血液透析患者PCT水平與透析充分性、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的關(guān)系研究

楊麗莉 陳琦 王鳴 趙寧

血液透析患者PCT水平與透析充分性、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的關(guān)系研究

楊麗莉 陳琦 王鳴 趙寧

目的 分析維持性血液透析患者血清降鈣素原（PCT）水平與透析充分性、微炎癥狀態(tài)及營養(yǎng)不良的關(guān)系。方法 選取行維持性血液透析治療的慢性腎臟病患者120例為觀察組，另擇同期行健康體檢者120例為對照組。觀察組患者行透析前后檢測血清尿素氮水平，計算尿素清除率(Kt/V)以評估透析充分性，并根據(jù)Kt/V將觀察組患者分為透析充分組（Kt/V≥1.2，69例）和透析不充分組（Kt/V＜1.2，51例）。比較觀察組與對照組及透析充分組與透析不充分組PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平；分析觀察組患者PCT水平與超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相關(guān)性；分析PCT水平對血液透析充分性的評估價值。結(jié)果觀察組患者PCT、hs-CRP水平均高于對照組（均P＜0.05），Hb、血清白蛋白水平均低于對照組（均P＜0.05）。與透析充分組相比，透析不充分組患者PCT、hs-CRP水平均增高（均P＜0.05），血清白蛋白水平降低（P＜0.05），兩組患者Hb水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。相關(guān)性分析顯示，觀察組患者PCT水平與hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.580，P＜0.05），與Hb（r=-0.462）、血清白蛋白（r=-0.528）、Kt/V（r=-0.554）均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。ROC曲線分析得出，當(dāng)PCT水平為0.243 ng/ml時，判斷透析是否充分的靈敏度為0.85，特異度為0.51，是最理想的透析充分性判斷點。結(jié)論 維持性血液透析患者血清PCT水平升高提示透析不充分，微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良加重。

血液透析 降鈣素原 透析充分性 微炎癥狀態(tài) 低蛋白血癥

血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）在臨床上被用作診斷膿毒血癥的高靈敏度、高特異度指標(biāo)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，非感染狀態(tài)的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者包括已行血液透析或腹膜透析治療者，其血清PCT水平較健康人群明顯增高[2-5]，機(jī)制目前尚未明了，推測可能與患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)有關(guān)?；诖?，本研究通過檢測維持性血液透析患者非感染狀態(tài)下的血清PCT水平，分析其與透析充分性、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2016年4月在本院行維持性血液透析治療的CKD患者120例為觀察組，其中男 72 例，女 48 例；年齡 46～79（62.98±12.54）歲；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎45例，2型糖尿病33例，高血壓35例，痛風(fēng)3例，多囊腎4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：常規(guī)血液透析患者，病情穩(wěn)定，持續(xù)性血液透析時間≥3個月，透析頻率3次/周，每次4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有急性心、腦血管疾病并發(fā)癥；（2）目前或近期有出血、感染性疾病；（3）移植腎失功；（4）3個月內(nèi)曾輸血；（5）近3個月使用免疫抑制劑或非甾體類藥物；（6）其他，如惡性腫瘤、急慢性肝病、甲狀腺疾病等患者。觀察組患者均使用費森尤斯4008S透析機(jī)，F(xiàn)6透析器（膜面積1.2m2），透析器均一次性使用，常規(guī)碳酸氫鹽透析，血流量200～300ml/min，透析液流量500 ml/min。另擇同期在本院行健康體檢者120例為對照組，其中男55例，女65例；年齡32～68（45.45±11.91）歲。觀察組與對照組性別、年齡等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集 觀察組與對照組均抽取空腹靜脈血5ml（觀察組于血液透析前抽?。?，行PCT、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、Hb、血清白蛋白水平檢測。

1.2.2 透析充分性評估 觀察組患者透析前血液標(biāo)本從血管通路的動脈端采集，透析后血液標(biāo)本采集是首先停止超濾，降低血流為50 ml/min，等待15s后從動脈端采血；行透析前后血清尿素氮水平檢測，用以評估透析充分性。血清尿素氮采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700全自動生化分析儀測定。計算尿素清除率（Kt/V）：Kt/V=-ln（R-0.008t）+（4-3.5R）×（ΔBW/BW），R=透析后血尿素/透析前血尿素，t為時間（h），ΔBW為超濾量（L），BW為透析后干體重（kg）。根據(jù)2015年美國腎臟病基金會K/DOQI指南推薦，定義Kt/V≥1.2為透析充分。根據(jù)KT/V將觀察組患者分為透析充分組（69例）和透析不充分組（51例）。

1.2.3 PCT、hs-CRP等炎癥指標(biāo)檢測 PCT水平檢測采用德國羅氏公司生產(chǎn)的PCT試劑盒，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測（檢測范圍0.02～100ng/ml）。hs-CRP水平檢測采用美國BECKMAN COULTER公司生產(chǎn)的IMMAGE 800全自動免疫濁度分析儀，用免疫速率散射比濁法檢測。1.2.4 Hb、血清白蛋白水平等營養(yǎng)指標(biāo)檢測 Hb采用德國Bayer公司生產(chǎn)的ADVIA 120全自動血細(xì)胞分析儀檢測。血清白蛋白采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的AU2700全自動生化分析儀測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗比較；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關(guān)分析PCT水平與hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相關(guān)性；繪制ROC曲線分析PCT水平對血液透析充分性的評估價值；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比較 見表1。

表1 觀察組與對照組PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比較

由表1可見，觀察組患者PCT、hs-CRP水平均高于對照組（均P＜0.05），Hb、血清白蛋白水平均低于對照組（均 P＜0.05）。

2.2 透析充分組與透析不充分組患者一般資料及PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比較 見表2。

由表2可見，透析充分組與透析不充分組患者性別、年齡、透析時間、原發(fā)疾病等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05）。與透析充分組相比，透析不充分組患者PCT、hs-CRP水平均增高（均 P＜0.05），血清白蛋白水平降低（P＜0.05），兩組患者Hb水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05）。

2.3 觀察組患者PCT水平與hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V的相關(guān)性 相關(guān)性分析顯示，觀察組患者PCT水平與 hs-CRP呈正相關(guān)（r=0.580，P＜0.05），與Hb（r=-0.462）、血清白蛋白（r=-0.528）、Kt/V（r=-0.554）均呈負(fù)相關(guān)（均P＜0.05）。

表2 透析充分組與透析不充分組患者一般資料及PCT、hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平比較

2.4 PCT水平對血液透析充分性的評估價值 以Kt/V≥1.2作為判斷透析充分的標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，見圖1。

圖1 PCT水平評估血液透析充分性的ROC曲線

由圖1可見，ROC曲線的AUC為0.716（95%CI:0.612～0.820）。當(dāng)PCT水平為0.243ng/ml時，靈敏度為0.85，特異度為0.50，是最理想的透析充分性判斷點。

3 討論

PCT是無激素活性的降鈣素前體。在生理情況下，PCT主要由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞產(chǎn)生。當(dāng)細(xì)菌感染時，在內(nèi)毒素及炎癥因子的刺激下，肺、腸道、肝臟的單核巨噬細(xì)胞也會合成并分泌PCT[6]。健康人體內(nèi)，PCT水平極低，一般為0.01～0.05ng/ml。嚴(yán)重細(xì)菌感染時，血清PCT水平迅速增高，在6～8h內(nèi)達(dá)到高峰，半衰期大約20～24h[7]。而其他病原體如病毒、支原體、寄生蟲等感染和局部細(xì)菌感染時，PCT無明顯升高或僅輕度升高[8]。故PCT在診斷細(xì)菌感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)中有較好的靈敏度與特異度。有動物實驗顯示，在大鼠模型中注射IL-6、TNF-α可引起血清PCT顯著升高，而注射PCT并不能刺激炎癥因子升高；這提示，PCT并不是初始炎癥因子促發(fā)炎癥，而是次級炎癥因子，放大炎癥效應(yīng)[9]。

研究發(fā)現(xiàn)，非感染的CKD患者包括已接受血液透析或腹膜透析者，其血清PCT水平顯著高于健康人群。本研究結(jié)果也顯示維持性血液透析患者血清PCT水平明顯高于對照組。然而，腎臟并不是PCT的主要清除途徑[10]。有研究顯示，嚴(yán)重腎功能不全的CKD合并感染患者其血清PCT濃度下降速率與腎功能正常的感染患者無明顯差異[10]。考慮到PCT作為次級炎癥因子，故推測CKD患者血清PCT濃度升高可能與微炎癥狀態(tài)導(dǎo)致單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活及炎癥因子如hs-CRP、IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α等水平升高有關(guān)[11-13]。本研究結(jié)果也顯示PCT水平與hs-CRP水平呈顯著正相關(guān)。這提示維持性血液透析患者升高的PCT水平與微炎癥狀態(tài)相關(guān)，PCT也可作為維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的檢測指標(biāo)。

對于維持性血液透析患者，透析充分性是評估患者生存質(zhì)量和長期生存率的重要指標(biāo)。目前常用Kt/V對透析充分性作量化的評估。除此之外，感染、微炎癥、貧血、營養(yǎng)狀況等也是反應(yīng)透析充分性的臨床指標(biāo)。本研究根據(jù)Kt/V將維持性血液透析患者分為透析充分組與透析不充分組，結(jié)果顯示透析不充分組患者血清PCT水平較透析充分組明顯升高。這提示PCT升高預(yù)示著透析充分性欠佳。進(jìn)一步將PCT水平與hs-CRP、Hb、血清白蛋白水平及Kt/V進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，PCT水平與Hb、血清白蛋白水平及Kt/V均呈負(fù)相關(guān)。這進(jìn)一步說明，血清PCT水平升高提示透析不充分、營養(yǎng)不良加重。再行ROC曲線分析顯示，PCT水平判斷透析充分性最理想的截斷值是0.243ng/ml，這說明PCT作為評估維持性血液透析充分性的指標(biāo)具有臨床應(yīng)用前景。

綜上所述，血清PCT水平可作為評估維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)的指標(biāo)，對評估血液透析充分性、營養(yǎng)狀態(tài)也有一定臨床應(yīng)用價值。維持性血液透析患者血清PCT水平升高提示透析不充分，微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良加重。血清PCT水平在非感染狀態(tài)的維持性血液透析患者中，以及腹膜透析和非透析的CKD患者中的臨床意義值得進(jìn)一步研究。

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Relationship of procalcitonin levels with dialysis adequacy,microinflammation and malnutrition in maintenance hemodialysis patients

YANG Lili,CHEN Qi,WANG Ming,et al.
Department of Nephrology,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To analyze the relationship of serum procalcitonin(PCT)level with dialysis adequacy,microinflammation and malnutrition in patients with maintenance hemodialysis(MHD). Methods One hundred and twenty MHD patients(study group)and 120 healthy subjects(control group)were included in the study.Blood urea nitrogen(BUN)level before and after dialysis was examined to calculate Kt/V.According to Kt/V value,MHD patients were divided into adequacy group(Kt/V≥1.2,n=69)and non-adequacy group(Kt/V＜1.2,n=51).The levels of PCT,hs-CRP,hemoglobin and albumin were compared between study group and control group,and between adequacy group and non-adequacy group.The correlation of PCT with hs-CRP,hemoglobin,albumin and Kt/V in study group was analyzed.The value of PCT for identifying the dialysis adequacy in MHD patients was assessed by ROC curve analysis. Results Serum PCT and hs-CRP levels in study group were higher,while serum hemoglobin and albumin levels were lower than those in control group(all P＜0.05).Compared to the adequacy group,serum PCT and hs-CRP levels were higher,and hemoglobin level was lower in non-adequacy group(all P＜0.05),however there was no significant difference in serum hemoglobin level between two groups(P＞0.05).In study group,serum PCT was positively correlated with hs-CRP (r=0.580,P＜0.05),negatively correlated with albumin,hemoglobin and Kt/V(r=-0.528,-0.462 and-0.554,all P＜0.05).ROC curve analysis showed that at a serum PCT cutoff value of 0.243 ng/ml,the sensitivity and specificity for identifying the dialysis adequacy in MHD patients were 0.85 and 0.50,respectively. Conclusion The increase of serum PCT level in MHD patients suggests inadequate dialysis,and aggravation of microinflammation and malnutrition.

Hemodialysis Procalcitonin Adequacy of hemodialysis Microinflammation Hypoproteinemia

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.24.2017-852

浙江省科技計劃項目（2014C33237）；杭州市科技發(fā)展計劃項目（20140733Q10）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

趙寧，E-mail：doczhaoning@126.com

2016-06-20）

李媚）