歐 霞

彩色多普勒超聲診斷瘢痕子宮再次妊娠的價值分析

歐 霞

Analysis of the value of color Doppler ultrasound in diagnosis of uterine cicatricial pregnancy

隨著“二胎”政策的放開，越來越多的瘢痕子宮再次妊娠。本組通過分析170例瘢痕子宮妊娠的臨床資料及聲像圖特點，旨在探討超聲在瘢痕子宮宮內(nèi)早孕的診斷價值，以期及時、準確地判斷瘢痕子宮早期妊娠類型，為臨床診治提供重要依據(jù)。

資料與方法

一、臨床資料

收集2012年1月至2015年12月我院門診及住院部確診的瘢痕子宮早孕者170例，年齡21～43歲，平均28．7歲。其中148例剖宮產(chǎn)1次，22例剖宮產(chǎn)2次或以上。本次妊娠停經(jīng)時間35～65 d，尿人絨毛膜促性腺激素妊娠試驗均為陽性。主要臨床癥狀是停經(jīng)、早孕癥狀、不規(guī)則陰道流血及腹痛。

二、儀器與方法

使用GE Voluson 730彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探頭，頻率3～5 MHz；腔內(nèi)探頭，頻率5～9 MHz。所有患者均行經(jīng)腹部與經(jīng)陰道聯(lián)合檢查，觀察孕囊著床部位，與宮頸、切口關系及孕囊內(nèi)部情況；CDFI觀察孕囊周圍肌層及病灶內(nèi)血流情況，測量滋養(yǎng)層動脈阻力指數(shù)（RI）。根據(jù)臨床病理及超聲跟蹤結果對其進行最終診斷。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

170例瘢痕子宮早孕者中，超聲診斷正常妊娠117例，準確診斷110例，7例為瘢痕妊娠，準確率為94．0%；典型超聲表現(xiàn)：孕囊位于宮腔，下段鄰近瘢痕，孕囊周邊血流信號常較豐富，分布均勻。超聲診斷瘢痕妊娠34例，準確診斷29例早孕，2例宮頸妊娠，2例正常妊娠，1例流產(chǎn)不全，典型超聲表現(xiàn)：孕囊位于宮頸內(nèi)口上方，子宮前壁下段肌層內(nèi)，向膀胱生長（外生型）或孕囊到達宮腔甚至底部，部分滋養(yǎng)組織位于瘢痕，孕囊拉長（內(nèi)生型），前壁肌層均不同程度變??；孕囊周邊血流信號不等、變薄肌層處血流豐富（圖1）。超聲診斷難免妊娠10例，均準確診斷；典型超聲表現(xiàn)：孕囊位于宮腔下段或宮頸管內(nèi)，可見絨毛剝離征象，宮頸內(nèi)口開放，前壁肌層厚度正常；孕囊周邊無明顯血流信號（圖2）。超聲診斷宮頸妊娠9例，準確診斷7例，2例為瘢痕妊娠；典型超聲表現(xiàn)：宮頸膨大，宮頸管內(nèi)見孕囊或不均混合回聲，宮頸內(nèi)口關閉；宮頸肌層內(nèi)見滋養(yǎng)層血流信號（圖3）。

圖1 瘢痕妊娠聲像圖

圖2 難免妊娠聲像圖

圖3 宮頸妊娠聲像圖

宮頸妊娠、瘢痕妊娠者子宮滋養(yǎng)動脈RI測值分別為0．76±0．09、0．73±0．12，均明顯小于正常妊娠者（0．87±0．11），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05），而宮頸妊娠者與瘢痕妊娠者比較差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

根據(jù)臨床病理及超聲跟蹤結果，本組將瘢痕子宮再次妊娠分為正常妊娠、難免妊娠、宮頸妊娠及瘢痕妊娠。難免妊娠超聲表現(xiàn)為孕囊仍在宮腔內(nèi)，孕囊周邊積血、血流信號少，不易探及血流頻譜，與正常早孕容易鑒別。若孕囊移至宮頸管內(nèi)，通過觀察宮頸肌層是否有局灶性擴張的血管及滋養(yǎng)層血流信號，可判斷是宮頸妊娠還是難免妊娠。瘢痕妊娠按部位可分內(nèi)生型和外生型［1］，內(nèi)生型宮頸機能較差者孕囊凸向宮頸管，與宮頸妊娠或瘢痕妊娠合并宮頸妊娠容易混淆，這或是本組誤診瘢痕妊娠與宮頸妊娠的原因。但瘢痕妊娠宮頸管形態(tài)正常，前壁孕囊種植部位較薄，而宮頸妊娠孕囊位置更低，并且宮頸管膨大明顯，可據(jù)此鑒別。另外，本組中7例正常妊娠誤診瘢痕妊娠，2例瘢痕妊娠誤診為正常早孕。原因可能與內(nèi)生型向宮腔生長的特征有關，當瘢痕位置高或宮腔較小、孕囊較大時，均可出現(xiàn)正常早孕者孕囊下緣靠近瘢痕的情況，兩者易造成混淆；此時出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或發(fā)育不良時，通過CDFI監(jiān)測滋養(yǎng)血管充盈程度或血流速度不能判斷是正常妊娠出現(xiàn)了結局不良還是瘢痕妊娠，應仔細追蹤孕囊種植部位，如發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)層位置異?？煽紤]瘢痕妊娠。對于陳舊性瘢痕妊娠，超聲表現(xiàn)與流產(chǎn)不全相似時，超聲隨訪結合臨床病史有助診斷。本組結果表明，超聲可通過顯示瘢痕子宮再次妊娠時孕囊著床位置及范圍、子宮肌層厚度、彩色血流信號等特點，達到較高的診斷準確率。

早期已有研究［2］應用超聲監(jiān)測孕囊種植部位內(nèi)膜血流信號及RI值，以此判斷孕囊生長情況，結果顯示正常妊娠時，孕4～9周滋養(yǎng)層RI值比較差異無統(tǒng)計學意義，本組亦得到相似結論。病理學角度認為宮頸妊娠者絨毛著床于宮頸腺體上，瘢痕妊娠者絨毛直接侵蝕局部血管，容易發(fā)生動靜脈瘺；局部滋養(yǎng)層發(fā)育異常、缺乏胚胎組織、血流豐富，胎盤基底部循環(huán)加快，表現(xiàn)為血管阻力降低。本組結果也表明，異常妊娠組RI值較正常妊娠組低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；由此，可利用早期妊娠血流動力學改變不同（RI值），協(xié)助區(qū)分瘢痕妊娠（內(nèi)生型）與正常妊娠，為早期診斷提供鑒別補充。

綜上所述，超聲能準確、及時診斷瘢痕子宮再次妊娠時典型圖像，且滋養(yǎng)層動脈RI對于瘢痕子宮早期妊娠臨床方案、療效監(jiān)測有重要意義。

［1］ Wang DB，Chen YH，Zhang ZF，et al．Evaluation of the transvaginal resection of low－segment cesarean scar ectopic pregnancies［J］．Fertil Steril，2014，101（2）：602－606．

［2］ 余鴿，周凈，顧佩兒.彩色多普勒對早期妊娠診斷的評估［J］.上海醫(yī)學影像雜志，2001，10（4）：282－283．

R445.1

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400014 重慶市人民醫(yī)院（三院院區(qū)）婦產(chǎn)科

2016－12－20）