張新麗 李玉琴

[摘要] 目的 探討不同引產(chǎn)時機(jī)對足月A1級妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦妊娠結(jié)局的影響。方法 收集2012年6月—2015年12月在該院分娩的足月GDM產(chǎn)婦1 640例，≤40周引產(chǎn)的為A組187例，40～41周引產(chǎn)的為B組218例，≥41周引產(chǎn)的為C組188例，≤40周自然臨產(chǎn)的為D組613例，40～41周自然臨產(chǎn)的為E組434例。分析比較各組分娩方式、引產(chǎn)成功率、剖宮產(chǎn)適應(yīng)征及母兒并發(fā)癥等。 結(jié)果 引產(chǎn)組（A、B、C組）剖宮產(chǎn)率明顯高于自然臨產(chǎn)組（D、E組）（χ2=88.94， P<0.05）。其中A組剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)43.85%，C組在3組引產(chǎn)組中剖宮產(chǎn)率最低為27.66%，而自然臨產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=105.53， P<0.05）。3組引產(chǎn)組產(chǎn)后出血的比率均高于自然臨產(chǎn)組，各組新生兒窒息和新生兒低血糖的比率無明顯差別。結(jié)論 A1級GDM孕41周引產(chǎn)并未增加剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血、新生兒窒息等母兒并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病;血糖;足月;引產(chǎn)時機(jī)

[中圖分類號] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2018）09（a）-0001-03

Discussion on the Timing of Induction of Gestational Diabetes Mellitus with Good Glycemic Control

ZHANG Xin-li， LI Yu-qin

Xiamen Changgeng Hospital， Xiamen， Fujian Province， 361023 China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different induction time on pregnancy outcome in pregnant women with term A1 gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods From June 2012 to December 2015， 1 640 cases of full-term GDM were delivered in the hospital. 187 cases of group A were induced by ≤40 weeks， and 218 cases of group B were induced by 40-41 weeks. The induction of labor in 41 weeks was 188 cases in group C， 613 cases in group D with ≤40 weeks of natural labor， and 434 cases in group E in 40-41 weeks. Analyze and compare the delivery mode of each component， the success rate of induction of labor， indications for cesarean section and complications of mother and child. Results The cesarean section rate of the induction group （groups A， B， and C） was significantly higher than that of the natural labor group （groups D and E）（χ2=88.94， P<0.05）. The cesarean section rate of group A was the highest， reaching 43.85%. The cesarean section rate of group C was the lowest in the three groups of induction group （27.66%）， but there was no significant difference in cesarean section rate between the two groups. The cesarean section of group A was significantly higher than that of group C due to failure of induction of labor and social factors （χ2=105.53， P<0.05）. The rate of postpartum hemorrhage in the three groups was higher than that in the natural labor group. There was no significant difference in the ratio of neonatal asphyxia to neonatal hypoglycemia. Conclusion A1 grade GDM induction of labor at 41 weeks of pregnancy did not increase the cesarean section rate and postpartum hemorrhage， neonatal asphyxia and other maternal and child complications.

[Key words] Gestational diabetes; Blood glucose; Full-term ; Indnced labor time

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus， GDM ）是妊娠期最常見的合并癥之一，可給母嬰造成一系列并發(fā)癥，因此診斷及孕期管理至關(guān)重要。對于單純飲食控制血糖良好的GDM孕婦即A1級GDM 孕婦終止妊娠時機(jī)目前尚存在分歧，該研究選取2012年6月—2015年12月收治的足月GDM產(chǎn)婦1 640例為研究對象，分析血糖控制良好的足月GDM即A1級足月GDM不同終止妊娠時機(jī)母嬰圍產(chǎn)結(jié)局，探討不同引產(chǎn)時機(jī)對足月A1級GDM孕婦妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

收集該院在該院門診產(chǎn)檢診斷為GDM、通過飲食指導(dǎo)、血糖控制良好、孕周≥37周并在該院住院分娩的產(chǎn)婦1 640例。排除既往GDM、糖尿病、剖宮產(chǎn)史或有內(nèi)外科合并癥者，均為單胎，頭先露。

1.2? 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照 2011 年我國衛(wèi)生部衛(wèi)生行業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn) GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)度：孕 24～28 周行 75 g 口服葡萄糖耐量試驗(yàn) （OGTT） 檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)值： 空腹、餐后 1、2 h 血糖值分別 為 5.1、10.0、8.5 mmol/L，任何 1 項(xiàng)血糖值達(dá)到或 超過上述標(biāo)準(zhǔn)值則診斷為 GDM[1]。

1.3? 方法及監(jiān)測

孕期飲食，運(yùn)動指導(dǎo)，定期監(jiān)測 GDM 孕婦血糖，符合上述條件的納入研究隊(duì)列。孕期定期監(jiān)測血糖，B超，NST等檢查密切觀察胎兒宮內(nèi)情況。引產(chǎn)組有3組，≤40周引產(chǎn)的為A組187例，40～41周引產(chǎn)的為B組218例，≥41周引產(chǎn)的為C組188例，自然臨產(chǎn)組2組，≤40周自然臨產(chǎn)的為D組613例，40～41周自然臨產(chǎn)的為E組434例。

比較各組胎兒出生體重、分娩方式、胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后出血、新生兒窒息的發(fā)生率，引產(chǎn)成功率及剖宮產(chǎn)適應(yīng)征等。3組引產(chǎn)組孕婦均先行胎心監(jiān)護(hù)了解宮縮情況，確定無規(guī)律宮縮、胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)良好后行陰道檢查和宮頸評分。按照宮頸 Bishop 評分選擇引產(chǎn)方法，>6 分者給予縮宮素引產(chǎn)，連續(xù)3 d靜點(diǎn)未能臨產(chǎn)考慮縮宮素引產(chǎn)失敗?！? 分者用欣普貝生促宮頸成熟， 24 h 后產(chǎn)婦未臨產(chǎn)將藥物取出，觀察30 min后如無規(guī)律宮縮可給低濃度縮宮素繼續(xù)引產(chǎn)，方法同縮宮素引產(chǎn)，如連續(xù)2 d靜點(diǎn)未能臨產(chǎn)考慮引產(chǎn)失敗。無剖宮產(chǎn)指針而產(chǎn)婦堅(jiān)決要求剖宮產(chǎn)的為社會因素剖宮產(chǎn)。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)使用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間均數(shù)比較采用 SNK-q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料和率的比較用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 各組孕婦一般情況比較

各組孕婦年齡、孕次、產(chǎn)次、孕前BMI、新生兒體重等均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3組引產(chǎn)組宮頸Bshiop評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， Bshiop評分>6分的A組有36例，B組有64例，C組有90例。

2.2? 各組分娩方式比較

A組剖宮產(chǎn)82例（43.85%），陰道分娩105例（56.15%）;B組剖宮產(chǎn)82例（37.62%），陰道分娩136例（62.38%）;C組剖宮產(chǎn)52例（27.66%），陰道分娩136例（72.34%）;D組剖宮產(chǎn)109例（17.78%），陰道分娩504例（82.22%）;E組剖宮產(chǎn)74例（17.05%），陰道分娩360例（82.95%）。引產(chǎn)組（A、B、C組）剖宮產(chǎn)率明顯高于自然臨產(chǎn)組（D、E組）（χ2=88.94， P<0.05）。其中A組剖宮產(chǎn)率最高，達(dá)43.85%，C組在3組引產(chǎn)組中剖宮產(chǎn)率最低27.66%。而自然臨產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3? 各組剖宮產(chǎn)適應(yīng)征比較

因引產(chǎn)失敗致剖宮產(chǎn)A組25 例，占剖宮產(chǎn)30.49%; B 組20 例，占剖宮產(chǎn)24. 39%; C 組8例，占剖宮產(chǎn)15.38%;因社會因素剖宮產(chǎn)A組16例，占剖宮產(chǎn)19.51%，B組13例，占剖宮產(chǎn)15.85%，C組2例，占剖宮產(chǎn)3.85%。因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)C組和E組明顯高于其它組。A組因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=105.53， P<0.05）。

2.4? 各組母兒并發(fā)癥比較

5組產(chǎn)婦巨大兒、產(chǎn)后出血、胎膜早破和子癇前期發(fā)生率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而肩難產(chǎn)、新生兒窒息和新生兒低體重發(fā)生率5組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

C組巨大兒的比率最高，3組引產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的比率均高于自然臨產(chǎn)組，A組和B組胎膜早破比率高于其他組，C組最低，0.53%，A組子癇前期比率最高，B組，C組均無子癇前期病例。各組肩難產(chǎn)，新生兒窒息和新生兒低血糖的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3? 討論

GDM血糖控制不良者對母兒影響大， 近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，而孕晚期母兒并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)一步增加，適時終止妊娠可以最大程度降低 GDM 孕婦母兒并發(fā)癥的發(fā)生，改善母兒結(jié)局[2]。過早人工干預(yù)，可能使剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率增加，40周前宮頸條件不成熟，引產(chǎn)時間較長，成功率低，增加孕婦焦慮情緒，使剖宮產(chǎn)率增加。Khire I 等[3]研究發(fā)現(xiàn)即使為低危孕婦引產(chǎn)亦可能增加產(chǎn)后出血率，這與該研究結(jié)果相似，3組引產(chǎn)組的產(chǎn)后出血率均高于自然臨產(chǎn)組。該組資料中引產(chǎn)組剖宮產(chǎn)率明顯高于自然臨產(chǎn)組，與文獻(xiàn)相符[4]。該研究資料顯示宮頸Bishop評分隨著孕周的增加而增加，而因引產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的幾率隨著孕周的增加而減少，A組因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)明顯高于B組和C組。過遲終止妊娠又可能使母兒并發(fā)癥進(jìn)一步增加，如導(dǎo)致巨大兒，糖尿病酮癥、胎兒窘迫，胎死宮內(nèi)等發(fā)生率增加[5]。該研究中C組和E組因胎兒窘迫剖宮產(chǎn)的發(fā)生率高于其它組，但整體剖宮產(chǎn)率并不高，新生兒窒息比率各組相當(dāng)。對于 GDM 孕婦延期的日子越長，巨大兒發(fā)生的機(jī)會越大，該研究中巨大兒比率6.89%，與文獻(xiàn)相符[6]。 C 組巨大兒的發(fā)生率高于其它組，產(chǎn)后出血比率高于自然臨產(chǎn)組，但低于其他2組引產(chǎn)組。

該研究資料顯示，過早引產(chǎn)可致剖宮產(chǎn)率尤其是因引產(chǎn)失敗和社會因素剖宮產(chǎn)的比率，產(chǎn)后出血率增加?！?1周引產(chǎn)雖然巨大兒、胎兒窘迫的發(fā)生率增加，但產(chǎn)后出血，肩難產(chǎn)，新生兒窒息等母兒并發(fā)癥并不增加。隨著孕周的增加，子癇前期、胎膜早破的發(fā)生率并不增加。該研究還發(fā)現(xiàn)>40周的GDM孕婦中有超過一半（51.67%）的患者于40～41周間自然發(fā)動宮縮。由此可見，引產(chǎn)時機(jī)的選擇應(yīng)綜合分析孕婦情況制定個體化方案。對母兒狀況良好而宮頸不成熟者可加強(qiáng)監(jiān)測，適當(dāng)推遲引產(chǎn)時間，繼續(xù)妊娠等待自然發(fā)動宮縮，對于孕 41 周及以上仍未能自然發(fā)動宮縮孕婦應(yīng)予引產(chǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 中華人民共和國衛(wèi)生部.妊娠期糖尿病診斷. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS331-2011[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2011.

[2]? Al-Azemi N， Diejomaoh MF， Angelaki E.Clinical presentation and management of diabetes mellitus in pregnancy[J]. Int J Womens Health， 2013，6：1-10.

[3]? Khire I， Le Ray C， Dupont C， et al. Induction of Labor and Risk of Postpartum Hemorrhage in Low Risk Parturients[J]. PLoS ONE，2013，8（1）： e54858.

[4]? Feghali MN， Caritis SN， Catov JM， et al. Timing of delivery and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes[J]. Am J Obstet Gynecol，2016（11）：468-471.

[5]? Bas-Lando M， Srebnik N， Farkash R， et al.Elective induction of labor in women with gestational diabetes mellitus： an intervention that modifies the risk of cesarean section[J].Arch Gynecol Obstet， 2014，290（5）：905-912.

[6]? K Benhalima，M Hanssens，R Devlieger， et al.Analysis of Pregnancy Outcomes Using the New IADPSG? Recommendation Compared with the Carpenter and Coustan Criteria in an Area with a Low Prevalence of Gestational Diabetes. Hindawi Publishing Corporation.International[J].Journal of Endocr ， 2013，6（1）：85-90.