唐麗娜，王麗，張祥霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院 江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

中藥注射劑使用中存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施

唐麗娜，王麗，張祥霞

(南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬醫(yī)院 江陰市中醫(yī)院，江蘇 江陰 214400)

目的：探討中藥注射劑臨床應(yīng)用的合理性及對(duì)策。方法：抽取江陰市中醫(yī)院2013—2015年度歸檔病歷共1 800份，對(duì)病歷中使用的中藥注射劑進(jìn)行合理性分析。 結(jié)果：所抽取的1 800份病歷中有942份使用了中藥注射劑，中藥注射劑不合理使用率為10.3%，超適應(yīng)癥使用病歷為33份(34%)、未進(jìn)行輸液管沖洗27份(27.8%)、溶媒使用不適宜23份(23.7%)。結(jié)論：中藥注射劑在臨床使用中存在一些問(wèn)題，其臨床應(yīng)用有待進(jìn)一步規(guī)范。

中藥注射劑；臨床應(yīng)用；合理性；改進(jìn)措施

中藥注射劑是指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配置成溶液的粉末或濃溶液的無(wú)菌液體。中藥注射劑為中藥的研究和發(fā)展開(kāi)辟了新的空間，為中藥救治危重病人和提高中藥療效提供了新的途徑。隨著中藥注射劑越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床，不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，我國(guó)2012年到2015年中藥注射劑嚴(yán)重ADR報(bào)告比例分別為5.3%、5.6%、6.7%、7.7%[1-4]，國(guó)家已經(jīng)連續(xù)多年將中藥注射劑的應(yīng)用作為ADR監(jiān)控的重點(diǎn)項(xiàng)目之一。臨床如何安全、合理、有效地應(yīng)用中藥注射劑，降低ADR，一直是一個(gè)熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。筆者通過(guò)對(duì)江陰市中醫(yī)院2013—2015年中藥注射劑臨床應(yīng)用的合理性進(jìn)行分析，了解中藥注射劑在該院臨床應(yīng)用中存在的問(wèn)題，探討改進(jìn)措施，為中藥注射劑合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2013—2015年度歸檔病案，每季度150份，3年共1 800份。中藥注射劑納入標(biāo)準(zhǔn)是批準(zhǔn)文號(hào)為以“Z”開(kāi)頭的注射劑以及中藥來(lái)源的化學(xué)藥品注射劑[5]。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)患者基本信息、臨床診斷、藥品名稱(chēng)、給藥途徑、劑量、溶媒、療程等，參照藥品說(shuō)明書(shū)及國(guó)家出臺(tái)的與中藥注射劑相關(guān)的原則和資料[6-8]，對(duì)中藥注射劑臨床應(yīng)用合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 基本信息

抽查1 800份病歷中，共942份使用了中藥注射劑，占抽查病歷數(shù)的52.3%。

在使用中藥注射劑病歷中，男性477例(占50.6%)，女性465例(占49.4%)；年齡在10歲以下143例(15.2%)，10～20歲69例(7.3%)，20～30歲28例(3.0%)，30～40歲74例(7.8%)，40～50歲82例(8.7%)，50～60歲95例(10.1%)，60～70歲208例(22.1%)，70歲以上243例(占25.8%)，住院時(shí)間3 d～21 d。

2.2 中藥注射劑使用品種及類(lèi)別

本次抽查病歷所涉及的中藥注射劑品種共23種，本院的22個(gè)科室中有13個(gè)科室使用中藥注射劑頻率較高，分別為心血管科、腦病科、腫瘤科等。所使用的中藥注射劑主要為活血化瘀類(lèi)、抗腫瘤類(lèi)、補(bǔ)益類(lèi)、清熱解毒類(lèi)[9]，具體見(jiàn)表1。

表1 各類(lèi)中藥注射劑的使用情況

2.3 中藥注射劑不合理使用率及類(lèi)型

942份使用中藥注射劑的病歷中，共有97份病歷存在不合理應(yīng)用情況，中藥注射劑不合理使用率10.3%。中藥注射劑不合理使用類(lèi)型見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，經(jīng)過(guò)持續(xù)性的重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)與考核，三年來(lái)，不合理使用情況有所改善，但還存在一定的問(wèn)題。

表2 2013—2015年我院住院病歷中藥注射劑不合理使用統(tǒng)計(jì)分布總表

注：*中藥注射劑如需與多組藥品聯(lián)合靜脈輸注時(shí)，應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗輸液器[10]

2.4 超適應(yīng)癥使用的代表性藥物

本次抽取的病歷中，共有33份病歷存在中藥注射劑超適應(yīng)癥使用情況，其中注射用紅花黃色素，血必凈注射液，生脈注射液等存在的超適應(yīng)癥使用情況較多，見(jiàn)表3。

表3 四種中藥注射劑超適應(yīng)癥使用情況

2.5 溶媒使用情況

本次抽取的病歷中，共有23份病歷存在中藥注射劑溶媒量選擇不當(dāng)?shù)那闆r，其中注射用紅花黃色素、疏血通、血塞通及血栓通存在的稀釋比例不適宜，見(jiàn)表4。

表4 四種中藥注射劑溶媒種類(lèi)選擇不當(dāng)情況

2.6 用法用量問(wèn)題

所有病歷中，中藥注射劑均靜脈滴注給藥，有12例中藥注射劑存在用量不當(dāng)?shù)那闆r，表5列舉出了給藥劑量偏大或偏小的情況，其中血必凈注射液劑量不合理使用情況最為突出。

表5 四種中藥注射劑用量不當(dāng)情況

3 討論

3.1 存在的問(wèn)題

3.1.1 超適應(yīng)癥使用

中成藥是根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)某種病證或癥狀制定的，因此使用時(shí)要根據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。臨床各類(lèi)骨折、軟組織挫傷、疼痛等中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證，根據(jù)證型可用活血化瘀類(lèi)中藥注射劑如血塞通、血栓通注射液。血塞通、血栓通注射液的成分為三七總皂苷，相關(guān)文獻(xiàn)研究亦表明三七總皂苷除對(duì)心腦血管系統(tǒng)有影響外，還能促進(jìn)外科皮瓣移植后的成活以及止血和抗血栓作用[11]。但是血塞通、血栓通注射液的說(shuō)明書(shū)主治病證均未包含骨折、軟組織挫傷等跌打損傷病癥，這給醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)帶來(lái)了一定難度。藥品說(shuō)明書(shū)是法律依據(jù)，藥品上市前，研究機(jī)構(gòu)的臨床療效觀(guān)察僅為說(shuō)明書(shū)制定的疾病，中藥注射劑還是應(yīng)該按說(shuō)明書(shū)規(guī)定的功能主治使用，因此骨折、軟組織挫傷、疼痛等使用血塞通、血塞通注射液均判定為超適應(yīng)癥用藥。此外，臨床診斷為面神經(jīng)炎、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、使用紅花黃色素注射液，肩周?chē)?、骨性關(guān)節(jié)炎使用血必凈注射液均判定為超說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥用藥。

3.1.2 溶媒使用

此次點(diǎn)評(píng)的病歷中，中藥注射劑溶媒的選擇均合理。溶媒的使用量方面，血栓通注射液、疏血通注射液、紅花黃色素注射液等選用溶媒100 mL，溶媒量偏小，使得藥液濃度過(guò)高，根據(jù)說(shuō)明書(shū)宜用250 mL溶媒溶解?；钛鲱?lèi)藥物在心血管內(nèi)科使用廣泛，臨床為減輕患者心臟負(fù)擔(dān)，控制患者總液體量，使得溶媒用量過(guò)小。藥品濃度不合理包括濃度過(guò)高和過(guò)低，從而影響有效成分的穩(wěn)定性，另外濃度過(guò)高易導(dǎo)致不良反應(yīng)增加，濃度過(guò)低易導(dǎo)致療效欠佳，中藥注射劑使用應(yīng)嚴(yán)格參照藥品說(shuō)明書(shū)，給予最適宜溶媒和最適宜藥物濃度。

3.1.3 沖輸液管

中藥注射劑如需與多組藥品聯(lián)合靜脈輸注時(shí)，應(yīng)使用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液沖洗輸液器，這樣可以有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。中藥注射劑說(shuō)明書(shū)中有明確指出不能與其它藥物混合，如熱毒寧注射液使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第二種藥物；腎康注射劑禁止與其它藥物在同一容器(包括輸液管內(nèi))混合使用。此次抽查的病歷中，部分病例在開(kāi)具中藥注射劑的同時(shí)未開(kāi)具沖管液體，還存在使用前后不沖輸液管的現(xiàn)象。

3.1.4 用法用量

中藥注射劑在本院的臨床用法均為靜脈滴注。在用量方面，存在用量過(guò)大或過(guò)小，如血必凈注射液30 mL每次，劑量偏小，應(yīng)50 mL每次；醒腦靜注射液50 mL每次，用量過(guò)大，根據(jù)說(shuō)明書(shū)每次10～20 mL。藥品劑量過(guò)小達(dá)不到治療效果，而劑量過(guò)大易增加不良反應(yīng)，每次中藥注射劑應(yīng)嚴(yán)格遵照藥品說(shuō)明書(shū)劑量使用。

由于對(duì)兒童的保護(hù)及兒童用藥不易觀(guān)察，藥物的兒童臨床試驗(yàn)難以開(kāi)展，中藥注射劑說(shuō)明書(shū)中均無(wú)兒童確切用量。小兒臟腑嬌嫩，兒童生理功能未發(fā)育完全，用藥劑量與成人不同。我院兒科僅使用熱毒寧注射劑，劑量根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用，且3歲下兒童不建議使用。

3.1.5 聯(lián)合用藥

不管是中西藥聯(lián)合，還是兩種中藥注射劑聯(lián)合，均嚴(yán)禁混合配伍。此次抽查的病歷，2013年度有2例中西藥混合配伍，1例胰島素加入熱毒寧注射液中靜脈滴注，1例10%氯化鉀加入丹參多酚酸鹽注射液中靜脈滴注。自本院對(duì)中藥注射劑進(jìn)行重點(diǎn)管控后未再出現(xiàn)類(lèi)似情況。兩種中藥注射劑聯(lián)合用藥后會(huì)出現(xiàn)不同粒徑微粒倍增的現(xiàn)象，輸液中的不溶性微粒進(jìn)入機(jī)體能引起肉芽腫和肺氣腫，造成供氧不足，引起靜脈炎、局部組織血栓和壞死，還可能引起過(guò)敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)及腫瘤樣反應(yīng)，可見(jiàn)，聯(lián)合用藥增加了不安全因素[12]。出于用藥安全性和必要性?xún)煞矫婵紤]，不提倡兩種中藥注射劑聯(lián)合使用，如確需聯(lián)合用藥時(shí)，謹(jǐn)慎考慮中藥注射劑的使用間隔時(shí)間，分開(kāi)使用，最好在換藥時(shí)先沖洗輸液管。

3.2 改進(jìn)措施

每周一次的行政查房和每月一次的藥事查房均抽查一定數(shù)量的病歷，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)臨床中藥注射劑的使用情況，對(duì)臨床存在的問(wèn)題由醫(yī)、護(hù)、藥及醫(yī)務(wù)科一起進(jìn)行討論，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)制定可行的方案。具體方案如使用中藥注射劑必須進(jìn)行中醫(yī)辨證辨病，對(duì)證用藥，并在病歷中有記錄；院內(nèi)兩種中藥注射劑不得聯(lián)合使用；使用中藥注射劑，必須按要求開(kāi)具沖洗輸液管的液體；熱毒寧在兒科使用廣泛，療效確切[13],熱毒寧說(shuō)明書(shū)無(wú)3歲以下使用資料，故院內(nèi)3歲以下患兒不建議使用。

對(duì)不合理醫(yī)囑、處方進(jìn)行院內(nèi)公示、考核。以藥訊形式進(jìn)行中藥注射劑合理應(yīng)用的宣傳教育，組織醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行周期性的專(zhuān)題培訓(xùn)、考核。

在藥品不良反應(yīng)的防治方面，加強(qiáng)用藥前過(guò)敏史的詢(xún)問(wèn)，尤其是老年患者和兒童；加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，在用藥時(shí)密切觀(guān)察患者反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并采取積極的救治措施，并按規(guī)定及時(shí)上報(bào)藥品不良反應(yīng)[6]。

4 結(jié)論

通過(guò)此次對(duì)住院患者中藥注射劑使用合理性的評(píng)價(jià)與分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在貫徹執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的同時(shí)，仍然存在一些問(wèn)題，主要表現(xiàn)在未嚴(yán)格掌握中藥注射劑說(shuō)明書(shū)的適應(yīng)癥，在用藥劑量、溶媒使用量等方面還應(yīng)嚴(yán)格參照說(shuō)明書(shū)，規(guī)范使用。醫(yī)院通過(guò)對(duì)中藥注射劑的重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)考核，并對(duì)醫(yī)、藥、護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，在實(shí)踐中不斷發(fā)揮臨床藥師的作用，促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展，進(jìn)一步提高臨床中藥注射劑用藥合理性和安全性。

[1] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告：2012年[EB/OL].(2013-04-13)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[2] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告：2013年[EB/OL].(2014-05-14)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[3] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告：2014年[EB/OL].(2015-07-17)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[4] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局.國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告：2015年[EB/OL].(2016-07-13)http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/99794.html.

[5] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南(試行)》的通知[EB].衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號(hào).2012-12-26.

[6] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].國(guó)家中醫(yī)藥政發(fā)〔2010〕30號(hào).2010-06-11.

[7] 周虹,潘燕.405種中西藥注射劑配伍應(yīng)用檢索表[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2013:9.

[8] 衛(wèi)生部,國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局,國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于印發(fā)《中藥注射劑臨床使用基本原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)改發(fā)〔2018〕71號(hào).2008-12-20.

[9] 孫世光.中國(guó)已上市中藥注射劑品種分析報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2015,35(5):369-374.

[10] 張玉梅,寧慧雪.93例熱毒寧注射液的不良反應(yīng)報(bào)告分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(30):189-190.

[11] 方鵬飛,常麗霞,宋淵.三七總皂苷臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2016,44(3):120-123.

[12] 張莉,梁玲,劉冬,等.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院靜脈藥物配置中心不合理用藥分析[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(1):77-78．

[13] 楊俊.熱毒寧注射液聯(lián)合阿奇霉素序貫療法治療兒童肺炎支原體肺炎[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2015,43(4):101-103.

AnalysisofproblemsandimprovementsinChinesemedicineinjection

TANG Li-na, WANG Li, ZHANG Xiang-xia

(JiangyinHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofChineseMedicine,Jiangyin214400,China)

Objective:To explore the rationality and countermeasures of clinical application of traditional Chinese medicine injections. Methods:1800 copies of archival records were collected from Jiangyin Hospital of Traditional Chinese Medicine from 2013 to 2015, and the rationality of the traditional Chinese medicine injections was analyzed. Results:There were 942 patient records using TCM injections in 1800 patient records. The unreasonable utilization rate of TCM injections was 10.3%, including the 33medical records beyond the scope of indications (34%), 27medical records of no cleaning of infusion tube(27.8%),23 medical records of improper solvents selection(23.7%) . Conclusion:The clinical application of traditional Chinese medicine injection needs to be further standardized.

Traditional Chinese medicine injections; Clinical application; rationality; Improvement measures

R286

A

1002-2392(2017)06-0107-03

2017-10-16

2017-11-19

唐麗娜(1982-)，女，主管中藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。