劉明慧+蘇珊珊+米杰

摘要：目前西醫(yī)對(duì)于慢性腎臟病合并結(jié)核的治療尚無(wú)明確指南，而中醫(yī)則可從“病”“證”“癥”的角度予以分析，發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì)。從“標(biāo)本緩急、調(diào)補(bǔ)脾腎、活血化瘀、補(bǔ)氣行氣、知節(jié)知防治未病”5個(gè)方面介紹其辨證施治重點(diǎn)，以饗同道。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟?。唤Y(jié)核；辨證施治

中圖分類號(hào)：R249文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）12-0001-03

米杰是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)工作近30年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合論治腎科諸疾，對(duì)慢性腎臟病合并結(jié)核的診療有著獨(dú)到見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將老師治療之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

慢性腎臟?。–KD）全球范圍內(nèi)的患病率估計(jì)是8%～16%，且隨著生活方式改變、社會(huì)壓力增大、空氣質(zhì)量下降等因素，其發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，患結(jié)核（TB）的人數(shù)2013年已發(fā)展至九百萬(wàn)，成為全球致病和致死的主要感染性疾病。臨床上，慢性腎臟病與結(jié)核之間存在著復(fù)雜的聯(lián)系，其結(jié)核患病率達(dá)正常人的6～30倍。首先，結(jié)核病發(fā)病過(guò)程中可形成抗原抗體復(fù)合物，隨血流沉積于腎臟，導(dǎo)致各種腎病綜合征等。其次，抗結(jié)核藥物的應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致患者在治療中出現(xiàn)腎功能損害、腎小管壞死以及急進(jìn)性腎炎綜合征等[1]，而且有臨床研究發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，抗癆藥物對(duì)患者造成的腎功能損害程度越為嚴(yán)重，所產(chǎn)生的不良反應(yīng)越激烈，這是因?yàn)榛颊吣挲g增長(zhǎng)的同時(shí)，藥物經(jīng)過(guò)腎臟排泄速度也會(huì)減慢，導(dǎo)致藥物半衰期延長(zhǎng)，并且長(zhǎng)期以往在體內(nèi)累積，使得毒性不斷增加，自然腎及對(duì)藥物不良反應(yīng)的易感性也會(huì)相應(yīng)的增加[2]。最后，慢性腎臟病患者本身存在免疫功能缺陷，特別是在應(yīng)用激素、環(huán)磷酰胺等細(xì)胞免疫抑制藥物后，導(dǎo)致機(jī)體抗感染能力下降，不僅易感結(jié)核桿菌，增加治療難度，而且會(huì)加重原有疾病。

1中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1慢性腎臟病以病程冗長(zhǎng)、遷延復(fù)發(fā)為特點(diǎn)[3]中醫(yī)學(xué)中其可歸為水腫、虛勞、腰痛、尿濁等病證，其病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，虛實(shí)并見，正虛者以脾腎虧虛為主，邪實(shí)者以痰、郁、熱、瘀為主，且脾胃功能失調(diào)常伴隨疾病全過(guò)程，臨床以虛中夾實(shí)多見，因此，治療上需隨證施治，既重視固本培元，又佐以祛邪。

1.2中醫(yī)學(xué)對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)主要為肺結(jié)核，即肺癆?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)·痔瘁門》曾指出：“凡此諸蟲，……著于怯弱之人，日久成癆瘵之證。”強(qiáng)調(diào)正氣虛弱，不能抵御外邪入侵為其發(fā)病內(nèi)因，癆蟲乘虛而入為其外因。治療上主張注重調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，補(bǔ)虛培本復(fù)其真元，抗癆殺蟲絕其根本。

1.3慢性腎臟病，由于疾病日久，病程遷延難愈五臟皆有不足，正氣日漸虧虛，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，故而較正氣充盛之人，更易感染結(jié)核桿菌或結(jié)核病灶再燃，并發(fā)結(jié)核，同時(shí)，癆蟲入侵，可加重體虛，病情更易演變惡化。結(jié)核多久病，朱良春先生亦言：“久病多虛，久病多瘀，久病入絡(luò)，久必及腎”，瘀血內(nèi)生，阻于腎絡(luò)，可導(dǎo)致腎絡(luò)瘀痹，痰瘀互阻，易發(fā)慢性腎臟病。因此，對(duì)于慢性腎臟病合并結(jié)核的患者其辨證更為復(fù)雜，治療更為困難，既需考慮本虛標(biāo)實(shí)問(wèn)題，亦需考慮痰濁、瘀血、癆蟲等病理因素問(wèn)題。

2辨證施治

2.1重視標(biāo)本緩急疾病過(guò)程中需分清矛盾的主次先后關(guān)系，病證急重時(shí)則需急則治標(biāo)，如《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》所云：“先熱后生中滿者，治其標(biāo)……先病而后生中滿者，治其標(biāo)……大小不利，治其標(biāo)。”待病情緩和后在治其病本；無(wú)急重病狀時(shí)，可緩則治本；另外，當(dāng)標(biāo)本并重時(shí)，需標(biāo)本兼治。由于腎臟的代償功能極其強(qiáng)大，多數(shù)患者早期并無(wú)癥狀或癥狀極輕，不能引起重視，所以對(duì)于慢性腎臟病的知曉率較低，許多患者就診時(shí)往往存在較為急迫解決的病癥，若患者因水腫甚就診，可利尿消腫為先，若因腎功能急劇下降為主，可先予血液透析治療，待患者腎功能恢復(fù)后，再徐徐圖之。所以當(dāng)患者又存在結(jié)核問(wèn)題時(shí)，更需要分清標(biāo)本虛實(shí)，抓住矛盾的主要方面，予以正確施治，若患者處于結(jié)核活動(dòng)期，則需要聯(lián)合抗癆藥物，兼顧保護(hù)腎功能；若患者處于結(jié)核非活動(dòng)期，則須重視固本培元，當(dāng)然也不可忽視抗癆的及時(shí)應(yīng)用，以防由于患者正氣日漸虧虛，結(jié)核死灰復(fù)燃。

2.2調(diào)補(bǔ)脾腎慢性腎臟病合并結(jié)核以久病難愈為特點(diǎn)，可致氣血陰陽(yáng)虧虛，五臟虛損，故而需補(bǔ)養(yǎng)臟腑，其中，以調(diào)補(bǔ)脾腎為要。蓋因腎”為先天之本，寓元陰元陽(yáng)，為生命本元；“脾胃”為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，五臟六腑方能得以滋養(yǎng)。故而補(bǔ)養(yǎng)脾腎，可補(bǔ)養(yǎng)氣血陰陽(yáng)，促進(jìn)臟腑虛損的恢復(fù)，使正氣充盛，驅(qū)邪外出。另外，對(duì)于肺癆，《證治匯補(bǔ)·傳尸癆》云：“雖分五臟見癥，然皆統(tǒng)歸于肺”，元·朱丹溪倡“癆瘵主乎陰虛”，所以肺癆的治療中，不可忽視補(bǔ)肺養(yǎng)陰，然，虛則補(bǔ)其母，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦指出“土虛不能生金，或金虛及土，皆以建立中宮”為法，故而可通過(guò)補(bǔ)益脾腎，培土生金，金水相生，以糾正肺臟之虛。

2.3活血化瘀現(xiàn)代研究證明：慢性腎衰患者血黏比度增加，血流變慢，纖溶系統(tǒng)活性下降，纖維蛋白在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)沉積，易產(chǎn)生微血管栓塞和微循環(huán)障礙，因此，瘀血內(nèi)阻是慢性腎病重要的致病因子[3]。另外，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有云：”脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈”，肺氣不利，治節(jié)失常，血脈運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生。故而，對(duì)于慢性腎臟病合并肺結(jié)核的患者尤其需要重視活血化瘀之品的應(yīng)用。

2.4適當(dāng)佐以補(bǔ)氣行氣之品《血證論·吐血》云：“氣為血之帥，血隨之而營(yíng)運(yùn)，血為氣之守，氣得之而靜謐，氣結(jié)則血凝”，氣可生血、行血、攝血，氣行則血行，腎之血絡(luò)受血才可以使其正常生理功能得以發(fā)揮[4]，故需要酌加適當(dāng)補(bǔ)氣行氣藥，補(bǔ)氣以行瘀，使血脈得以正常循行，腎之血絡(luò)受血如常。

2.5知節(jié)知防治未病《千金要略·養(yǎng)性序第一》有云：“善養(yǎng)性者，則治未病之病……消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前，不追于既逝之后”，強(qiáng)調(diào)“治未病”的原則，認(rèn)為可在未發(fā)病時(shí)給予治療，以斷其根。且有報(bào)道稱并發(fā)結(jié)核菌感染的主要原因是腎臟疾病本身和/或藥物導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，使體內(nèi)潛伏狀態(tài)的結(jié)核病灶再燃、新近感染或供體傳播[5]。所以針對(duì)慢性腎臟病的患者，需要告知其遠(yuǎn)離結(jié)核病的傳染源，并注意結(jié)核病的篩查，早期診斷，盡早治療；對(duì)于既往有肺結(jié)核病史的患者，則需要在治療的過(guò)程中“兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重”；另外慢性腎臟病的患者需知節(jié)，即“宜節(jié)忿怒以養(yǎng)肝”、“宜節(jié)辛勤以養(yǎng)力”、“宜節(jié)思慮以養(yǎng)心”、“宜節(jié)悲哀以養(yǎng)肺”[6]，調(diào)暢情志，避免勞累，以防機(jī)體過(guò)用，免疫力更為低下。endprint

3臨證驗(yàn)案

患者，郭某，男，77歲，因“水腫伴小便泡沫1月余，發(fā)現(xiàn)血肌酐升高2 d”于2016年12月20日來(lái)診。患者于1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，后查尿蛋白3+，血肌酐93.1 μmol/L，予抗凝、保腎等治療，療效一般，2天前查血肌酐148.8 μmol/L，既往肺結(jié)核病史。初診訴乏力，腰痛，頭暈，惡心，心慌胸悶，口干口渴，手足不溫，納眠差，雙下肢水腫，小便伴泡沫，夜尿1次，大便5日1行，質(zhì)干，欠通暢，舌紅，舌體胖大，苔黃，脈沉。輔助檢查：尿蛋白定量9.44 g/24h，血肌酐143 μmol/L，肺部CT：符合雙上肺陳舊結(jié)核，雙下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。治以利水消腫、健脾補(bǔ)腎、活血化瘀，方選豬苓湯合五皮飲加減。方藥：豬苓30 g，白術(shù)15 g，茯苓皮30 g，茯苓30 g，桂枝12 g，黃芪30 g，桑白皮15 g，大腹皮15 g，麩炒枳實(shí)15 g，川芎15 g，燙水蛭5 g，當(dāng)歸30 g，陳皮12 g，酒大黃6 g，太子參15 g，天冬15 g，麥冬15 g，黨參15 g，鹽車前子15 g，服5劑，后復(fù)診，患者水腫減輕，查尿蛋白定量4.75 g/24 h，血肌酐91 μmol/L，前方去豬苓、茯苓皮，加生地黃24 g，玄參15 g，鞏固療效。期間囑患者注意休息、飲食，避免勞累，預(yù)防感染。

按：患者急性起病，大量蛋白尿伴有重度水腫，腎病綜合征診斷明確，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”范疇，《諸病源候論》云“水病者，由脾腎俱虛故也”，根本病機(jī)為肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利。該患者年過(guò)七旬，腎氣自半，脾胃運(yùn)化不足，氣血生化乏源，正虛為本，且患者舌紅苔黃，為陰虛內(nèi)熱之象，然，患者水腫甚，且伴有急性腎損傷，既往肺結(jié)核病史，故急則治其標(biāo)，方以豬苓湯合五皮飲加減，行氣化濕，利水消腫，與此同時(shí)，注意固本培元、補(bǔ)氣健脾，加用太子參、黨參、白術(shù)、黃芪；因患者水腫甚，加用麩炒枳實(shí)、鹽車前子增強(qiáng)利水化濕并以桂枝通陽(yáng)化氣，通過(guò)其辛開溫化而達(dá)水氣流行之目的；西醫(yī)之蛋白尿可視為精血下泄，為離經(jīng)之血，瘀血不去，血難歸經(jīng)，新血不生，故加用川芎，燙水蛭，當(dāng)歸活血化瘀、解除腎絡(luò)瘀阻；佐以天冬、麥冬補(bǔ)肺腎陰，酒大黃通腑泄?jié)?。后患者癥狀改善，水腫減輕，故去豬苓、茯苓皮，以防利水傷陰，并加生地黃、玄參養(yǎng)陰生津，療效頗佳。另外，由于患者體虛易感，所以予藥物治療的同時(shí)，給予生活上的建議，已達(dá)到知防知節(jié)，避免外感加重病情的目的。

4結(jié)語(yǔ)

對(duì)于慢性腎臟病合并結(jié)核的患者，由于激素、免疫抑制劑、抗癆藥等藥物的相互作用，其治療既特殊又復(fù)雜，目前尚無(wú)明確的治療指南，而我國(guó)作為結(jié)核大國(guó)，慢性腎臟病患者感染結(jié)核的潛在風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)高的。有報(bào)道，在尿毒癥患者中，已經(jīng)明確存在細(xì)胞免疫和體液免疫受損，從而增加了患肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)，全世界透析患者中肺結(jié)核的感染率為 5%～25%。[7]因此更需要合理用藥以及嚴(yán)密監(jiān)控，在加強(qiáng)西醫(yī)方面研究的同時(shí)不可忽視中醫(yī)學(xué)的作用，可發(fā)揮中醫(yī)學(xué)辨證論治、扶正祛邪等專長(zhǎng)，達(dá)到最優(yōu)治療效果。

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（收稿日期：2017-09-04）endprint