2017年10月1日起實(shí)施的民法總則對(duì)于意定監(jiān)護(hù)制度的明確，在醫(yī)學(xué)法學(xué)界專家看來(lái)，或許可以為生前預(yù)囑的落實(shí)增加法律保障。

日前，在重慶一家養(yǎng)老院，500多位老人簽署生前預(yù)囑，自主選擇在生命末期是否使用心肺復(fù)蘇和呼吸機(jī)等生命支持系統(tǒng)，希望家人朋友尊重自己對(duì)于死亡的“決定權(quán)”。

真的能夠通過(guò)生前預(yù)囑實(shí)現(xiàn)“尊嚴(yán)死”嗎？我國(guó)目前法律框架內(nèi)，簽署生前預(yù)囑可能涉及哪些相關(guān)問(wèn)題？

相信中國(guó)很快將明確生前預(yù)囑的法律效力

宋滟霞（法律學(xué)者）

生前預(yù)囑又稱“預(yù)先醫(yī)療指示”，是指人們?cè)诮】祷蛞庾R(shí)清楚時(shí)預(yù)先簽署的，說(shuō)明在不可治愈的傷病末期或臨終時(shí)要不要接受某種醫(yī)療護(hù)理的指示文件。

比如，簽署人預(yù)先以書(shū)面形式作出安排：一旦自己身處不可治愈的病痛末期或者臨終，將選擇放棄使用那些只是在延長(zhǎng)死亡過(guò)程，而無(wú)生存質(zhì)量的生命支持治療，如呼吸器、心肺復(fù)蘇術(shù)等，讓生命自然逝去，實(shí)現(xiàn)“尊嚴(yán)死”。

生前預(yù)囑在短短20年間被許多醫(yī)學(xué)先進(jìn)國(guó)家和地區(qū)認(rèn)可和推廣。在美國(guó)、加拿大、澳大利亞甚至在對(duì)于死亡態(tài)度相對(duì)保守的亞洲地區(qū)，生前預(yù)囑都在逐漸被認(rèn)可。

美國(guó)幾乎每個(gè)州都已通過(guò)法律確認(rèn)生前預(yù)囑的有效性。1991年，美國(guó)聯(lián)邦政府患者自主法案正式生效，確保患者拒絕醫(yī)療的權(quán)利。1993年，又出臺(tái)了旨在統(tǒng)一、簡(jiǎn)化各州的生前預(yù)囑文書(shū)，方便生前預(yù)囑跨州執(zhí)行的《統(tǒng)一健康護(hù)理決定法令》。

中國(guó)目前雖然沒(méi)有關(guān)于生前預(yù)囑的法律明文，但是可以通過(guò)醫(yī)師法中的“知情同意權(quán)”，推導(dǎo)出患者選擇或放棄醫(yī)療行為的自主權(quán)利。例如，執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或家屬介紹病情；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和侵權(quán)責(zé)任法均規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意。當(dāng)然，這些自主決定權(quán)必須在患者意識(shí)清醒、具有完全民事行為能力時(shí)行使。

2010年，全國(guó)政協(xié)委員胡定旭等就生前預(yù)囑提交提案，2012年，顧晉向十一屆人大五次會(huì)議提交議案，建議讓生前預(yù)囑具備法律效力。如今，一些醫(yī)院已經(jīng)在實(shí)務(wù)操作上引進(jìn)了生前預(yù)囑醫(yī)療規(guī)范。如上海華山醫(yī)院引用美國(guó)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，明確醫(yī)院應(yīng)告知病人和家屬在拒絕或終止治療方面的權(quán)利和責(zé)任，并尊重病人對(duì)終止復(fù)蘇搶救和停止生命支持治療的愿望。

我們相信，在法律上明確生前預(yù)囑的效力指日可待。

一切建立在患者對(duì)于醫(yī)療行為的知情權(quán)和決定權(quán)之上

翟曉靜（北京市一法律師事務(wù)所專職律師）

生前預(yù)囑的法律效力，建立在患者對(duì)于醫(yī)療行為的知情權(quán)和決定權(quán)之上，又與“自然死”、“病患自主權(quán)”等法律權(quán)利息息相關(guān)。這些權(quán)利都是不受其他任何人干涉的。

生前預(yù)囑具備以下要點(diǎn)就可認(rèn)定為有效：首先，簽署生前預(yù)囑的當(dāng)事人必須是在意識(shí)清楚，能夠理解自己行為后果的情形下簽署的，當(dāng)事人具備完全民事行為能力。其次，生前預(yù)囑是當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不存在脅迫、欺詐等行為。簽署生前預(yù)囑時(shí)需要有兩名無(wú)利害關(guān)系的完全民事行為能力人在場(chǎng)見(jiàn)證。

在簽署生前預(yù)囑前，當(dāng)事人應(yīng)與相關(guān)醫(yī)學(xué)專家充分討論，和家屬充分溝通，同時(shí)充分尊重自己的意愿，作出慎重決定。當(dāng)然，在以后的任何階段還可以隨時(shí)修改或撤銷所簽署的文件。生前預(yù)囑的內(nèi)容是當(dāng)事人對(duì)自己生命盡頭時(shí)要或不要哪種醫(yī)療照顧的決定和選擇。執(zhí)行醫(yī)生應(yīng)按照病人的自主愿望，不使用生命支持系統(tǒng)來(lái)拖延不可治愈的病人的死亡過(guò)程，而讓病人以更自然的狀態(tài)死亡。

2006年2月13日去世的著名科學(xué)家王選，在其臨終前就曾拒絕輸血和無(wú)謂的搶救，當(dāng)時(shí)的相關(guān)報(bào)道曾引發(fā)社會(huì)輿論熱議。“尊嚴(yán)死”其實(shí)就是自然死，并不違反公序良俗。同時(shí)，按照我國(guó)法律規(guī)定，醫(yī)生通過(guò)給病人注射藥物促使病人加速死亡的“積極安樂(lè)死”，涉嫌非法剝奪他人生命而被認(rèn)為是違法的，但對(duì)于不可治愈的臨終患者不使用延長(zhǎng)生命的醫(yī)療措施，而是給予舒適的臨終關(guān)懷，讓其自然死亡的行為，并沒(méi)有違反現(xiàn)行法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定。

意定監(jiān)護(hù)制度意義深遠(yuǎn)

睢素利（北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院人文學(xué)院醫(yī)事法學(xué)教授）

2017年10月1日起實(shí)施的《中華人民共和國(guó)民法總則》把我國(guó)的意定監(jiān)護(hù)制度擴(kuò)展到了成年人，這將極大擴(kuò)展我國(guó)意定監(jiān)護(hù)的實(shí)際應(yīng)用范疇，也將會(huì)促進(jìn)我國(guó)預(yù)先醫(yī)療決定的發(fā)展推廣和在醫(yī)療實(shí)踐中的適用。

所謂意定監(jiān)護(hù)制度，是指具有完全民事行為能力的成年人在自己意識(shí)能力健全時(shí)預(yù)先選定自己的監(jiān)護(hù)人，并且自我決定監(jiān)護(hù)的設(shè)立和監(jiān)護(hù)的內(nèi)容等相關(guān)監(jiān)護(hù)事項(xiàng)的監(jiān)護(hù)制度。監(jiān)護(hù)的內(nèi)容包括人身照顧和財(cái)產(chǎn)管理等事宜。在法律上，意定監(jiān)護(hù)的效力優(yōu)于法定監(jiān)護(hù)。意定監(jiān)護(hù)比法定監(jiān)護(hù)更強(qiáng)調(diào)尊重個(gè)人的自主意愿。

按照法律規(guī)定，意定監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)人依法履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，應(yīng)最大程度地尊重被監(jiān)護(hù)人的真實(shí)意愿，保障并協(xié)助被監(jiān)護(hù)人實(shí)施與其智力、精神健康狀況相適應(yīng)的民事法律行為。如果被監(jiān)護(hù)人有一定能力尚可以獨(dú)立處理一定事務(wù)，監(jiān)護(hù)人不得干涉。意定監(jiān)護(hù)制度的設(shè)立體現(xiàn)了我國(guó)尊重個(gè)人自由意志和自主權(quán)利的立法趨勢(shì)。

基于意定監(jiān)護(hù)制度，在我國(guó)推行和使用生前預(yù)囑于法有據(jù)，完全可行。由監(jiān)護(hù)人處理當(dāng)事人日后喪失民事行為能力時(shí)的相關(guān)事務(wù)，這當(dāng)然也包括代替其作出醫(yī)療決定或幫助其落實(shí)預(yù)定的醫(yī)療意愿。

臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者處于不可逆轉(zhuǎn)的臨終狀態(tài)時(shí)，是否撤除維生設(shè)備？這種醫(yī)療決策往往從患者本人轉(zhuǎn)移給了患者近親屬。因此，個(gè)人的預(yù)先醫(yī)療決定在其喪失意識(shí)能力后最終是否能夠落實(shí)，還取決于其近親屬是否認(rèn)可和支持。也就是說(shuō)，僅僅立有生前預(yù)囑，個(gè)人的自主醫(yī)療意愿能否得到實(shí)現(xiàn)，在現(xiàn)實(shí)中還是不確定的?；诖?，可在簽署生前預(yù)囑時(shí)同時(shí)使用意定監(jiān)護(hù)制度，通過(guò)意定監(jiān)護(hù)人確保自己的選擇最終落實(shí)。

嚴(yán)格選擇醫(yī)療代理人

于偉勇（上海市聯(lián)合律師事務(wù)所律師）

生前預(yù)囑本身是一種個(gè)人真實(shí)意思的表達(dá)，也是患者醫(yī)療自決權(quán)和尊嚴(yán)的一種體現(xiàn)，在法理上具有正當(dāng)性和合法性，應(yīng)當(dāng)?shù)玫阶鹬睾徒邮?，但在?shí)務(wù)中應(yīng)嚴(yán)格限制其適用范圍，以防濫用或違背當(dāng)事人的真實(shí)意思。

為充分保障個(gè)人的醫(yī)療自主權(quán)，有醫(yī)學(xué)界專家建議，可以事先確認(rèn)意定監(jiān)護(hù)人，如果沒(méi)有被監(jiān)護(hù)的需要，則可以委托一個(gè)專門(mén)的醫(yī)療代理人。雖然充分信任是協(xié)商、選擇和確定醫(yī)療代理人的前提，但是鑒于醫(yī)療代理事務(wù)是涉及一個(gè)人的醫(yī)療決策，而醫(yī)療決策可能涉及有創(chuàng)醫(yī)療甚至關(guān)系生死，為保證代理人能夠作出符合意愿表達(dá)人最佳利益的決定，在程序上應(yīng)該格外嚴(yán)格。

除了要符合一般代理人的法定條件外，預(yù)指醫(yī)療代理人還應(yīng)該具備下列必要條件：18周歲以上的完全行為能力人，具備對(duì)醫(yī)學(xué)常識(shí)的認(rèn)知和理解能力；可以是患者的近親屬，但不必須是；委托必須有書(shū)面文件并由當(dāng)事人簽名、填寫(xiě)日期；委托醫(yī)療代理人時(shí)至少有一名無(wú)利益相關(guān)的見(jiàn)證人在場(chǎng)；盡量進(jìn)行公證。

此外，還要特別對(duì)代理人的資格和權(quán)限作出必要的限制。除了意愿人為法定繼承人之外，代理人不能是因意愿人死亡而可能獲得利益的人。在代理權(quán)限上，要嚴(yán)格依照意愿人的授權(quán)代理醫(yī)療相關(guān)事宜，其代理的權(quán)限是聽(tīng)取醫(yī)生告知和代替簽署知情同意書(shū)，并依照患者預(yù)立的醫(yī)療決定內(nèi)容代理表達(dá)意愿，作出符合患者真實(shí)意愿的醫(yī)療決定。

另外，預(yù)指醫(yī)療代理的終止也應(yīng)是書(shū)面形式。個(gè)人可以隨時(shí)書(shū)面解除醫(yī)療代理的委托，終止預(yù)指醫(yī)療代理。