應(yīng)急性毒副反應(yīng)主要為放射性腸炎，具體情況見表3，三維組1級及以上腸炎發(fā)生率為91.3%，二維組1級及以上腸炎發(fā)生率為80.0%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與二維組比較，a:P<0.05

2.3兩組患者乙狀結(jié)腸D2cc、直腸D0.1cc和直腸D2cc的EQD2比較治療后，三維組乙狀結(jié)腸D2cc、的EQD2(236.8±18.3)高于二維組(202.9±17.3)，三維組直腸D0.1cc的EQD2(347.8±19.8)高于二維組(317.7±18.9)，三維組直腸D2cc的EQD2(432.4±19.3)高于二維組(402.5±18.4)(P均<0.05)，具體見表4。

表4 兩組患者乙狀結(jié)腸D2cc、直腸D0.1cc和直腸D2cc的EQD2比較(Gy)

與二維組相比，a:P<0.05

2.4兩組患者靶區(qū)覆蓋指數(shù)、適形指數(shù)以及危及器官體積指數(shù)比較治療后，三維組靶區(qū)覆蓋指數(shù)、適形指數(shù)高于二維組，三維組危及器官體積指數(shù)低于二維組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，具體見表5。

表5 兩組患者靶區(qū)覆蓋指數(shù)、適形指數(shù)以及危及器官體積指數(shù)比較

與二維組相比，a:P<0.05

3 討 論

由于子宮及陰道特殊的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，使腔內(nèi)后裝放射治療成為宮頸癌治療中不可缺少的治療手段。臨床各個(gè)期別的宮頸癌患者均可能需要接受腔內(nèi)后裝治療。傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療已有上百年歷史，盡管它療效確定，但因其靶區(qū)的不精確性及危及器官的個(gè)體化放療劑量的評估存在明顯不足與缺陷，所以很容易導(dǎo)致消化道及泌尿系統(tǒng)的嚴(yán)重?fù)p傷，從而大大降低患者的生活質(zhì)量。近幾年隨著三維適形和調(diào)強(qiáng)精確放療的飛速發(fā)展，因此有學(xué)者認(rèn)為將傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝放療改為三維腔內(nèi)精確放療可能會彌補(bǔ)前者的不足與缺陷[4]。傳統(tǒng)的二維腔內(nèi)后裝治療劑量參考點(diǎn)為A點(diǎn)，不需勾畫靶區(qū)及危及器官，而三維腔內(nèi)后裝放療結(jié)合婦科檢查情況及盆腔MRI對宮頸局部靶體積進(jìn)行勾畫并給予處方劑量，同時(shí)也需要勾畫危及器官并作出明確的劑量限制，從而有可能降低或減輕放療引起的毒副作用。國外研究者應(yīng)用CT引導(dǎo)下三維腔內(nèi)后裝放療，發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的腔內(nèi)后裝放療相比，其3年局部控制率達(dá)到98%，明顯高于傳統(tǒng)組，且嚴(yán)重的放射性直腸炎的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)腔內(nèi)后裝放療組[5]。本研究中三維組2級及以上放射性腸炎比例明顯低于二維組，這與國外學(xué)者研究是一致的。而且我們發(fā)現(xiàn)三維組中有一例無癥狀性子宮穿孔，婦檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者子宮位置并不是明顯的前傾前屈位，后經(jīng)查閱患者的病例資料發(fā)現(xiàn)該患者3年前有子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)史，而患者施源器穿孔位置正好位于子宮前壁下段，因此該患者子宮穿孔可能與疤痕子宮有關(guān)。近10年來，我國剖宮產(chǎn)率居高不下，由此而產(chǎn)生了大量的疤痕子宮。因此，大力提倡CT引導(dǎo)下的三維后裝放療可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)無癥狀性子宮穿孔，從而避免嚴(yán)重的放射性腸炎致腸梗阻或腸穿孔的發(fā)生，提高醫(yī)療安全。有文獻(xiàn)報(bào)道對于年齡較大，子宮偏小，周圍被腸管所包繞的宮頸癌患者，尤其適合行三維適形后裝放療[6]。本研究中三維組急性放射性腸炎發(fā)生明顯低于二維組，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在局控率上盡管三維組高于二維組，但2者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，三維組乙狀結(jié)腸D2cc、的EQD2高于二維組，三維組直腸D0.1cc的EQD2高于二維組，三維組直腸D2cc的EQD2高于二維組；治療后，三維組靶區(qū)覆蓋指數(shù)、適形指數(shù)高于二維組，三維組危及器官體積指數(shù)低于二維組。由于我國三維后裝治療技術(shù)起步較晚，現(xiàn)階段對于近期療效的觀察有初步的結(jié)果，對于三維后裝治療的遠(yuǎn)期療效需要我們進(jìn)一步跟蹤隨訪，其在臨床上應(yīng)用的價(jià)值值得我們進(jìn)一步探討。

[1] 黃伯天,鄧小武,羅廣文,等.圖像引導(dǎo)放療錐束CT與計(jì)劃CT不同配準(zhǔn)方法精度研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2014,23(2):156-160.

[2] 石梅,魏麗春,劉雋悅,等.局部晚期宮頸癌CT圖像引導(dǎo)下^192Ir三維腔內(nèi)后裝治療劑量體積參數(shù)與療效關(guān)系[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2011,20(1):49-53.

[3] Small W,Mell LK,Anderson P,et al.Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensity-modulated pelvic radiotherapy in postoperative treatment of endometrial and cervical cancer [J].J Radiat Oncol Biol Phys,2008,71(2):428-434.

[4] Coughlin LM,Sparks DA,Chase DM,et al.Incarcerated small bowel associated with elective abortion uterine perforation[J].J Emerg Med,2013,44(3):e303-e306.

[5] Kang HC,Shin KH,Park SY,et al.3D CT-based high-dose-rate brachytherapy for cervical cancer:clinical impact on late rectal bleeding and local control[J].Radio Ther Oncol,2010， 97(3):507-513.

[6] 晏俊芳,胡克,于浪,等.CT圖像引導(dǎo)在宮頸癌腔內(nèi)放療中的應(yīng)用[J].協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,2013,4 (4):387-391.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2017.04.017

2016-11-11；

2017-02-17

*通訊作者，E-mail:45861813@qq.com.

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