浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

沈思怡 鐘燚夢(mèng) 潘思旭

尺膚診法的演變與發(fā)展

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310053)

沈思怡鐘燚夢(mèng)潘思旭

研究《內(nèi)經(jīng)》及古今的相關(guān)文獻(xiàn)，初步論述了尺膚診的演變與發(fā)展?！秲?nèi)經(jīng)》首次記載 “診尺”之法，后世在其基礎(chǔ)上演變出“尺膚診”的概念，但未做充分發(fā)展。現(xiàn)代主流觀點(diǎn)對(duì)尺膚診的認(rèn)識(shí)頗為狹隘，但部分學(xué)者從不同角度擴(kuò)展了尺膚診的內(nèi)容與運(yùn)用，挖掘出新的價(jià)值。認(rèn)為繼承和發(fā)展尺膚診應(yīng)當(dāng)回歸經(jīng)典、結(jié)合現(xiàn)代研究，并全方位深入探索。

尺膚診 中醫(yī)診法 古代演變 現(xiàn)代發(fā)展

尺膚診是《內(nèi)經(jīng)》所載的重要診察方法之一，《靈樞·論疾診尺》有言：“余欲無視色持脈，獨(dú)調(diào)其尺以言其病，從外知內(nèi)?！钡裰R床使用并不廣泛。比較《內(nèi)經(jīng)》原旨，目前主流的尺膚診概念亦頗為狹隘。故筆者以《內(nèi)經(jīng)》為宗，將古今相關(guān)文獻(xiàn)作一梳理，以期促進(jìn)尺膚診的繼承與發(fā)展，為現(xiàn)代臨床和研究提供新的思路。

《內(nèi)經(jīng)》中僅有“尺診”

最早關(guān)于尺診的論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《素問·平人氣象論》曰：“人一呼脈三動(dòng)，一吸脈三動(dòng)而躁，尺熱，曰病溫；尺不熱，脈滑，曰病風(fēng)”，“臂多青脈，曰脫血……尺澀脈滑，謂之多汗。尺寒脈細(xì)，謂之后泄。脈尺粗常熱者，謂之熱中。”《靈樞·邪氣藏府病形》曰：“脈急者，尺之皮膚亦急；脈緩者，尺之皮膚亦緩；脈小者，尺之皮膚亦減而少氣；脈大者，尺之皮膚亦賁而起；脈滑者，尺之皮膚亦滑；脈澀者，尺之皮膚亦澀?！?/p>

《靈樞·論疾診尺》相對(duì)系統(tǒng)地論述了尺診的內(nèi)容，曰：“審其尺之緩急、小大、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣?！痹\察尺膚作為尺診的一部分在文中稍有涉及。又《靈樞·邪客》曰：“持其尺，察其肉之堅(jiān)脆、大小、滑澀、寒溫、燥濕?！奔?xì)究《內(nèi)經(jīng)》全文，尚未提出“尺膚診”之概念，而“尺診”的內(nèi)容已相對(duì)明確，即診尺肉之大小、堅(jiān)脆，尺膚之緩急、滑澀、寒熱、燥濕，及絡(luò)脈之色澤。

《內(nèi)經(jīng)》雖有“余欲無視色持脈，獨(dú)調(diào)其尺以言其病”之說，但其價(jià)值的體現(xiàn)主要在色脈尺合參上。如《靈樞·邪氣藏府病形》所言：“夫色、脈與尺之相應(yīng)也，如桴鼓影響之相應(yīng)也，不得相失也……色脈形肉不得相失也”，“善調(diào)尺者，不待于寸；善調(diào)脈者，不待于色。能參合而行之者，可以為上工?！惫省墩摷苍\尺》篇著大量筆墨于色診和脈診，不過是為了說明臨床不能獨(dú)憑尺診，當(dāng)四診合參。

尺膚診的古代演變

楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[1]中單列《尺診》一篇，首次提出“尺診”的概念。篇中以“無視面之五色，無持寸口之脈，唯診尺脈及尺皮膚”釋“獨(dú)調(diào)其尺”，又認(rèn)為尺診包括診尺之絡(luò)脈，“臂，尺地也。尺地絡(luò)脈青黑為寒，即知脫血。”由此可知楊將診尺脈補(bǔ)入“尺診”中，擴(kuò)大了尺診的內(nèi)容。楊雖明尺與尺膚之分，然在書中仍偶用“尺膚”一詞指代“尺”。如《色脈尺診》篇載：“形肉，即是尺之皮膚。色、脈、尺膚三種不相失也。”《刺法》篇“因持其尺，察其肉之堅(jiān)脆、小大、滑澀、寒溫、燥濕也”，段后注：“持尺皮膚，決死生也?！毖ρ┮嘤蓄愃谱龇?，《醫(yī)經(jīng)原旨》曰：“此言色、脈、形、肉，皆當(dāng)詳察。在色可望，在脈可按，其于形肉，則當(dāng)驗(yàn)于尺之皮膚。”[2]

張景岳《類經(jīng)》[7]對(duì)“論疾診尺”之“尺”字含義持有異見，認(rèn)為其指寸口脈之尺部?！按缈谥}，由尺達(dá)寸，故但診尺部之脈，其內(nèi)可知。通身形體，難以盡見，然肉之盛衰，必形于腕后，故但察尺部之肉，其外可知。是以獨(dú)調(diào)其尺而病形定矣?！笨址恰秲?nèi)經(jīng)》本意。

尺膚診的現(xiàn)代發(fā)展

1.尺膚診內(nèi)容的發(fā)展

《中醫(yī)診斷學(xué)》第五版和第八版教材只提及古代有“按尺膚”的診法，未詳細(xì)介紹其診察方法。七版和九版教材則明確給出了“尺膚診”的概念，“在按肌膚中，中醫(yī)尚有頗具特色的尺膚診法，又稱尺膚診。即通過觸摸患者肘部?jī)?nèi)側(cè)至掌后橫紋處之間的皮膚，以了解疾病虛實(shí)寒熱性質(zhì)的診察方法?！秉S建軍和趙銀龍[8]所持觀點(diǎn)與上述概念類似，認(rèn)為尺膚診具有相對(duì)系統(tǒng)的理論，通過診察尺部皮膚的變化可以判斷內(nèi)在的臟腑病變。

冉維正[9]認(rèn)為尺膚診法是一種皮部診斷法，而皮部包括了皮毛、玄府、腠理、浮絡(luò)等淺表組織。這一認(rèn)識(shí)一定程度上擴(kuò)充了尺膚診的內(nèi)容。

為滿足臨床需求，王永新將尺膚診的范圍擴(kuò)大?！扒邪闯卟拷?jīng)脈的搏動(dòng)，審尺膚、掌指、絡(luò)脈、爪甲的色澤形態(tài)；循絡(luò)脈的細(xì)大、短長(zhǎng)、拘急、結(jié)節(jié)；摸骨的大小形態(tài)、肉之堅(jiān)軟、滑澀、肥瘦；捫尺膚、手掌的寒、溫、燥、濕；色脈尺合參，從外而知內(nèi)，用以診斷人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、形身病變的一種獨(dú)特診斷學(xué)說?！盵10]

鄧慧芳和沈宏春等[11, 12]提出尺膚診的內(nèi)容包括尺部皮膚的寒熱、潤(rùn)燥、堅(jiān)脆和尺膚下脈動(dòng)之緩急、大小、滑澀。他們強(qiáng)調(diào)緩急大小滑澀六變是言手太陰肺經(jīng)之脈氣，而非尺膚。此觀點(diǎn)有待商榷。首先，《內(nèi)經(jīng)》原文已明確指出尺膚包括六變，“脈急者，尺之皮膚亦急；脈緩者，尺之皮膚亦緩；脈小者，尺之皮膚亦減而少氣；脈大者，尺之皮膚亦賁而起；脈滑者，尺之皮膚亦滑；脈澀者，尺之皮膚亦澀?！逼浯?，尺膚下手太陰肺經(jīng)的搏動(dòng)一般僅顯于寸口，其他部位難以捫及，診其六變可行性不大，且《內(nèi)經(jīng)》將尺診獨(dú)立于色診、脈診，將六變強(qiáng)釋成脈象從而囊入尺膚診，實(shí)非《內(nèi)經(jīng)》本意，然此觀點(diǎn)從側(cè)面印證了《內(nèi)經(jīng)》脈尺合參的重要性。

綜上，當(dāng)今主流觀點(diǎn)認(rèn)為尺膚診法僅診察尺部之皮膚，相比《內(nèi)經(jīng)》所載，其范圍稍有縮小，部分學(xué)者為適應(yīng)臨床，對(duì)尺膚診內(nèi)容作了不同程度的擴(kuò)充。

2.尺膚診的應(yīng)用發(fā)揮

觀今之臨床，尺膚診的運(yùn)用雖不普遍，但亦得不少醫(yī)生的青睞。李賽美教授[13]重視四診合參，臨床常通過捫尺膚的寒熱滑澀，來判斷氣血陰陽的虛實(shí)。張克鎮(zhèn)教授[14]受《內(nèi)經(jīng)》尺膚診的啟發(fā)，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了獨(dú)特的適應(yīng)于臨床的“尺膚診斷法”，用于臨床診斷和治療疾病。陳超存[15]運(yùn)用尺膚診診斷和治療數(shù)十例皮肌炎患者，療效確切。趙海紅等[16]經(jīng)過多年的臨床總結(jié)，從尺膚診法發(fā)展出尺膚針療法，取穴方便、安全可靠，治療各類痛癥療效顯著，在偏頭痛的治療頗具體會(huì)[17]。方宗疇運(yùn)[18]用尺膚針在腦及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療上屢獲良效。

在中醫(yī)按診客觀化和臨床指標(biāo)量化的發(fā)展中，尺膚診發(fā)揮了不可替代的作用。李果剛等[19, 20]運(yùn)用寒熱濕診測(cè)儀檢測(cè)發(fā)現(xiàn)尺膚是判斷冠心病心陰虛證與心陽虛證的體表濕度指標(biāo)的最佳檢測(cè)部位，以及脾胃虛寒型慢性胃炎患者的尺膚溫度和濕度較正常人顯著降低。在小兒濕疹和小兒過敏性鼻炎脾氣虛證辨證體征初步量化的研究中，尺膚松軟一征皆具明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[21, 22]亦有學(xué)者指出，尺膚與脈象之間特定的對(duì)應(yīng)關(guān)系，為脈診客觀化的研究提供了一個(gè)新視角。[23]

尺膚診本是《內(nèi)經(jīng)》診法中一顆明珠，目前的臨床和科研亦證實(shí)了其價(jià)值所在，但《內(nèi)經(jīng)》成書至今，后世醫(yī)家對(duì)尺膚診的認(rèn)識(shí)不夠深入、運(yùn)用不夠廣泛，使尺膚診的傳承與發(fā)展受到了限制。本文僅初步論述了其演變與發(fā)展，要更好地繼承發(fā)展尺膚診，必須回歸經(jīng)典，多方位地解讀《內(nèi)經(jīng)》原文，探討各家認(rèn)識(shí)的得失，結(jié)合現(xiàn)代研究，繼續(xù)深入挖掘尺膚診的臨床應(yīng)用方法，以期形成一套完備的診斷體系。

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EvolutionandDevelopmentofChiSkinExamination

SHEN Si-yi, ZHONG Yi-meng, PAN Si-xu

(Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310053, China)

By studying related records inNeiJingand relative history, this article explores the evolution and development of it.NeiJinginitially records “Chi Examination”. Basing on it, concept of “Chi Skin Examination” is developed in later dynasties, while practice has been insufficient. Modern mainstream for Chi Skin Examination is relatively narrow. But some scholars extend its content and application from different aspects, finding new values for it. Finally, we hold the view that inheritance and promotion of Chi Skin Examination should be turned back to classics with combining modern research by thorough exploration.

Chi Skin Examination；T.C.M examinations； evolution； development

R241.9

A

1006-4737(2017)06-0026-03

2017- 03- 06)