上海中醫(yī)藥大學(上海，201203)

葉 青 朱邦賢△

《太平圣惠方》腎系病癥致病要素解析與研究*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203)

葉青朱邦賢△

借助“中醫(yī)方證研究與新藥開發(fā)決策服務(wù)平臺”解析《太平圣惠方》腎系病癥的致病要素，探求北宋早期醫(yī)學與當代醫(yī)學對于腎系病癥認識的差異?！短绞セ莘健分心I系病癥的致病要素主要包括風邪、熱邪、寒邪、水飲和傷損瘀血。研究發(fā)現(xiàn)“腎無實證”的本意并非指腎系病癥皆屬于虛，但這一內(nèi)涵在后世醫(yī)書中發(fā)生變遷，腎系實證逐漸脫離腎系范疇，而《太平圣惠方》中祛邪所以扶正的方法仍值得現(xiàn)代臨床借鑒。

太平圣惠方 腎系病癥 致病要素

《太平圣惠方》(以下稱《圣惠方》)是我國醫(yī)學史上第一部官修醫(yī)書。該書在“考秘密，搜隱微”，“求妙刪繁”的編纂方針指導(dǎo)下，汲取、借鑒前代醫(yī)學成就的基礎(chǔ)上，大量搜采民間有效驗方。書中內(nèi)容對于北宋早期醫(yī)家認識疾病、治療疾病均有系統(tǒng)呈現(xiàn)。

本研究借助上海中醫(yī)藥大學方證中心研發(fā)的“中醫(yī)方證研究與新藥開發(fā)決策服務(wù)平臺”，對《圣惠方》中腎系病癥致病要素進行解析研究。

《圣惠方》腎系病癥提取

腎系是以腎臟為核心，由腎臟、與腎相關(guān)的臟腑官竅(包括膀胱、骨、髓、耳、前后二陰、腰、齒、發(fā)、唾)，以及腎經(jīng)循行部位構(gòu)成的系統(tǒng)。腎系病癥是指由內(nèi)外因素導(dǎo)致腎系生理功能紊亂為主要病機的疾病或癥候。本研究提取腎系病癥，以其主要病機描述與腎系相關(guān)為篩選標準。對于疾病過程中，隨病機變遷而涉及多臟腑系統(tǒng)者，根據(jù)首見病機判斷。有些病癥初起即可有多種病因病機，如消渴病按《圣惠方》記載，既可由服石腎熱所致，亦可由嗜食甘美所致。這一類疾病可將其分屬兩系，前者屬腎系消渴，后者屬脾系消渴，以全面解析古醫(yī)籍所載錄之疾病。

《圣惠方》中存在大量病、證、癥混用的情況，為了體現(xiàn)《圣惠方》疾病分類的原貌，反映北宋早期的疾病譜情況，提取病癥按照書中體例，不作區(qū)分。

登錄“中醫(yī)方證研究與新藥開發(fā)決策服務(wù)平臺”(http://202.121.32.72)骨干文獻數(shù)據(jù)庫，在《圣惠方》下，以“腎”、“膀胱”、“足少陰”為關(guān)鍵詞分別進行檢索，再按照上述標準進行人工篩選，提取腎系病癥共134種。對致病要素進行解析，主要包括風邪、熱邪、寒邪、水飲、傷損瘀血等。

腎系病癥致病要素解析

1.風邪

風邪所致腎系病癥種類豐富，其病位包括耳、腰、陰部、下肢、骨等。上述病證中，耳鳴、耳瘡、腰痛等疾病在97國標的疾病名定義中或與風邪無關(guān)，或認為風邪僅為次要病機。陰瘡一病的內(nèi)涵與外延已經(jīng)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變。97國標給陰瘡的定義為婦科疾病?！妒セ莘健酚小皨D人陰瘡”一篇，收錄相關(guān)婦科方劑，然則上述虛勞陰瘡、虛勞陰下濕癢生瘡、陰瘡等病證并不在婦人門中，當指男子或男女皆可得之病。

以上疾病既然皆由風邪導(dǎo)致，必然在病理或癥狀等方面有一定的相似性，但這些疾病的共同點僅僅是均與腎系分布部位相關(guān)，除去幾條水氣病以外，其余病證和腎臟生理功能受損并無直接關(guān)聯(lián)。有學者[1]認為，風邪往往泛指外邪，其臨床指導(dǎo)意義值得商榷。相對于其余致病要素，風邪主要導(dǎo)致形體疾病，尤以體表或官竅為多。外邪入侵，首犯肌表，風邪作為外邪的代表，其病位亦在表，體現(xiàn)了北宋醫(yī)家對于病因樸素的認識方法?！妒セ莘健肥珍浵鄳?yīng)方劑中，祛風藥物并不占據(jù)主導(dǎo)地位，但用藥頻次較高，常用附子、防風、川芎、羌獨活等品發(fā)越風邪。其中，治療腰痛、耳鳴、耳聾等病證兼用祛風藥物的方法，仍可為當今臨床提供一些借鑒。

2.熱邪

《圣惠方》腎系病癥中，由熱邪致病者31條，其中包含風熱相兼者4條，與上文風邪致病條目重復(fù)。包括：虛勞小便不利、虛勞小便淋澀、虛勞陰腫、暴熱耳聾、耳內(nèi)生瘡、陰腫、消渴、消中、消腎、消渴煩躁、消渴飲水過度、渴利成癰疽、渴利后發(fā)瘡、水氣小便澀、腎黃、石淋、氣淋、熱淋、血淋、卒淋澀痛、小便難、小便不通、小便數(shù)多、牡痔、婦人小便數(shù)、妊娠小便淋澀、小兒囟不合、小兒聤耳、小兒石淋、小兒小便赤澀不通、小兒小便不通。

熱邪所致腎系病癥主要包括癃閉、淋證、消渴病。97國標對于這些病證的認識也與熱邪相關(guān)。其中，97國標將消渴病納入脾系病，僅僅在定義中指出房事不節(jié)也為一類病因，似與腎關(guān)聯(lián)，這與《圣惠方》中“三消者，本起腎虛，或食肥美之所發(fā)也”相較，腎系病變在消渴病中的重要地位已顯然不可同日而語。

《圣惠方》腎系病癥的熱邪主要分為三種：邪熱客居腎與膀胱；服石生熱；腎虛，寒水不足，內(nèi)熱由生。

部分病證，如石淋、氣淋等，雖然病機描述有“腎虛為熱所乘”、“腎虛不能制其小便”等語，明確指出腎臟虛損，但在相應(yīng)方劑中并無后世補腎之品，反而多用清熱通利等劑。

3.寒邪

《圣惠方》腎系病癥中，由寒邪致病者13條，其中風寒相兼者10條，與上文風邪致病條目重復(fù)。包括：腎臟風冷氣、腎臟積冷氣攻心腹疼痛、腎臟風毒流注腰腳疼痛、腎臟冷氣卒攻臍腹疼痛、腎臟虛冷氣攻腹脅疼痛脹滿、盲腸氣、虛勞膝冷、腰痛強直不能俯仰、腎著腰痛、腰腳冷痹、冷淋、妊娠腰痛、產(chǎn)后腰痛。

其中，盲腸氣、冷淋當屬疾病名，97國標中均未收入。

《圣惠方》寒邪致病，主要有風寒入侵與腎臟虛冷兩種病機。風寒入腎，發(fā)為腰府，下肢不利，以及腎臟制約小便的功能受損。腎臟虛冷，現(xiàn)在通常指腎陽不足，機體失卻溫煦，表現(xiàn)出畏寒肢冷，小便清長等虛寒癥狀?！妒セ莘健肪砥咚^“腎臟虛冷氣者，由腎氣不實，下焦久寒，陽氣外虛，陰氣內(nèi)積，邪冷之氣在于臟腑，積蓄不散，上攻于脾，脾虛受之則脹，冷搏于陰經(jīng)則痛也……又足少陰支脈行于兩脅，今腎與脾俱虛，為邪冷所攻，致正氣與邪氣相擊，故令腹脅疼痛脹滿也”，則腎臟虛冷可分為本臟久寒冷積、腎虛為邪冷所傷兩大病機，并具有“上攻于脾”、“上攻心腹或臍腹作痛”的特點，這顯然與當今主流認知有較大差異。

4.水飲

《圣惠方》腎系病癥中，屬水飲致病者9條。包括：水氣遍身浮腫、風水腫、石水、皮水、氣水腫、大腹水腫、水氣身面卒浮腫、水氣心腹鼓脹、水腫咳逆上氣。

與97國標相比，部分疾病名的定義存在差異。石水病，《圣惠方》定義為“水氣妄行，不依經(jīng)絡(luò)，停在臍間，小腹腫大，結(jié)硬如石，故云石水”，97國標定義為“因皮水等遷延日久，正氣漸虛所致，以反復(fù)發(fā)作的浮腫，蛋白尿，血壓高，面白為主要表現(xiàn)的水腫類疾病”。《圣惠方》認為“石水”為水病之一類，97國標則以其為腎臟疾病發(fā)為水腫整個病程中的一個階段。在診斷方面，兩者也存在一定區(qū)別，前者以腫在小腹，結(jié)硬如石為診斷依據(jù)，后者則以反復(fù)發(fā)作的浮腫，以及西醫(yī)學腎臟損傷為診斷依據(jù)，對于石水之“石”的癥狀則不再要求。

值得一提的是，《圣惠方》腎系病癥與水的關(guān)聯(lián)不僅僅表現(xiàn)在病理產(chǎn)物，也體現(xiàn)在夢境與病因。如“治腎臟實熱”條下有“夢伏水中”的癥狀，“治腎勞實熱”條下有“多夢見大水”的癥狀，“治傷寒煩喘”條下有“飲水過多，入腎亦喘也”的病因。腎五行屬水，腎與水之間不僅有哲學上的聯(lián)系，在病因、病機以及癥狀上都存在紐帶關(guān)系，并且直接影響到了主治思路與用藥理念，幾乎可說水病即是腎病，治腎即是治水。

5.傷損瘀血

討 論

1.“腎無實證”辨

《小兒藥證直訣》有“腎主虛，無實也”之論，為后世醫(yī)家所推崇，直至現(xiàn)代《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等中醫(yī)教材中仍基本沿用此說。按《圣惠方》成書于公元992年，錢乙生年為1032年，前后相距時間不長，疾病譜應(yīng)基本一致，但上述癥候中實證并不少。其背后緣由或為北宋與現(xiàn)代對于“虛”、“實”的判斷標準不一。北宋醫(yī)家基本沿襲《內(nèi)經(jīng)》以來的觀點，“精氣奪則虛，邪氣盛則實”。以精氣與邪氣各自的盛衰判斷虛實，與后世以整個人體的盛衰判斷虛實顯然是不同的。上述病證中，腎主水，水液泛濫，則腎主水不力，為腎虛；腎屬寒，邪火亢盛，寒不能制，為腎虛。而這些病證以后世角度看，大部分均屬實證。經(jīng)統(tǒng)計，《圣惠方》腎系病癥病機描述提及腎有虛損者，共107條，占比79.9%。在當時看來，腎系病癥中，腎臟虛損者占據(jù)大多數(shù)，可以說錢乙之論是有一定道理的。但這一理論在歷史的演變中，逐漸成為“腎無實證”，以至于后世醫(yī)家認為腎系疾病皆為虛證，原有的腎系疾病譜也因此被壓縮。

2.腎系受邪部位的歸屬變遷

腎與膀胱，一為神藏，一為形藏，互為表里，共司尿液代謝。在尿液代謝類疾病中，腎與膀胱分別承擔了虛實矛盾的兩方面，腎主虛，膀胱主實。其中最典型者當屬淋證。按《圣惠方》淋證病機曰：“大體緣腎氣虛，膀胱有熱?！绷茏C下屬氣淋、勞淋、石淋等有實邪停駐的疾病，都是在“腎虛膀胱熱”的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。惟冷淋與膏淋，責在腎虛，不涉膀胱。這種代腎受邪的情況，在《圣惠方》中僅僅表現(xiàn)在淋證上。在其他疾病中，腎臟仍可能受到風、寒、熱、水等邪氣侵害，治以攻邪者并不少見。

但在后世醫(yī)書中，部分原屬于腎的實證逐漸歸屬到與腎相關(guān)的其他臟腑官竅名下。 “十五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》[2]中腰痛病惟有虛者，才顧及腎，實者則只論邪氣，不論臟腑；水腫病七條病因病機中惟有“房勞過度，內(nèi)傷腎元”與腎相關(guān)。腎臟病機總不離一個“虛”字。這是歷代臨床經(jīng)驗的總結(jié)進步，還是“腎無實證”理論指導(dǎo)下臨床診斷的變遷，頗堪玩味。

3.祛邪扶正治腎虛

“虛則補之，實則瀉之”是中醫(yī)的基本治療法則，但參考《圣惠方》的方藥組成，這一法則很多時候是不成立的。如皮水病病機為“腎虛則水妄行，流溢于皮膚”，治療方劑中全然不顧腎虛，徑用漢防己、桑白皮、澤瀉、檳榔等藥攻伐水邪；勞淋病機為“勞傷腎氣”，用藥則無一味補藥，反而多用滑石、車前子、葵子、王不留行等劑通利小便。惟有當腎臟收藏功能出現(xiàn)嚴重問題，如尿精、遺尿等疾病，才使用補益收斂的方法。其中蘊藏的祛邪即所以扶正的理念是值得揣摩的。

[1] 鄒錫良.風邪概念規(guī)范化探討[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報, 2016，39(3): 191- 192.

[2] 陳湘君.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社，2004.

AnAnalysisResearchonPathogenicFactorsofKidneyDiseasesinPeacefulHolyBenevolentPrescriptions

YE Qing，ZHU Bang-xian

(Shanghai university of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China)

This thesis is to analyse pathogenic factors of kidney diseases inPeacefulHolyBenevolentPrescriptionsby Service Platform for Building and Application about Research in "Development and Decision-making of Traditional Chinese Medicine Prescriptions" to explore the differences of recognition between the early Song Dynasty and modern medicine. InPeacefulHolyBenevolentPrescriptions,the pathogenic factors of kidney diseases include wind, heat, cold, water and blood stasis.The study found that "Absence of Kidney-sthenia Syndrome" doesn′t refer intendly kidney diseases to be deficiency.This concept has been changed in the later books. Kidney excess syndrome did not belong to the category gradually.But the methods of eliminating pathogenic factors are worth learning inPeacefulHolyBenevolentPrescriptions.

PeacefulHolyBenevolentPrescriptions;kidney system; pathogenic factors

國家中醫(yī)藥管理局“WHO ICD- 11傳統(tǒng)醫(yī)學國際疾病分類項目”(編號：zzyzk2013)；“中醫(yī)各家學說”重點學科建設(shè)項目；上海市教委上海高校高峰高原學科建設(shè)項目(編號：2015- 2017)

△通訊作者

R256.5

A

1006-4737(2017)06-0015-04

2017- 04- 25)