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急性缺血性中風病痰熱腑實證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性分析

吳爽，陳沛，江瀾，耿花蕾，王雅惠，呂迪陽，鄒憶懷

目的分析急性缺血性中風病痰熱腑實證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性，探討病人血液高凝狀態(tài)的證候特征。方法篩選符合標準的急性缺血性中風痰熱腑實證病人51例，對其證候要素進行評分，并應(yīng)用血栓彈力圖儀檢測血液。結(jié)果入選病人證候要素表現(xiàn)為內(nèi)火51例(100.0%)、痰濕51例(100.0%)、內(nèi)風30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、氣虛21例(41.1%)、陰虛26例(51.0%)。入選病人血栓彈力圖檢測與參考范圍比較，R值減小，α角、MA值增大；病人內(nèi)火證候要素與血栓彈力圖R值、K值呈顯著負相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛證候要素與R值呈顯著負相關(guān)，與CI值呈顯著負相關(guān)；內(nèi)風、痰濕、血瘀、陰虛則與血栓彈力圖參數(shù)未見相關(guān)性。結(jié)論急性缺血性中風病痰熱腑實證病人血液處于高凝狀態(tài)，內(nèi)火程度越重，對病人血液高凝狀態(tài)形成作用越明顯，氣虛程度越重，凝血反應(yīng)時間越短，凝血綜合指數(shù)越高。

急性缺血性中風；腦梗死；痰熱腑實證；相關(guān)性；血栓彈力圖；證候要素

腦梗死的主要病因為供應(yīng)腦部血液的動脈發(fā)生粥樣硬化性病變和血栓形成，管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性腦供血不足，造成腦組織缺血缺氧、壞死軟化，最終出現(xiàn)相應(yīng)腦神經(jīng)功能缺失的臨床表現(xiàn)，是一類嚴重威脅人類健康的疾病。近年來，腦梗死的發(fā)病年齡逐漸年輕化，對社會造成沉重負擔[1]。腦梗死即中醫(yī)“缺血性中風病”，系積損正衰，飲食、勞倦、情志內(nèi)傷等引起氣血逆亂，上犯于腦，風、火、痰、瘀交加影響，導(dǎo)致腦脈痹阻為基本病機，以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀、偏身麻木為主要臨床表現(xiàn)[2]，多見于中老年人，其發(fā)病率、致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率常年居高不下，已引起社會的廣泛高度關(guān)注[3]。

血栓彈力圖(terombelastogram，TEG)是應(yīng)用血栓彈力圖儀檢測凝血、纖溶全過程及血小板功能，并將其描記成曲線的一種技術(shù)，可對病人進行個性化凝血管理，TEG是評估急性腦梗死病人抗血小板治療效果的一種直接、簡便、快速的手段[4]。

中風病之病性為本虛標實，上盛下虛，寒熱混雜，本研究以急性缺血性中風病痰熱腑實證病人為研究對象，除上述證型外，亦有夾雜內(nèi)風、氣虛、血瘀、陰虛等證候要素。本研究分析急性缺血性中風病痰熱腑實證病人證候要素與血栓彈力圖部分參數(shù)的相關(guān)性，總結(jié)急性缺血性中風血液狀態(tài)的證候特征，指導(dǎo)臨床治療，降低病人病殘率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月—2016年7月的51例急性缺血性中風痰熱腑實證病人，男37例(72.5%)，女14例(27.5%)；年齡46歲～85歲(65.2歲±11.9歲)。參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組撰寫的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]中制定的缺血性腦卒中診斷標準：①急性起?。虎诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇病人)；④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；⑤腦CT或MRI有責任梗死病灶。

痰熱腑實證候評價：根據(jù)自擬《中風病痰熱腑實證候評價量表》評價病人痰熱腑實證候積分，以積分≥6分作為符合診斷分；中風證候要素評價：參照國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(“973”計劃)“缺血性中風病證結(jié)合的診斷標準與療效評價體系研究”課題組制定的《缺血性中風證候要素診斷量表》進行中醫(yī)證候要素評價，每一證候要素得分是將診斷這一證候要素的各項得分相加，且證候要素診斷得分≥10分為該證候要素診斷成立。

排除標準為具備下6項中任何1項者，不可納入臨床研究對象范圍：①腔隙性腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；②經(jīng)檢查證實由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死病人；③因風濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫，引起腦栓塞者；④發(fā)病時出現(xiàn)急性心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭等心臟損傷者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、免疫缺陷疾病、腫瘤、精神病病人、無自知能力、肝腎功能明顯異常者(肝功能指標高于正常值1.5倍以上)；⑥妊娠、哺乳期婦女、過敏體質(zhì)者。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器與試劑 枸櫞酸鈉抗凝管；血栓彈力儀(ThrombelastographAnalyzerTEG-5000，HaemoscopeCorp，美國)；ThrombelastographAnalyzer配套進口試劑高齡土促進劑(Kaolin)及原廠質(zhì)控(Control)。

1.2.2 檢測方法 抽取所有急性缺血性中風痰熱腑實證病人入院次日空腹肘前靜脈血1次，以0.109mol/L枸櫞酸鈉9∶1抗凝，2h內(nèi)待測，采取血液樣本均采用上述血栓彈力儀測定，試劑為配套進口試劑高嶺土促進劑，不用任何激動劑，自動描記記錄，測出血栓最大幅度之后再描記30min，結(jié)束測定。

1.2.3 測定參數(shù) 具體測定過程嚴格按照HaemoscopeCorp公司的操作要求，主要測出以下參數(shù)：凝血反應(yīng)時間(reactiontime，R)，血細胞凝集塊形成時間(kineticsofclotdevelopment，K)，血細胞凝集塊形成速率(α角)，血凝塊最大強度或硬度(MA值)，凝血開始至MA確定所需時間(TimetoMA，TMA)，血凝塊強度(G)，彈性強度(E)，血小板動力學(xué)指數(shù)(TPI)，預(yù)測纖溶指數(shù)(EstimatePercentLysis，EPL)，MA確定30min后血凝塊強度(A30)，MA確定30min內(nèi)血凝塊溶解剩余的百分比(CL30)，血凝塊穩(wěn)定性(LY30)，血凝塊強度(A)，凝血綜合指數(shù)(coagulationindex，CI)等。

2 結(jié) 果

2.1 急性缺血性中風痰熱腑實證病人一般資料 急性缺血性中風病痰熱腑實證病人證候要素表現(xiàn)為內(nèi)火51例(100.0%)、痰濕51例(100.0%)、內(nèi)風30例(58.8%)、血瘀28例(54.9%)、氣虛21例(41.1%)、陰虛26例(51.0%)。入選病人血栓彈力圖檢測與參考范圍相比，R值減小，α角、MA值增大。詳見表1。

表1 急性缺血性中風痰熱腑實證病人TEG部分參數(shù)(±s)

2.2 急性缺血性中風痰熱腑實證證候要素與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析 病人內(nèi)火證候要素與血栓彈力圖R值、K值呈顯著負相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛證候要素與R值呈顯著負相關(guān)，與CI值呈顯著負相關(guān)；內(nèi)風、痰濕、血瘀、陰虛則與血栓彈力圖參數(shù)未見相關(guān)性。詳見表2。說明急性缺血性中風病痰熱腑實證病人血液處于高凝狀態(tài)。證候要素中，內(nèi)火程度越重，對病人血液高凝狀態(tài)形成的作用越明顯，氣虛程度越重，凝血反應(yīng)時間越短，凝血綜合指數(shù)越高。本研究顯示內(nèi)風、痰濕、血瘀、陰虛對病人血液高凝狀態(tài)的形成無相關(guān)性。

表2 急性缺血性中風痰熱腑實證證候要素與TEG參數(shù)的相關(guān)性分析

3 討 論

痰熱腑實證作為中風病氣機逆亂病機的核心證候，在意象診療模式下“涌現(xiàn)”的證型，痰熱和腑實常同步消長，且對疾病的病勢及預(yù)后有深刻影響[6]。從急性缺血性中風的單證素分布看，“風”“痰”“瘀”出現(xiàn)最多，且是中風病的起病因素，涌現(xiàn)的證素與病人病情輕重密切相關(guān)，風痰瘀血痹阻脈絡(luò)，痰郁生熱，熱極生火，阻遏之勢嚴重，火熱內(nèi)結(jié)腸腑，則腑氣難通，燥實內(nèi)結(jié)，腑實便秘在中風急性期，特別是從發(fā)病至一周，出現(xiàn)率極高[7]?！案瓕崱辈粌H能阻遏氣機，同時能使毒邪內(nèi)蘊，進而加重火熱。這一期，痰熱腑實證多有表現(xiàn)。痰熱腑實證在腦梗死急性期中出現(xiàn)較多，而在腦梗死恢復(fù)期中逐漸減少，腦梗死后遺癥期無痰熱腑實證的出現(xiàn)[8]。《內(nèi)經(jīng)》有云：“六腑以通為順”，因此，腑實狀態(tài)的盡快解除，加速人體機能恢復(fù)，是阻止急性缺血性中風病情進展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中風病不同時期證候要素出現(xiàn)的權(quán)重與該期血流動力學(xué)的特征聯(lián)系緊密，在凝血和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡中，急性缺血性中風病人凝血過程的血液凝塊形成的相關(guān)參數(shù)，與該期有顯著的凝血相關(guān)性[8]。

急性缺血性中風，痰濁瘀血不斷生成而相互交雜，風熱邪氣侵犯血脈，則血行不暢，甚則痹阻或溢于脈外，此時氣血逆亂又加重痰濁熱毒，阻遏腑氣通降，形成腑實。因此，痰熱腑實證作為急性缺血性中風的常見證型[7]，與血流動力學(xué)關(guān)系緊密，同時是疾病進展和預(yù)后較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。痰熱腑實證證候要素組成為“痰”“熱”“腑實”，在臨床病例研究中，單純表現(xiàn)為以上三種證候要素極少，大多夾雜氣虛、內(nèi)風、痰濕、血瘀、陰虛的一種或幾種[9]。本研究再次驗證上述病例的證候要素以痰、熱表現(xiàn)最突出，虛實并見、寒熱混雜亦存在。根據(jù)本研究結(jié)果，以上諸多證候要素中，內(nèi)火與TEG的指標R值、K值呈顯著負相關(guān)，與α角、CI值呈顯著正相關(guān)；氣虛與R值呈顯著負相關(guān)，與CI值呈顯著正相關(guān)。內(nèi)火作為痰熱腑實證不可或缺的證候要素，為痰濁之氣日久，郁而化熱，熱極而成，痰火互結(jié)，阻塞脈道，煎灼津液，導(dǎo)致脈道受阻，血行不暢，以上可能為內(nèi)火促進病人機體血液“濃、黏、凝、聚”高凝狀態(tài)形成的原因[10]。

急性腦梗死病人體內(nèi)普遍存在高凝低溶的失衡狀態(tài)[11]，運用血栓彈力圖檢測，可動態(tài)評估血小板與凝血級聯(lián)反應(yīng)相互作用及其他細胞成分對血漿因子活動的影響，全面分析血液凝固及溶解的全過程，彌補常規(guī)凝血檢測無法還原凝血狀態(tài)的缺陷[4]，結(jié)合本研究，驗證急性缺血性中風病人血液高凝狀態(tài)，在一定程度上，內(nèi)火越重，對病人血液高凝狀態(tài)的形成作用越明顯，可能原因為內(nèi)火使凝血因子活性增強、血小板功能增強、纖維蛋白原活動性減弱導(dǎo)致機體內(nèi)凝血機制的激活，纖溶活性升高所致。有研究表明，氣虛證與病人凝血功能密切相關(guān)，兼夾氣虛證候要素的病人較其他病人體內(nèi)內(nèi)源性凝血功能異常更顯著[12]。血瘀證證候積分可顯示出病人內(nèi)源性凝血功能情況，血瘀積分與活化部分凝血活酶時間(APTT)呈負相關(guān)，與凝血、纖溶系統(tǒng)聯(lián)系密切[12]。本研究血瘀證積分與TEG指標未見明顯相關(guān)性，可能原因為納入的病例證型均為痰熱腑實證，兼夾血瘀證的病例數(shù)較少，無法顯示二者的相關(guān)性，仍需要大量臨床病例研究證實。

綜上所述，化痰通腑法已反復(fù)證實對改善中風病痰熱腑實證血液“濃、黏、凝、聚”狀態(tài)，改善臨床部分凝血指標具有較好作用[13]。臨床急性缺血性中風痰熱腑實證兼夾氣虛證病人，盡快應(yīng)用中藥湯劑及針灸等化痰通腑泄熱同時，加以益氣扶正，不僅有助于緩解病人腹脹腹痛、便干便秘、神疲、乏力、脈弦滑、舌苔黃膩等不適癥狀[14]，對病人血液高凝低溶狀態(tài)解除亦有積極作用[15]。

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CorrelationAnalysisofSymptomElementsandSignsofTerombelastograminAcuteIschemicStrokePatientswithPhlegm-heatandBowel-qi-obstructedSyndrome

WuShuang，ChenPei，JiangLan，GengHualei，WangYahui，LüDiyang，ZouYihuai

DongzhimenHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100700，China

ZouYihuai

ObjectiveTostudythecharacteristicsofthebloodhypercoagulabilityinacuteischemicstroke(AIS)patientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromeandthelinkbetweensyndromesandterombelastogram(TEG).MethodsFifty-oneAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndromewereenrolledinthisstudy，ofwhichthestrokesyndromefactorsscalesandsignsofTEGwererecorded.ResultsThereweresixsyndromeelementsin51cases.Therewere51internalfire(100.0%)，51phlegm-dampness(100.0%)，30internalwind(58.8%)，28bloodstasis(54.9%)，21qi-deficiency(41.1%)，26yin-deficiency(51.0%).Comparedwiththereferencerange，thevalueofRdecreasedandthevaluesofαandMAincreasedinTEG.TherewasasignificantnegativecorrelationbetweeninternalfireandthevalueofRandKinTEG.Therewasasignificantpositivecorrelationbetweenqi-deficiencyandRvalue，butnegativelycorrelatedwithCIvalue.Therewasnocorrelationbetweeninternalwind，phlegm-dampness，bloodstasis，yin-deficiency，andTEG.ConclusionItisconfirmedthatthestateofbloodishypercoagulableinAISpatientswithphlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome.Themoreseveretheinternalfire，themoresignificanteffectonthehypercoagulablestateofthepatient.Themoreseveretheqi-deficiency，theshortercoagulationtime，thehigherthecoagulationindex.

acuteischemicstroke；cerebralinfarction；phlegm-heatandbowel-qi-obstructedsyndrome；correlation；terombelastogram；symptomelements

國家“十二五”科技支撐計劃項目(No.2013BAI13B022)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(北京 100700)

鄒憶懷，E-mailzouyihuai2004@163.com

信息：吳爽，陳沛，江瀾，等.急性缺血性中風病痰熱腑實證證候要素與血栓彈力圖的相關(guān)性分析J.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(23)：2966-2968.

R743 R255.2

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.23.007

1672-1349(2017)23-2966-03

2016-11-28)

(本文編輯 薛妮)